郭曉艷,衛(wèi)延輝,郭學(xué)軍

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.濮陽市油田總醫(yī)院血液內(nèi)科，河南 濮陽 457000)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓栓塞(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT是手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，不僅發(fā)病率高，且有逐年增加的趨勢[1]。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率可達(dá)63%[2]。由于 VTE早期發(fā)病隱匿，僅 10%～17%的患者會出現(xiàn)明顯的下肢腫脹、紅斑、局部疼痛等癥狀[3]。發(fā)生PE時可嚴(yán)重威脅患者生命，因此，提高對圍手術(shù)期VTE的早期診斷率尤其重要[4]。影像學(xué)檢查雖是診斷VTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化在血栓發(fā)生的早期就可觀察到血液凝集的動態(tài)趨勢，從而主動占據(jù)預(yù)防先機(jī)，降低VTE發(fā)生風(fēng)險[5]。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products，F(xiàn)DPs)等存在敏感性高、特異性差的特點(diǎn)，是血栓形成后的被動篩查指標(biāo)[6]。隨著檢測技術(shù)的進(jìn)步，一些更具敏感性、特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已逐漸被用于臨床評估早期血栓的形成。研究表明，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、組織型纖溶酶原激活物-抑制劑1復(fù)合物(tissue plasminogenactivator-inhibitor 1 complex，t-PAIC)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制劑復(fù)合物(plasmin-α2-plasmininhibitorcomplex，PIC)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)等新型血栓分子標(biāo)志物在靜脈血栓形成的早期就可出現(xiàn)水平異常，可作為判斷圍手術(shù)期血栓事件發(fā)生的敏感篩查指標(biāo)[5-7]。基于此，本文就TAT、t-PAIC、PIC、TM、D-二聚體及FDP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在早期診斷圍手術(shù)期VTE中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 圍手術(shù)期VTE發(fā)生機(jī)制

正常情況下機(jī)體凝血與抗凝系統(tǒng)長期處于動態(tài)平衡以維持血管內(nèi)血液的流動狀態(tài)，這種平衡一旦被打破，將會導(dǎo)致機(jī)體血栓或出血事件的發(fā)生。此外，早在19世紀(jì)德國病理學(xué)家Virchow就提出了血栓形成的經(jīng)典“三要素”學(xué)說，即血管壁損傷、血液高凝(血液成分改變)、血流淤滯[8]。圍手術(shù)期VTE的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中內(nèi)皮損傷、凝血及纖溶系統(tǒng)功能異常在其形成過程中起重要作用[9]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，外科手術(shù)是VTE發(fā)生的危險因素[10-12]。手術(shù)操作可直接造成血管和組織損傷，進(jìn)而釋放細(xì)胞因子觸發(fā)局部或全身炎癥反應(yīng)，在炎癥或受損部位通過中性粒細(xì)胞胞外殺菌網(wǎng)絡(luò)的形成、血小板活化和組織因子微粒的產(chǎn)生等一系列過程，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、凝血系統(tǒng)激活及高凝狀態(tài)的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致VTE的發(fā)生。BOVILL等[13]的研究指出，組織因子(tissue factor,TF)是血栓形成的首要生理觸發(fā)因素，其可通過激活凝血級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生纖維蛋白凝塊，進(jìn)而誘發(fā)VTE。此外，術(shù)式的不同也可能會對血栓事件的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響，如行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險高于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，可能與開腹手術(shù)誘導(dǎo)了更強(qiáng)的炎癥反應(yīng)有關(guān)[14]。還有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間也是VTE發(fā)生的危險因素，如ZHANG等[15]在一項(xiàng)回顧性研究中通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間>150 min是術(shù)后VTE發(fā)生的獨(dú)立危險因素。原因可能是手術(shù)操作時間延長導(dǎo)致術(shù)中炎癥介質(zhì)持續(xù)刺激時間、麻醉藥物作用時間及肌肉松弛、靜脈血管擴(kuò)張時間延長，血管壓迫作用減弱，最終導(dǎo)致靜脈血流淤滯。加之術(shù)后長時間臥床，血流緩慢等不利因素阻礙靜脈血液回流，最終增加了VTE發(fā)生的風(fēng)險[16-18]。另外，患者自身因素(高齡、肥胖、先天性抗凝血酶缺乏癥等)及合并疾病(腫瘤、自身免疫性疾病、既往血栓病史等)均可導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，增加了術(shù)后靜脈血栓形成的風(fēng)險[10,19]。

