高勛，王建民，李明，唐冉

1 安徽涇縣中醫(yī)院 安徽宣城 242599 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肛周壞死性筋膜炎（Perianal Necrotizing Fasciitis，PNF）是一種進(jìn)展迅速、早期不易診斷的多細(xì)菌協(xié)同作用的急性感染性疾病，多發(fā)生于肛周及會(huì)陰三角區(qū)部的皮膚和皮下軟組織[1]。因PNF的疾病發(fā)展迅速，若未及時(shí)治療，常并發(fā)全身膿毒血癥，進(jìn)而引發(fā)休克甚至多臟器功能衰竭，病死率較高，對(duì)于該病的治療宜早期充分切開(kāi)引流，徹底清除壞死組織。由于術(shù)后患者創(chuàng)面大，皮膚缺損嚴(yán)重，換藥時(shí)需仔細(xì)清除新增的壞死組織，換藥時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦明顯，配合度低，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方黃柏液對(duì)感染性創(chuàng)面具有祛腐排膿、加快傷口愈合的作用[2]，為肛周壞死性肌膜炎術(shù)后治療提供了新的治療思路，同時(shí)封閉負(fù)壓引流設(shè)備（Vaccum Sealing Drainage，VSD）也是指南推薦可用壞死性筋膜炎術(shù)后的傷口管理技術(shù)，可減少患者換藥的痛苦，接受度高。但通過(guò)檢索文獻(xiàn)，將復(fù)方黃柏液沖洗聯(lián)合封閉負(fù)壓引流設(shè)備應(yīng)用于肛周壞死性筋膜炎術(shù)后創(chuàng)面的臨床報(bào)道較少，為探尋更加有效的術(shù)后管理方案，臨床上將兩者聯(lián)合應(yīng)用取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

①符合《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019年版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②對(duì)實(shí)驗(yàn)中藥物無(wú)過(guò)敏的患者；③了解本研究的研究目的及方法，同意并簽署知情同意書(shū)者。

2 一般資料

納入2019年9月—2021年4月就診于安徽省中醫(yī)院肛腸科診斷為肛周壞死性筋膜炎的60例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各有30例患者。對(duì)照組男23例，女7例，2例合并糖尿病，8例合并高血壓，年齡30～63歲，平均 （45.73±9.04）歲，病程1～7d，平均（3.17±1.62）d；觀察組男25例，女5例，4例合并糖尿病，6例合并高血壓，年齡34～64歲，平均 （48.23±7.99）歲，病程1～6 d，平均（3.20±1.35）d。2組患者在性別、年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性。

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 ①術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，主要包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、免疫組合、生化中套、全腹部CT平掃、盆腔MRI，術(shù)前灌腸，待檢查結(jié)果回示，充分評(píng)估病情后行急診手術(shù)；②清創(chuàng)操作：所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉起效取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，從肛周壞死組織處開(kāi)始，順著肌纖維行走，用彎鉗鈍性分離筋膜間隙，逐一將壞死的皮膚、皮下組織、壞死筋膜完全清除，直至見(jiàn)到正常組織。在清除壞死組織后采用1g/L的碘伏消毒液、1%的雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面數(shù)次，充分電凝止血。③術(shù)后處理：創(chuàng)面內(nèi)置入雙氧水紗布填塞壓迫，若位置較深的空腔內(nèi)可制作帶有多側(cè)孔的腹腔引流管置入，以5%雙氧水持續(xù)沖洗創(chuàng)面，治療上予以抗感染（前期采用廣譜抗生素，后期根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素）、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂等對(duì)癥處理，每日換藥一次，及時(shí)清除新增的壞死組織。

3.2 觀察組 術(shù)前準(zhǔn)備及清創(chuàng)操作同對(duì)照組，術(shù)后處理根據(jù)患者傷口大小裁剪敷料（魯食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2009 第2660381號(hào)），使其將手術(shù)形成的創(chuàng)面和腔完全覆蓋、填塞，再將生物半透薄膜（粵食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2014第2662321號(hào)）完全覆蓋引流管及海綿敷料，至少應(yīng)覆蓋創(chuàng)面邊緣皮膚2cm，連接負(fù)壓吸引器，以敷料內(nèi)塌陷，負(fù)壓環(huán)境形成為宜。術(shù)后返回病房將100ml的復(fù)方黃柏液（山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097）溶于500mL的生理鹽水中持續(xù)沖洗創(chuàng)面。治療上與對(duì)照組相同采用對(duì)癥處理。7天后拆除封閉負(fù)壓引流設(shè)備裝置，依據(jù)創(chuàng)面生長(zhǎng)情況決定是否再次安裝，重復(fù)1～2次。若引流物突然變?yōu)槟撔约把晕?，則需要及時(shí)拆除裝置進(jìn)行清創(chuàng)操作。

4 觀察指標(biāo)

4.1 一般情況 包括清創(chuàng)換藥次數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用基本情況的對(duì)比。

4.2 疼痛評(píng)分 比較術(shù)前及術(shù)后第3天、術(shù)后第7天、術(shù)后第14天VAS評(píng)分差異。VAS評(píng)分是在紙上畫(huà)一條10cm的橫線，兩端分別為0和10，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛越明顯，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我疼痛評(píng)分。

4.3 肉芽生長(zhǎng)情況 抽取手術(shù)當(dāng)天、治療后7d、治療后14d患者血清，采用ELISA法檢測(cè)血清中bFGF及TGF-β1水平。

