趙嘯虎，宋詠梅，郭 棟

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355）

趙獻可（1573-1644），字養(yǎng)葵，號醫(yī)巫閭子，明末鄞縣（今浙江寧波）人。其創(chuàng)立命門水火學說，提出命門為人一身之主，推崇薛己的理論，善從腎之先天真陰真陽論治疾病，反對過用寒涼損害真陽，擅長運用六味丸、八味丸，是溫補學派的代表性人物［1］。趙獻可主要著作《醫(yī)貫》，全書6卷，其中卷一“玄元膚論”，分“內(nèi)經(jīng)十二官論”“陰陽論”“五行論”，論述了趙獻可五行學說、命門水火學說；卷二“主客辨疑”，論中風、傷寒、溫病、郁病，評前人觀點，述其經(jīng)驗所得；卷三為“絳雪丹書”，論述血證的理論與治療；卷四、卷五“先天要論”，論溫補方劑、水火病機及多種病癥；卷六“后天要論”，論“脾為后天之本”理論及傷暑、傷飲食、痢疾等六病的具體辨治。趙獻可《醫(yī)貫》以命門水火學說為主，貫穿全書及疾病的辨證論治?，F(xiàn)分析趙獻可主要學術思想如下。

1 醫(yī)理論述

1.1 創(chuàng)立命門水火學說

歷代醫(yī)家對于命門的概念、位置、作用眾說紛紜，如李梃宗《難經(jīng)》“左腎右命門說”，程知“包絡命門說”，孫一奎“腎間動氣命門說”，張景岳、虞摶“兩腎皆屬命門說”［2］。

趙獻可認為命門在兩腎各一寸五分之間，命門為人身之君主［3］，“命門是為真君真主，乃一身之太極”“惟命門先具，有命門，然后生心”［4］5，趙獻可認為命門為君主之官，而非心。其提出命門之火乃人身之至寶，養(yǎng)生、治病當溫養(yǎng)此火。

趙獻可立圖象表示命門與腎之間的關系（圖1）：左腎為后天陰水，右腎為后天陽水，命門居中間，旁有左右二竅，右為相火，其稟命門君主而行，周流五臟六腑之間，左為先天真水，隨相火榮身。此圖說明，一是腎和命門位置關系密切；二是命門為人身君主，是立命之門，是實現(xiàn)溫養(yǎng)全身、化生功能的先天根本，人的生命活動離不開命門火的調(diào)節(jié)，相火即為其使者，源于命門，溫煦內(nèi)臟，推動機體生理活動［5］；三是趙獻可水火并重，先天真水亦十分重要，真水多少決定了髓海的盈虧，津液的盛衰，陰液的豐沛程度，命門火能否發(fā)揮作用依賴于真水的滋養(yǎng)，而真水的布散同樣離不開命門火的推動，故趙獻可重視水火和諧。

圖1 趙獻可命門模式圖

趙獻可所論命門與前人所述的腎、動氣等在推動人體“化生長養(yǎng)”等生理功能上有著相似之處，但將陰陽學說與命門這一概念結合，賦予并強調(diào)了命門中水火的作用，也解釋了趙獻可推廣運用六味丸、八味丸治療臨床各病癥的原因。

1.2 豐富五行學說

五行學說，是研究木火土金水五行的概念、特性、生克制化乘侮規(guī)律，并用以闡釋世界萬物的發(fā)生、發(fā)展、變化及相互關系的一種中國古代哲學思想［6］。趙獻可在《醫(yī)貫》五行論中，打破了傳統(tǒng)五行生克、互藏等觀點的認識，提出了獨特觀點。

1.2.1 五行之中獨重水火 趙獻可言：“余于五行中，獨重水火?！逼湟蛴腥阂皇勤w獻可認為水、火二行是生命根本，是從“真生”，其余三行則依賴水火長養(yǎng)，為“寄生”；二是水火蘊含了自然生機，其曰“隨處有生機，鉆木可取，擊石可取，掘地可取”，因而采用補養(yǎng)人體水火的方法易于調(diào)治疾??；三是調(diào)治水火二行可達到治療他行疾病的效果，如趙獻可認為：“補脾土者，可先補相火。”［4］17