2 血栓形成相關(guān)的分子標(biāo)志物

2.1 凝血系統(tǒng)活化相關(guān)標(biāo)志物TAT凝血酶是一種蛋白質(zhì)水解酶，是凝血系統(tǒng)激活的關(guān)鍵酶[20]。術(shù)中血管受損后釋放含有TF的微粒，繼而通過外源性凝血途徑激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生凝血酶后作用于纖維蛋白原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，最終形成的纖維蛋白凝塊即血栓[21]。凝血酶不僅是凝血系統(tǒng)激活的敏感標(biāo)志物，更是VTE形成的關(guān)鍵參與者，可協(xié)助判斷高凝或血栓前狀態(tài)[22]。但凝血酶在血液中的半衰期極短，僅有幾秒鐘，加之既往檢測手段有限，所以較難直接進(jìn)行檢測。凝血酶在體內(nèi)通過與其抑制劑抗凝血酶快速相互作用，以11比例不可逆結(jié)合形成TAT，以維持凝血與抗凝血平衡[23],通過檢測TAT水平能間接反映體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活過程中凝血酶水平及活性的變化[24]。正常生理狀態(tài)下，血漿中凝血酶水平較低，相應(yīng)的血漿中TAT表達(dá)水平也較低；病理情況下，TAT水平升高則表明凝血系統(tǒng)被激活，凝血酶生成增加，推測患者血液處于高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險也隨其水平的升高而增加[6]。早在1995年，GINSBERG 等[25]就提出了術(shù)前TAT水平與骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。LEE等[22]研究顯示，下肢和骨盆骨折術(shù)后第7天檢測TAT水平(以3.0 μg·L-1為篩查臨界值)可能是診斷術(shù)后VTE發(fā)生的敏感篩查參數(shù)，其特異度高達(dá)70.1%，遠(yuǎn)高于D-二聚體(57.0%)。CHENG等[26]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生VTE的患者術(shù)后第3、6天的TAT水平顯著高于未發(fā)生VTE的患者。但有研究認(rèn)為，術(shù)后第3、7天檢測TAT水平對VTE的診斷價值較小[5-7]，這可能與研究對象術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物有關(guān)。另外，有研究表明，TAT 水平在彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)早期可大幅度升高，可作為DIC早期診斷的敏感篩查指標(biāo)之一[27]。

2.2 纖溶系統(tǒng)活化相關(guān)標(biāo)志物

2.2.1 t-PAIC正常情況下，機(jī)體內(nèi)纖溶和抗纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡以維持血管的通暢性，而組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogenactivator，t-PA)與組織型纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogenactivator inhibitor-1，PAI-1)作為一對調(diào)節(jié)體內(nèi)纖溶活性的相關(guān)標(biāo)志物，在凝血與纖溶中發(fā)揮重要作用[28]。 t-PA是一種單鏈糖蛋白，對纖維蛋白具有高度親和力[29]，當(dāng)機(jī)體內(nèi)纖維蛋白聚集即血栓形成時，激活血管內(nèi)皮合成并釋放t-PA，活化的t-PA使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，降解纖維蛋白為D-二聚體和FDP，其是纖溶系統(tǒng)激活的標(biāo)志[30]。但在正常機(jī)體循環(huán)血液中，只有游離的t-PA具有激活纖溶酶原使其活化為纖溶酶的功能，其含量較少，一旦釋放便迅速與其抑制劑PAI-1以11結(jié)合形成t-PA/PAI-1復(fù)合物即t-PAIC而快速失去活性，從而抑制纖溶酶形成，減弱纖溶活性[29]。因此，t-PAIC是VTE形成過程中的重要標(biāo)志物，是纖溶系統(tǒng)關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，t-PAIC水平異常表明纖溶活性與抗纖溶活性失衡，檢測循環(huán)血液中t-PAIC水平變化可以反映纖維蛋白形成或血栓前高凝狀態(tài)[7,31]。因?yàn)閠-PA和PAI-1均由血管內(nèi)皮受損后分泌和釋放，二者不可逆結(jié)合為t-PAIC，所以t-PAIC也是反映內(nèi)皮細(xì)胞受損程度的敏感標(biāo)志物[32]。季洪良等[5]研究發(fā)現(xiàn)，下肢骨折術(shù)后發(fā)生VTE患者第1、3、7天t-PAIC水平顯著高于未發(fā)生VTE患者(P<0.05)，說明t-PAIC水平可揭示術(shù)后早期纖溶與抗纖溶隱匿性改變。該研究還指出，在術(shù)后第3天檢測t-PAIC的水平是早期判斷術(shù)后VTE發(fā)生與發(fā)展的最佳時間和較有效的篩查指標(biāo)，其預(yù)測術(shù)后VTE發(fā)生的靈敏度和特異度分別為40.0%和90.9%，高于TM和PIC。LI等[33]研究顯示，t-PAIC水平還與VTE發(fā)生頻次有關(guān)，單次發(fā)作VTE患者血漿中t-PAIC水平低于多次發(fā)作VTE患者。因此，早期檢測t-PAIC對預(yù)測VTE有重要意義。

