徐 穎，王良平，梁昌平

（攀枝花市中心醫(yī)院核醫(yī)學科，四川攀枝花 617067）

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）又稱肉芽腫性甲狀腺炎，是一種能夠自行恢復的甲狀腺非細菌感染性疾病[1]。本病常在病毒感染后1～3周發(fā)病，起病形式及病情程度不一。亞急性甲狀腺炎患者的典型甲狀腺功能改變模式是先出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥，然后甲狀腺功能逐漸恢復或出現(xiàn)甲狀腺功能減退，最后甲狀腺功能恢復正常。在甲狀腺素癥期的特征包括頸痛、壓痛性彌漫性甲狀腺腫、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）升高、游離甲狀腺素（FT4）升高。患者常伴有發(fā)熱、肌肉疼痛、疲勞、咽痛等癥狀。本病臨床表現(xiàn)多樣，加上受患者就診時間早晚、個體耐受性等多種因素影響，較易發(fā)生誤診和漏診。本研究回顧性分析2019年1月至2020年6月攀枝花市中心醫(yī)院診治的38例亞急性甲狀腺炎患者臨床資料，旨為臨床診療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月攀枝花市中心醫(yī)院診治的38例亞急性甲狀腺炎患者，進行回顧性研究。其中女性34例，男性4例；年齡24～58歲，平均年齡（38.50±8.23）歲。38例亞急性甲狀腺炎患者均經(jīng)歷了3個時期（甲狀腺毒癥期、甲功恢復期及甲功正常期），其中甲狀腺毒癥期病程為（0.89±0.56）月，甲功恢復期病程為（2.35±1.12）月，甲功正常期病程為（2.76±0.63）月。診斷標準：①甲狀腺質(zhì)硬、腫大、觸痛，伴上呼吸道感染癥狀/體征（發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸部淋巴結(jié)腫大）；②甲狀腺自身抗體陰性或滴度低表達；③一過性甲狀腺功能亢進；④131I攝取率受抑制；⑤紅細胞沉降率加快；⑥甲狀腺穿刺活檢可見多核巨細胞或肉芽[2-3]。若符合上述任何4條標準，即為SAT。納入標準：符合上述診斷標準并確診者。排除標準：①其他類型的甲狀腺炎；②甲狀腺腫瘤。

1.2 檢驗及影像檢查方法 血清學指標檢驗：采集38例患者在3個不同病程時期（即甲狀腺毒癥期、甲功恢復期及甲功正常期）的清晨空腹靜脈血3～5 mL，以3 000 r/min速度離心10 min分離血清；采用全自動生化免疫分析儀（SIEMENS AG，型號：AteIM1600）檢測甲狀腺相關(guān)指標[FT3、FT4、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）]；采用全自動紅細胞沉降率分析儀（ALIFAX公司，型號：TEST1）檢測紅細胞沉降率（ESR）。質(zhì)控品及定標液由相應(yīng)公司提供。正常參考值范圍：FT3：3.5～6.5 pmol/L；FT4：11.5～23.0 pmol/L；TSH：0.55～4.78 mIU/L。TgAb:0～60 U/mL；TPOAb：0～60 U/mL。ESR：0～34 mm/h。

甲狀腺攝131碘率檢查：患者空腹口服131碘5 uCi，分別于服藥后2、6、24 h用甲狀腺功能測定儀（西安凱普機電有限責任公司，型號：JG-2000PC）測定甲狀腺部位放射性計數(shù)，制備標準源，并測定檢查室內(nèi)放射性本底計數(shù)。按照下列公式計算不同時間的甲狀腺攝131碘率，甲狀腺攝131碘率=[（甲狀腺部位放射性計數(shù)-本底）/（標準源放射性計數(shù)-本底）]×100%。24 h吸131碘率＜10%，則表明吸碘率減低。

