田 彩，齊忠志

（莒縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，山東日照 276500）

膝關(guān)節(jié)炎是一種常見的骨科疾病，其主要是以持續(xù)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)軟骨磨損等為臨床表現(xiàn)，且老年人多發(fā)[1]。現(xiàn)階段，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療老年膝關(guān)節(jié)炎常用的外科治療手段之一，其主要是應(yīng)用人工假體組件置換膝關(guān)節(jié)內(nèi)損壞的軟骨等，進(jìn)而改善患者運(yùn)動(dòng)功能，但在應(yīng)用時(shí)需要使用麻醉以對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛[2]。目前，舒芬太尼、依托咪酯是臨床對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)的常用藥物，但其在應(yīng)用中部分患者易發(fā)生低血壓、嗆咳、肌陣攣等不良反應(yīng)[3]。艾司氯胺酮屬于一種新型鎮(zhèn)靜藥物，其亞麻醉劑量在麻醉維持中可輔助麻醉藥物發(fā)揮作用，且具有快速起效等特點(diǎn)，臨床常用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、小兒骨折手術(shù)等，現(xiàn)已取得了良好的麻醉效果?；诖耍狙芯恐荚谔接懡邮芟リP(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者應(yīng)用亞麻醉劑量艾司氯胺酮的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年1月經(jīng)日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院收治的96例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各48例。對(duì)照組患者中男性25例，女性23例；年齡62～81歲，平均年齡（70.34±7.76）歲；患側(cè)：左側(cè)26例，右側(cè)22例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平 均BMI（22.15±0.52）kg/m2。試驗(yàn)組患者中男性24例，女性24例；年齡62～82歲，平均年齡（70.48±7.54）歲；患側(cè)：左側(cè)25例，右側(cè)23例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平均BMI（22.26±0.61）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)者；②病情已達(dá)終末期，且保守治療無(wú)效者；③擇期全身麻醉下手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用激素者；②凝血功能障礙者；③對(duì)本研究采用的藥物過(guò)敏者等。

1.2 治療及麻醉方法 入室后，兩組患者均進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，局部麻醉，經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管，并進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：試驗(yàn)組依次使用0.2 mg/kg的鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）、0.4～0.5 μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、0.2～0.3 mg/kg的依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg），靜脈注射。對(duì)照組依次使用0.2 mg/kg的生理鹽水，枸櫞酸舒芬太尼注射液、依托咪酯注射液使用方法及劑量與試驗(yàn)組患者一致。待兩組患者意識(shí)消失后，予以0.6 mg/kg的羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090070，規(guī)格：5mL∶50mg），靜脈注射。面罩通氣，時(shí)間：5 min，行機(jī)械通氣（氣管插管），模式：保護(hù)性通氣，并保持呼氣末二氧化碳分壓穩(wěn)定維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻 醉 維持：予以丙泊酚注射乳液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2～3 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）、吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）濃度1%～2%。維持肌肉松弛：羅庫(kù)溴銨注射液0.1～0.2 mg/kg間斷靜脈注射。手術(shù)結(jié)束后，送至麻醉恢復(fù)室進(jìn)行觀察，待患者蘇醒睜眼，恢復(fù)意識(shí)、肌松拮抗完全后，將氣管導(dǎo)管拔除，同時(shí)對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩的患者，則予以相應(yīng)的處理。兩組患者均于術(shù)后觀察2 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)。麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管前即刻、氣管插管后1 min、切皮時(shí)、切皮后1 min（T0、T1、T2、T3、T4），統(tǒng)計(jì)兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）情況。②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）[5]評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后6 h、24 h、48 h，使用MMSE評(píng)分進(jìn)行評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，其中MMSE評(píng)分總分為0～30分，得分越高，表明患者的認(rèn)知功能越好。③疼痛評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后6 h、24 h、48 h，使用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)分進(jìn)行評(píng)估兩組患者的疼痛程度，其中VAS評(píng)分總分為0～10分，得分越高，表明患者的疼痛程度越明顯。④ 不良事件發(fā)生情況。術(shù)后2 d內(nèi)，統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生惡心頭暈、眩暈、呼吸抑制、深靜脈血栓形成等不良事件情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 T0～T4時(shí)，兩組患者SBP、DBP、MAP、HR均呈先降低后升高再降低后升高的趨勢(shì)，其中試驗(yàn)組患者T1～T4時(shí)SBP、DBP、MAP、HR均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s ）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s ）