2.2.2 PIC正常機(jī)體內(nèi)纖溶酶生成后迅速被纖溶酶抑制劑(α2-plasmin inhibitor，α2-AP) 以11結(jié)合形成PIC，此復(fù)合物不可逆，是纖溶系統(tǒng)激活的標(biāo)志和起點(diǎn)，是直接反映纖溶酶生成的標(biāo)志物[23]。因纖溶酶同凝血酶相似，半衰期較短在體內(nèi)難以直接檢測，所以測定血漿中PIC 的濃度可反映與α2-AP 結(jié)合的纖溶酶水平。PIC水平升高說明纖溶酶生成增加，同時PIC水平也反映了纖溶酶的激活程度。通過監(jiān)測血漿中PIC水平可有效反映纖溶系統(tǒng)的功能狀態(tài)，指導(dǎo)抗纖溶治療[34]。此外有研究顯示，幾乎所有PIC明顯升高的患者都伴有TAT的明顯升高，既往有血栓性疾病史的患者升高更明顯，這表明VTE形成前可能存在過度的凝血和纖溶激活[33]。ZHAO等[35]研究顯示，PIC水平不僅代表纖溶系統(tǒng)的激活，還反映纖維蛋白的形成(血栓形成)，可作為監(jiān)測靜脈血栓形成的良好指標(biāo)。孟英等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在行創(chuàng)傷骨科手術(shù)的患者中，術(shù)后發(fā)生血栓者血漿PIC水平顯著高于未發(fā)生血栓者；該研究還發(fā)現(xiàn)， PIC、t-PAIC診斷VTE的敏感度顯著高于D- 二聚體。此外，CHENG等[26]通過觀察關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血漿中TAT/PIC比值發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第6天檢測血漿中TAT/PIC比值能夠有效識別需抗血栓預(yù)防治療的VTE潛在高?；颊摺．?dāng)其比值截?cái)嘀等?.03 ng·TU-1時，敏感度和陰性預(yù)測值分別高達(dá)97.14%和94.12%，因此，檢測TAT/PIC比值在一定程度上可指導(dǎo)外科醫(yī)生預(yù)防術(shù)后VTE的發(fā)生。

2.2.3 D-二聚體D-二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白凝塊經(jīng)活化的纖溶酶降解后的產(chǎn)物，是主要的FDPs[36]。D-二聚體是目前公認(rèn)的用于診斷血栓的最常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，D-二聚體具有靈敏度高、陰性預(yù)測價值高的特點(diǎn)，所以D-二聚體檢測常作為一種排除性診斷方法用于臨床中對VTE形成(包括DVT和PE)的評估[37]。AOKI等[38]通過監(jiān)測結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期血漿中D-二聚體水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)前D-二聚體檢測診斷DVT的陰性預(yù)測值為100%，證實(shí)了其在圍手術(shù)期預(yù)測VTE形成中的有效性，該研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前D-二聚體水平是圍手術(shù)期發(fā)生VTE的獨(dú)立危險因素。但在臨床中影響D-二聚體水平的因素較多，如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、心血管疾病﹑腫瘤、懷孕等，所以D-二聚體水平升高可能不能特異性地反映血栓形成。且D-二聚體是一種繼發(fā)性纖溶產(chǎn)物，其反映的是血栓形成后的狀態(tài)，所以D-二聚體作為圍手術(shù)期VTE早期預(yù)測標(biāo)志物可能存在一定不足[39]。但SCHOUTEN等[40]研究表明，D-二聚體聯(lián)合血栓形成過程中其他重要生物標(biāo)志物可提高早期VTE診斷的敏感度及準(zhǔn)確率。季洪良等[5]研究結(jié)果表明，t-PAIC、 PIC、TM與D-二聚體的聯(lián)合檢測對VTE的診斷效能較高，其靈敏度和特異度分別高達(dá)83.3%和93.9%。ZHOU等[6]研究發(fā)現(xiàn)， TAT、t-PAIC、PIC、TM、D-二聚體、FDP 6項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷VTE的敏感度和特異度優(yōu)于單一指標(biāo)。美國胸科醫(yī)師學(xué)會指出,D-二聚體水平也可作為指導(dǎo)停止抗凝治療的指標(biāo)[41]。綜上所述，D-二聚體作為篩查指標(biāo)對預(yù)測VTE事件的發(fā)生具有重要的價值。