超聲檢查：采用超聲檢測儀（PHILPS公司，型號：EPIQ7）進行檢查，常規(guī)采取仰臥位，頸部墊高，使患者頭向后仰，充分暴露頸部，涂以耦合劑，對甲狀腺常規(guī)探查大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流等情況，以及回聲異常區(qū)域彩色多普勒聲像圖特點。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，甲狀腺毒癥期、甲功恢復期、甲功正常期指標FT4、FT3、TSH、ESR、TgAb、TPOAb及甲狀腺攝131碘率結(jié)果均符合正態(tài)分布，且各組方差齊，三組數(shù)據(jù)比較使用方差檢驗，兩兩比較使用LSD-t檢驗進行分析。將三組患者不同病程特征及影像異常結(jié)果占比情況以[例（%）]表示，行χ2檢驗分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 38例亞急性甲狀腺炎患者不同病程期的檢查結(jié)果 甲狀腺毒癥期、甲功恢復期、甲功正常期患者的FT4、FT3、ESR水平逐漸降低，TSH及甲狀腺攝131碘率均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；3個時期患者的TgAb、TPOAb比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 38例亞急性甲狀腺炎患者不同病程期的檢查結(jié)果（±s ）

表1 38例亞急性甲狀腺炎患者不同病程期的檢查結(jié)果（±s ）

注：與甲功正常期比較，*P＜0.05；與甲功恢復期比較，#P＜0.05；與甲狀腺毒癥期比較，△P＜0.05。FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素；ESR：紅細胞沉降率；TgAb：甲狀腺球蛋白抗體；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體。

項目 甲狀腺毒癥期（n=38） 甲功恢復期（n=38） 甲功正常期（n=38） F值 P值FT3（pmmol/l） 13.58±6.75*# 7.12±5.4*△ 4.66±1.12#△ 3.98 ＜0.05 FT4（pmmol/l） 47.88±18.65*# 25.63±9.12*△ 14.21±6.99#△ 4.75 ＜0.05 TSH（mIU/L） 0.052±0.013*# 0.076±0.04*△ 2.12±1.63#△ 6.43 ＜0.05 ESR（mm/h） 68.21±15.11*# 33.52±14.22*△ 7.27±6.03#△ 4.32 ＜0.05 TgAb 4.58±2.75*# 5.12±3.45*△ 4.66±2.82#△ 1.21 ＞0.05 TPOAb 25.88±6.65*# 25.63±7.12*△ 24.21±6.99#△ 0.99 ＞0.05甲狀腺攝131碘率 2.52±1.23*# 10.54±3.08*△ 25.63±10.1#△ 5.02 ＜0.05

2.2 38例亞急性甲狀腺炎患者不同病程期的臨床及影像特征比較 甲狀腺毒癥期、甲功恢復期、甲功正常期患者的癥狀及影像異常結(jié)果的占比逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 38例亞急性甲狀腺炎患者不同病程期的臨床及影像特征比較[例（%）]

3 討論

亞急性甲狀腺炎是比較常見的甲狀腺疾病，約占甲狀腺疾病的5%[4]。許多患者在甲狀腺炎發(fā)病前有上呼吸道感染史（通常在發(fā)病前2～8周），并且有與柯薩奇病毒、腺病毒、腮腺病毒、麻疹病毒和其他病毒感染有關(guān)的病例群集的報道[5]。遺傳因素可能參與發(fā)病。病毒感染提供一種抗原，該抗原特異地與巨噬細胞上的人類白細胞抗原（HLA）-B35分子結(jié)合，由此形成的抗原-HLA-B35分子復合物激活了細胞病毒性T淋巴細胞，這些細胞隨后會損傷甲狀腺濾泡細胞，因為甲狀腺濾泡細胞與感染相關(guān)的抗原具有部分結(jié)構(gòu)相似性[6]。