1.2.2 獨特的五行生克觀點 趙獻可對五行學說生克關系另有獨到見解，“世人皆曰：水克火。而余獨曰：水養(yǎng)火。世人皆曰：金生水。而余獨曰：水生金。世人皆曰：土克水。而余獨于水中補土。世人皆曰：木克土。而余獨升木以培土”［4］16。趙獻可提出新的生克關系同時也作出解釋，水養(yǎng)火曰：“水克火者，后天有形之水火也。水養(yǎng)火者，先天無形之水火也”［4］16。水生金解釋為母藏子宮，肺金之氣藏于腎水，并提出水生金的治法“調(diào)腎納氣而生金”，即壯水之主，防金畏火刑，或益火之源，防水冷金寒。水中補土則采用象數(shù)說理，“天一生水，而水之凝成處始為土”［4］17。從法象解釋升木以培土之理“木借土生，豈有反克之理？惟木郁于下，故其根下克”，提出補中益氣湯便是升發(fā)木氣以理脾土。

1.2.3 五行互藏 《素問·陰陽別論》曰：“凡陽有五，五五二十五陽”。趙獻可立論于此，認為五行之中復有五行，即每行中又有其他四行。趙獻可提出火之一行，有陰火、陽火，而于水、木、土、金四行又有存在，舉例水中之火，如龍火居于大海，若水中之火上炎，龍火不能安居而上游，從而引申“引火歸元”這一經(jīng)典治法，因此，趙獻可提出獨特的五行互藏觀點，有助于深入理解五行之間的關系和靈活運用五行學說。

五行學說是中醫(yī)的根本理論之一，樸素而有深邃的內(nèi)涵。趙獻可根于命門，重視水火二行，提出調(diào)治五行需要重視真水真火的虧損。另外，趙獻可提出了新的生克關系，為臨床提供了新的治則治法，最后在《醫(yī)貫·五行論》中提出“五行各有五”，提示醫(yī)者對于一行或一臟的疾病，可以著眼于其他行、臟來調(diào)治。趙獻可對五行學說的獨到觀點對于診治、養(yǎng)生、預防均具有深刻指導意義［7］。

2 臨床辨治學術思想

2.1 重視命門中水火，善用六味丸、八味丸

趙獻可重視命門水火，認為命門火、先天真水俱寄于腎中以溫養(yǎng)全身，榮養(yǎng)周身，故其調(diào)水火深諳“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光”之理，縱觀其治法理念重于調(diào)補水火，使升降調(diào)，成既濟，方藥則尤為推崇八味丸、六味丸［8］。

八味丸為張仲景《金匱要略》所載方劑，可治療痰飲、消渴、轉胞，腳氣病等病證。趙獻可認為八味丸可治命門火衰出現(xiàn)的諸證：火衰陰盛，龍火上游而見上焦熱證；或命火衰微，致使脾土虛弱，出現(xiàn)納差、腹脹、便溏；或下元不足，出現(xiàn)臍疼腹痛、夜多溲溺等癥。其脈為右尺脈遲軟，或沉細而數(shù)絕。八味丸中附子、桂枝為辛潤之物，能于水中補火，益火之源，又可溫腎引火歸元，其他六味為濡潤之品，可壯水之主，使腎水豐沛，命門火得養(yǎng)。

六味丸出自錢乙《小兒藥證直訣》。趙獻可認為此方熟地黃、山茱萸味濃，為陰中之陰，補腎水；牡丹皮可入腎斂陰火，平虛熱；茯苓防水滲泄，制水臟之邪。并以“腎虛不能制火者，此方主之”，點明此方功效。腎水不足，可使熱證生，或津液不降，或精氣虛脫，趙獻可于六味丸方下詳言道：“治腎虛作渴，小便淋秘，氣壅痰涎，頭目眩暈，眼花耳聾，咽燥舌痛齒痛，腰腿痿軟。腎虛發(fā)熱，自汗盜汗，便血諸血，失音。水泛為痰之圣藥，血虛發(fā)熱之神劑。又治腎陰虛弱，津液不降，敗濁為痰。又治小便不禁，收精氣之虛脫”［4］65。服法上，提出鹽湯空腹服用，稍后進食的方法，以求藥力直達下元。

六味丸、八味丸是中醫(yī)經(jīng)典方劑，歷代醫(yī)家多有化裁。趙獻可認為化裁須注意，不宜加脾經(jīng)藥如人參，因其到不得腎經(jīng)；不可減澤瀉，因澤瀉味咸入腎，可養(yǎng)五臟，益氣力，起陰氣，補虛損、五勞；不可加黃柏、知母，因寒涼之弊也。