2.3 血管內(nèi)皮活化相關(guān)標(biāo)志物TMTM是一種表達(dá)于血管內(nèi)皮的跨膜糖蛋白，是血管內(nèi)皮細(xì)胞表面關(guān)鍵的抗凝物質(zhì)之一。正常生理情況下，作為內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶受體與凝血酶結(jié)合，促進(jìn)凝血酶與內(nèi)皮蛋白C受體結(jié)合進(jìn)而激活蛋白C，導(dǎo)致凝血因子Ⅴa和Ⅷa失活，發(fā)揮血管內(nèi)抗凝作用，維持血管內(nèi)血液正常流動[23,42]。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時，內(nèi)皮細(xì)胞表面 TM 在蛋白水解酶作用下被水解為可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(soluble thrombomodulin，sTM)脫落入血，繼而引起血漿中sTM濃度上升，血漿中檢測到的血栓調(diào)節(jié)蛋白即為sTM，因此，檢測血漿 TM 水平變化能早期提示內(nèi)皮功能失調(diào)、凝血紊亂[24]。目前，Caprini風(fēng)險模型在評估VTE發(fā)生風(fēng)險方面作用明確，且有研究表明，血栓標(biāo)志物TM水平與Caprini評分呈正相關(guān)(r=0.451，P<0.05)，二者反映的VTE風(fēng)險變化趨勢相似[43]。此外，李占君等[24]研究顯示，TM水平變化是DIC最早發(fā)生異常的指標(biāo)之一，TM可作為診斷DIC 發(fā)生的首選生物標(biāo)志物之一，在診斷DIC中意義重大。因此，將血漿 TM 水平變化作為評估血管內(nèi)皮損傷程度的敏感標(biāo)志物，可能對早期VTE發(fā)生的風(fēng)險評估有重要意義[24,32]。

3 結(jié)語

圍手術(shù)期VTE的形成機(jī)制較為復(fù)雜，目前外科臨床中常用的Caprini評估模型僅側(cè)重患者臨床資料，缺少特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，不能完全適應(yīng)圍手術(shù)期血栓形成的特殊性，對圍手術(shù)期血栓前狀態(tài)的綜合評估及VTE早期預(yù)警方面價值有限。而實(shí)驗(yàn)室血栓相關(guān)標(biāo)志物可反映隱匿性的凝血、纖溶及內(nèi)皮系統(tǒng)功能異常，對早期識別血栓事件發(fā)生有重要價值。在多個研究中觀察到術(shù)后早期TAT、PIC、TM、t-PAIC水平顯著升高，且與D-二聚體、FDP聯(lián)合檢測可提高早期識別VTE的準(zhǔn)確率，在一定程度上可以指導(dǎo)圍手術(shù)期VTE的預(yù)防及術(shù)后抗凝、溶栓效果的監(jiān)測。而將Caprini評估模型與新型血栓相關(guān)標(biāo)志物充分整合，建立全面、個性化的圍手術(shù)期血栓前狀態(tài)風(fēng)險評估體系應(yīng)用于臨床中VTE的風(fēng)險評估，不僅可有效提高對VTE的識別，完善血栓預(yù)防策略，同時有望協(xié)助醫(yī)師及時準(zhǔn)確判斷圍手術(shù)期患者的血栓前狀態(tài)，確定最佳干預(yù)時機(jī)及指導(dǎo)臨床用藥，從而降低VTE的發(fā)生率和病死率，改善患者的預(yù)后。但目前的研究仍處于初步階段，需要大樣本研究來進(jìn)一步驗(yàn)證不同血栓標(biāo)志物組合、不同檢測時間節(jié)點(diǎn)對圍手術(shù)期患者發(fā)生VTE的診斷價值。