該病一般的演變過程為甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能逐漸恢復正?；蚣谞钕俟δ軠p退期，直至甲狀腺合成和分泌足夠的甲狀腺激素使患者甲狀腺功能恢復正常穩(wěn)態(tài)。各期病程持續(xù)時間也不同，可歷時數(shù)周至數(shù)月，一般各時期持續(xù)2～8周[5]。在甲狀腺毒癥期，病毒感染損傷甲狀腺濾泡細胞，從而激活儲存在濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白，甲狀腺球蛋白發(fā)生水解，導致大量甲狀腺激素（FT4、FT3）不受調(diào)節(jié)釋放進入血液循環(huán)，導致臨床和生化甲狀腺功能亢進[7]?；颊叱猩虾粑啦《拘愿腥镜陌Y狀外，常常有甲狀腺毒癥的高代謝率和交感神經(jīng)興奮性增高的臨床表現(xiàn)，如全身不適、咽痛、肌肉酸痛，甲狀腺床區(qū)明顯疼痛，可放射至上頸部、耳部及頭部[8]。一項針對94例亞急性甲狀腺炎患者的分析表明，疼痛是96%的患者的主訴癥狀[9]。在甲狀腺功能恢復期，甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺激素由于感染破壞而發(fā)生耗竭，甲狀腺實質(zhì)細胞尚未修復前，血清甲狀腺激素濃度可降至正常或正常水平以下[10]，患者的甲狀腺毒癥的高代謝癥狀明顯減輕或消失。本研究中，在甲狀腺毒癥期有89.47%患者有明顯的甲狀腺床區(qū)疼痛伴乏力、四肢酸痛等癥狀。在甲狀腺功能恢復期，仍有31.58%患者有上述癥狀。在甲功正常期，所有患者癥狀全部消失，再次證明病程的不同時期有不同的臨床表現(xiàn)。因此，在臨床診療工作中需要醫(yī)生耐心細致的問診及體格檢查，尤其要詳細記錄患者全身癥狀及甲狀腺觸診情況。

本研究通過自身前后對照發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺毒癥期患者血清FT4、FT3、ESR水平增高，TSH水平明顯降低（＜0.1 mIU/L），甲狀腺攝131碘率也明顯減低（常低于1%～3%）。隨著破壞的甲狀腺細胞逐漸修復，患者的FT3、FT4、ESR水平逐漸降低，TSH水平及甲狀腺攝131碘率逐漸增高，患者在甲狀腺毒癥期的一些超聲表現(xiàn)，如低回聲區(qū)超聲探頭加壓時壓痛明顯[11]，甲狀腺一側(cè)葉或雙側(cè)葉彌漫性或局限性腫大[12]，也會隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸消失。但是患者上述指標恢復時期均存在一定差異，為指導臨床明確診治，建議患者應(yīng)每2～8周監(jiān)測甲狀腺功能及相關(guān)實驗室指標，以明確患者甲狀腺功能亢進是否緩解，檢測是否出現(xiàn)甲狀腺功能減退，以及甲狀腺功能是否恢復正常。

由于亞急性甲狀腺炎是一個自限性疾病，隨著病情的好轉(zhuǎn)，絕大多數(shù)患者甲狀腺功能可恢復致正常水平，但是少數(shù)出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減低及疾病復發(fā)[13]。一項針對就診于梅奧診所的160例亞急性甲狀腺炎患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，15%的患者最終發(fā)展為需左甲狀腺素治療的永久性甲狀腺功能減退[14]。本次納入研究的38例亞甲炎患者無一例出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減低及疾病復發(fā)，可能與納入病例較少有關(guān)。亞急性甲狀腺炎在不同病程時期臨床表現(xiàn)多樣，且受患者就診時間早晚、個體耐受性等多種因素影響，加之一些臨床醫(yī)生對本病認識的經(jīng)驗不足，較易發(fā)生誤診和誤治［15］。因此，臨床上對疑似亞急性甲狀腺炎的患者，除耐心細致的問診及體格檢查外，應(yīng)行甲狀腺功能（血清FT3、FT4、TSH）、ESR、甲狀腺攝131碘率、甲狀腺彩超檢查，這對明確診斷和鑒別診斷極其重要。

綜上所述，亞急性甲狀腺炎在病程的不同時期可有不同的臨床表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)輔助檢查可提高本病的診斷準確率。