2.2 從腎立論，辨治雜病

趙獻可辨治雜病，往往從腎立論，直指病機根本，辨陰陽水火不足，其見解深刻，往往發(fā)前人之所未發(fā)，辨證論治之中深諳命門水火之旨。

陰虛發(fā)熱證，病機為真陰受損，陽無所附，可見面赤煩躁、口渴引飲、骨痛等癥。趙獻可點評“朱丹溪以四物湯加黃柏、知母治之，世人用而不效”［4］69，并指出“陰”誤認為血，當詳辨虛損之陰是真陰，還是氣血之陰。若辨為真陰，陰虛火動證則用六味丸，陰虛火衰則取八味丸；辨為氣血之陰，也當秉承有形之血不可速生，獨參湯、當歸補血湯可用?，F(xiàn)代臨床上，劉蕊等［9］依據(jù)趙獻可命門火衰理論，認為腎虛濕熱為慢性尿路感染的重要病機。

痰證，世人論多以脾虛立論，用二陳湯治中焦寒痰、濕痰，趙獻可指出痰之本于腎，痰當分有火、無火。陰虛火動，腎水沸騰，或動于肝，龍雷火炎致津液耗竭，痰為重濁白沫，用六味丸治火，治痰之本。無火者，腎虛不能制水，水逆行而上泛，痰純是清水，用八味丸以其大隊少陰藥直入下焦，又補腎火。趙獻可治痰本于腎，亦注重脾腎同治，腎虛者于六味丸、八味丸之后，復用四君子湯、六君子湯補土治水；脾虛者治以補中理中，后用六味丸、八味丸制水，使母子生克和諧。

咳嗽，趙獻可言：“治之之法，不在于肺，而在于脾。不專在脾，而反歸重于腎”［4］73。從母子關系看脾為肺母，腎為肺子，可按虛則補其母，虛則補其子論治［10］。腎虛不納氣，咳嗽暴重，以地黃丸、安腎丸，虛則補子；火爍肺金或陰虛所致咳嗽，時人禁忌人參、黃芪溫熱，往往重用知母、黃柏，趙獻可提出先用六味丸使水生火降，后用人參、黃芪救肺，補金生水，如此可金水相生；水冷金寒致咳嗽，可用六君子湯加炮姜補脾土，八味丸補火，即補土母，而引水歸原［11］。嗽血，若因腎水挾相火上炎見血，或為水冷金寒，肺氣傷而血無所附，治仍遵六味丸、八味丸之法。

五官病，趙獻可亦以腎立論，見解獨到。喉咽，為足少陰絡，少陰火逆沖可致腫，龍火上游亦可致痛，辨證宜本于少陰，而辨寒熱虛實?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。腎又藏精，故眼目病，趙獻可提出以腎為主。光華散亂，目不能近視、遠視，責于水火不調(diào)，治本“壯水之主，益火之源”，反對張子和治目一味寒涼。對于齒病，齒者骨之標，或見齒縫出血，色黑齒槁，或見齒動搖，需從腎論?？诏彶?，需知上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火俱可致病之理，如中焦脾胃虛衰，腎水乘土，脾胃虛衰之火炎上；下焦腎陽或腎陰虛衰，無根之火上炎，可致口瘡。耳為腎之竅，治耳以腎為主，趙獻可言：“耳痛、耳鳴、耳癢、耳膿、耳瘡，當從少陰正竅，分寒熱虛實治之者多，不可專作火與外邪治”［4］90?，F(xiàn)代臨床上，忻耀杰等［12］認為趙獻可強調(diào)以腎為主，以虛實為綱領的辨證思路，為治療耳鳴耳聾提供了具有意義的途徑和方法。

2.3 闡發(fā)治郁五法，治郁病重肝郁

《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述的五郁病是指由五運變化而致被勝之氣郁發(fā)出現(xiàn)的各種疾病，治郁大家朱丹溪從“氣、濕、熱、痰、血、食”論治六郁。趙獻可認為“凡病之起，多由于郁”，擴大了郁病的范圍。對《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的五郁病治則“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，趙獻可闡發(fā)五法深意：“達之可升發(fā)舉散；發(fā)之可發(fā)汗；奪之可吐下；泄之可解表，滲利小便；折之可調(diào)氣通下竅?！壁w獻可又根據(jù)五行相因提出以逍遙散治肝郁，而諸郁皆因之而愈。趙獻可曰：“東方木者生生之氣，即火氣?？罩兄?，附于木中。木郁，則火亦郁于木中矣。不特此也，火郁則土自郁。土郁，則金亦郁。金郁，則水亦郁?！保?］41逍遙散疏散木郁，加左金丸，使木火之郁疏散，從而解散諸郁，趙獻可認為此法可推之大之，凡外感者俱作郁看，采用此法治療。