注：與T0比，*P＜0.05；與T1比，#P＜0.05；與T2比，△P＜0.05；與T3比，▲P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)SBP（mmHg） DBP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4試驗(yàn)組48156.51±13.36130.82±12.17*139.46±13.33*#127.92±13.14*△138.19±14.37*#▲70.73±6.1463.48±6.36*69.77±6.12*#62.53±6.34*△68.69±6.11*#▲對(duì)照組48155.53±14.31106.35±12.23*123.49±12.36*#108.86±11.28*△126.25±14.38*#▲71.67±6.2256.45±6.32*61.69±6.24*#54.51±6.38*△61.52±6.22*#▲t值 0.347 9.826 6.086 7.625 4.069 0.745 5.432 6.405 6.178 5.697 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)MAP（mmHg） HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4試驗(yàn)組48 97.13±8.34 86.74±6.89* 91.85±6.32*# 84.55±7.65*△ 92.52±6.45*#▲ 74.22±6.2565.17±6.24*73.75±7.18#66.96±6.45*△72.18±6.34*#▲對(duì)照組48 98.15±8.37 75.48±6.16* 84.88±7.35*# 76.18±7.13*△ 85.47±7.38*#▲ 74.58±6.4158.18±6.45*66.42±6.09*#59.87±6.48*△67.47±6.57*#▲t值 0.598 8.441 4.982 5.545 4.983 0.279 5.396 5.394 5.373 3.574 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后6 h、24 h、48 h時(shí)，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均呈先降低后升高趨勢(shì)，其中試驗(yàn)組患者術(shù)后6 h、24 h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（分，±s ）

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（分，±s ）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h比，#P＜0.05；與術(shù)后24 h比，▲P＜0.05。MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h試驗(yàn)組 48 27.35±2.38 22.91±2.78* 24.15±2.28*# 26.82±2.35#▲對(duì)照組 48 27.22±2.57 18.42±2.25* 21.26±2.57*# 26.37±2.64#▲t值 0.257 8.698 5.828 0.882 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后6 h、24 h、48 h時(shí)，兩組患者疼痛評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，其中試驗(yàn)組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s ）

表3 兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s ）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h比，#P＜0.05；與術(shù)后24 h比，▲P＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h試驗(yàn)組 48 5.21±0.84 3.91±0.56* 2.85±0.48*# 2.52±0.35*#▲對(duì)照組 48 5.36±0.76 4.42±0.65* 3.56±0.57*# 3.27±0.44*#▲t值 0.917 4.118 6.601 9.242 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況 術(shù)后2 d內(nèi)，試驗(yàn)組患者發(fā)生惡心頭暈1例（2.08%），眩暈1例（2.08%），不良事件共計(jì)發(fā)生2例（4.17%）；對(duì)照組患者發(fā)生惡心頭暈4例（8.33%），眩暈3例（6.25%），呼吸抑制1例（2.08%），深靜脈血栓形成1例（2.08%），不良事件共計(jì)發(fā)生9例（18.75%）。試驗(yàn)組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=0.025，P＜0.05）。

3 討論

老年膝關(guān)節(jié)炎主要是由勞損、劇烈活動(dòng)等因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生的一種炎性骨關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過(guò)切除老年膝關(guān)節(jié)炎患者的病損部分，并植入人工部件，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，從而發(fā)揮治療效果，但其在應(yīng)用中部分術(shù)后患者可出現(xiàn)劇烈疼痛，進(jìn)而影響其預(yù)后。因此，臨床選擇合適的鎮(zhèn)痛方式，在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)中至關(guān)重要。舒芬太尼、依托咪酯可通過(guò)對(duì)患者發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，以緩解患者疼痛程度，但其在應(yīng)用中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大。

SBP、DBP、MAP、HR均可作為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其水平降低可提示患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，進(jìn)而易導(dǎo)致其發(fā)生諸多并發(fā)癥，從而加重病情。亞麻醉劑量的艾司氯胺酮具有擬交感的作用，其可減輕麻醉誘導(dǎo)期間手術(shù)對(duì)患者SBP、DBP、MAP、HR的影響，進(jìn)而有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組T1～T4時(shí)SBP、DBP、MAP、HR高于對(duì)照組，表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者應(yīng)用亞麻醉劑量艾司氯胺酮，可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。亞麻醉劑量的艾司氯胺酮不僅可發(fā)揮麻醉效果，還可促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（與記憶、運(yùn)動(dòng)相關(guān)）的轉(zhuǎn)運(yùn)與合成，進(jìn)而有利于減輕麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響[7]。同時(shí)亞麻醉劑量的艾司氯胺酮可通過(guò)對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）的阻斷作用，協(xié)同阿片類藥物發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而充分提高鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)其還可減小阿片類藥物的應(yīng)用劑量，從而有利于減少阿片類藥物所造成的不良反應(yīng)，進(jìn)而提高安全性[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后6 h、24 h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后6 h、24 h、48 h的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后2 d內(nèi)不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者應(yīng)用亞麻醉劑量艾司氯胺酮，可有效改善其認(rèn)知功能，減輕術(shù)后疼痛程度，且安全性較高。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者應(yīng)用亞麻醉劑量艾司氯胺酮，可有效改善其認(rèn)知功能，減輕術(shù)后疼痛程度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且安全性較高，值得臨床后期應(yīng)用。