郁病病因復雜，病機演變繁復，可導致氣機不利，血運失調(diào)。趙獻可推崇逍遙散通治郁病，雖趙獻可認為此方臨床適應證廣泛，但臨床中對郁病仍需要明確病因病機。趙獻可對郁病的重視和治木郁的獨到理解，提示了臨床需要重視五郁病機和辨治。

2.4 以真陰真陽為本論治中風

趙獻可認為兩腎間動氣（命門）是水火總根、人身根本，而四肢為枝干，認為半身不遂遷延不愈者，是因為水火的根本沒有枯竭；人有肥壯者，忽然倒仆即斃，是根本已絕。故趙獻可立論中風以真陰真陽為本，真陰或真陽虧衰所致火盛、痰盛、氣血俱虛為標。趙獻可于《醫(yī)貫·中風論》點評歷代醫(yī)家論述中風往往以諸標證論治，如“河間主乎火，東垣主乎氣，彥修主乎濕”，卻忽視了真陰真陽的重要性。

在中風治療上，癥見心火暴甚，腎水虧虛，又兼五志過極，所見口眼喎斜、卒倒無知、手足牽掣，趙獻可認為可采用劉河間地黃飲子，峻補其陰，繼以人參、麥冬、五味子滋化其源。對于痰盛者，趙獻可認為不可攻盡其痰，可用稀涎散疏通涎盛導致的湯藥不進，如張仲景“氣虛痰泛”理論用腎氣丸治本。因內(nèi)傷勞役或六淫七情，導致卒中，趙獻可認為是陰虛陽暴絕證，須參附大劑，速救其陽，繼用六味丸、十補丸，補充真陰。

趙獻可亦提出調(diào)補和預防中風方法。其關鍵在于節(jié)制飲食、戒動七情、遠離房事。預防用藥則以脈辨證，兩尺虛衰可用六味丸、八味丸培補肝腎。如寸關虛弱，適宜六君子湯、十全大補丸急補脾肺。證屬虛者慎用搜風順氣、清氣化痰藥。厲聃等［13］認為，現(xiàn)代醫(yī)家治療中風多以平肝息風、活血化瘀、化痰開竅之劑為主，當重視趙獻可提出的真陰、真陽虧虛。

2.5 針砭濫用寒涼之弊

趙獻可重視先天真水真火，認為溫養(yǎng)命門火是養(yǎng)生、治病的關鍵。對于陰虛火旺證，世人法朱丹溪以大補陰丸、知柏地黃丸等劑滋陰降火，以知母、黃柏為君，趙獻可雖贊同滋陰治法，但強烈反對過用知母、黃柏。

對于何證何病宜用苦寒藥，趙獻可認為：“獨有天上火入于人身，如河間所論六氣暑熱之病，及傷暑中暑之疾，可以涼水沃之，可以苦寒解之”［4］19。趙獻可亦反對用苦寒下法治肝火內(nèi)熾證，主張辛涼發(fā)散，用涼怕火郁更甚。趙獻可亦反對過用寒涼戕害脾胃，形象描述為：“蓋脾胃中之火，土中之火，納音所謂爐中火。蓋以熱灰溫養(yǎng)其火，一經(jīng)寒水，變成死灰”［4］115。

趙獻可為溫補學派醫(yī)家，對寒涼藥的禁忌證有深入的認識，于《醫(yī)貫》全書中常見其諄諄叮囑，用寒涼藥當防傷臟腑陽氣，亦要防寒郁火閉［14］。

3 結語

《醫(yī)貫》是趙獻可代表性著作，其命門學說在明代醫(yī)易思想中占有重要地位［15］。趙獻可重命門，以命門為君主之官，命門之真水真火為溫養(yǎng)人身的根本，先天水火盛衰變化為辨治疾病的核心病機，命門水火學說作為核心醫(yī)論貫穿《醫(yī)貫》全著，趙獻可不僅在中醫(yī)理論闡發(fā)重視水火的地位，如五行尤重水火二行，臨床辨治亦頻用六味丸、八味丸補水火，趙獻可還精研兩方適應證、加減法度，用以辨治發(fā)熱、痰病、咳嗽、五官雜病、中風等諸多病證，其查諸病水火變化之深刻，用六味丸、八味丸之靈活，值得臨床工作者深入思考。除命門水火思想之外，趙獻可亦有治木郁而解郁病，“升木培土”等創(chuàng)新治法，針砭寒涼等灼見，亦對臨床靈活運用五行生克治法辨治疑難病證、用藥偏性等有所裨益。