4.4 創(chuàng)面愈合率 術(shù)后通過(guò)門(mén)診及電話隨訪2個(gè)月（自手術(shù)之日算起），了解患者創(chuàng)面恢復(fù)情況，并根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4]進(jìn)行總體臨床療效評(píng)定。痊愈：創(chuàng)面無(wú)滲液及感染跡象，完全由上皮組織覆蓋；顯效：患者臨床癥狀明顯緩解，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，血供良好，創(chuàng)面愈合率≥75%；有效：患者臨床癥狀稍緩解，肉芽組織生長(zhǎng)情況一般，顏色淡，創(chuàng)面愈合率介于25%和75%之間；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)緩解甚至有加重，肉芽組織生長(zhǎng)較差，創(chuàng)面愈合率≤25%。總有效率=痊愈+顯效。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布式，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t 檢驗(yàn)，不滿足時(shí)用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 2組患者基本情況比較

可見(jiàn)在清創(chuàng)換藥次數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者住院基本情況對(duì)比（±s）

表1 2組患者住院基本情況對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比較，aP＜0.05。

組別 清創(chuàng)換藥/次 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/萬(wàn)元對(duì)照組（n=30） 14.13±3.90 20.63±3.87 2.37±0.29觀察組（n=30） 5.60±3.44 a 14.77±3.41a 1.95±0.30 a

2 2組患者VAS評(píng)分比較

在術(shù)前無(wú)明顯差異，其中，觀察組在術(shù)后第3天、第7天與第14天的疼痛評(píng)分較術(shù)后比較疼痛均明顯緩解，但對(duì)照組在術(shù)后第3天時(shí)未見(jiàn)緩解，術(shù)后第7天、術(shù)后第14天可見(jiàn)緩解，差異有意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分情況比較（±s）

表2 2組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分情況比較（±s）

注：與對(duì)照組相比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后當(dāng)天相比較，bP＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天對(duì)照組（n=30）7.83±1.217.47±1.00 6.47±0.94b 4.83±1.02b觀察組（n=30）7.83±1.294.67±1.21ab4.03±1.07 ab3.47±0.97ab

3 2組患者肉芽生長(zhǎng)情況相對(duì)比

術(shù)前2組患者無(wú)差異，觀察組和對(duì)照組術(shù)后第7天和術(shù)后第14天時(shí)患者血清中TGF-β1和bFGF含量均較術(shù)后當(dāng)天上升，但觀察組上升的更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同時(shí)間TGF-β1、bFGF含量情況比較（±s）

表3 2組患者不同時(shí)間TGF-β1、bFGF含量情況比較（±s）

注：與對(duì)照組相比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后當(dāng)天相比較，bP＜0.05

組別 術(shù)前/pg·mL-1 術(shù)后第7天/pg·mL-1 術(shù)后第14天/pg·mL-1對(duì)照組（n=30） TGF-β1 23.67±5.12 26.47±4.33b 33.20±4.29b bFGF 20.70±2.90 22.67±2.14b 26.30±4.27b觀察組（n=30） TGF-β1 23.00±4.62 34.13±5.73ab 40.27±5.59ab bFGF 20.83±1.97 25.07±2.85ab 31.57±5.24ab

4 2組患者創(chuàng)面愈合情況比較

術(shù)后隨訪2個(gè)月，觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為86.67%和63.33%，且觀察組的治愈率60.00%大于對(duì)照組的40.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者隨訪2個(gè)月創(chuàng)面愈合情況相比較

討論

肛周壞死性筋膜炎是由多種細(xì)菌混合感染做引起的肛周急癥之一，資料顯示，發(fā)病率為1.6～3.3/100000，男性多于女性[5-6]。PNF的早期癥狀與肛周膿腫及肛周蜂窩組織炎類(lèi)似，由于肛周的組織疏松，周?chē)g隙多，一旦發(fā)生感染，則病情進(jìn)展較快[7]。臨床報(bào)道的死亡率為9%～40%[8-9]，該病的治療原則是積極予以局部的擴(kuò)創(chuàng)引流聯(lián)合全身的抗感染治療。術(shù)后傷口管理方面主要有抗菌敷料、負(fù)壓傷口療法、高壓氧治療等多種手段，其中，封閉負(fù)壓引流設(shè)備屬于負(fù)壓傷口療法，95%的中國(guó)專(zhuān)家贊成該種方法的使用。封閉負(fù)壓引流技術(shù)自上世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用，現(xiàn)已普遍開(kāi)展于普外科、燒傷科、整容科等臨床領(lǐng)域，是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新興療法[10-11]。其通過(guò)生物可塑性敷料填充于缺損的創(chuàng)面，為創(chuàng)面愈合提供一個(gè)密閉、潮濕的環(huán)境，連接負(fù)壓吸引裝置后可使創(chuàng)面愈合過(guò)程中的滲出壞死組織及時(shí)清除，減少局部刺激，防止創(chuàng)緣水腫，使表面肉芽組織時(shí)刻新鮮，促進(jìn)細(xì)胞的增值分化，加速創(chuàng)面愈合。王佳妮等[12]將VSD技術(shù)應(yīng)用于PNF術(shù)后，結(jié)果顯示其可以加快術(shù)后創(chuàng)面的愈合，與本實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果相吻合。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論中無(wú)壞死性筋膜炎的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬于“發(fā)”“肛疽”“爛疔”等范疇，發(fā)病多與正氣虧虛，外感邪毒有關(guān)，病機(jī)多為正虛無(wú)力御邪，邪毒入里，毒熾肉腐，治療上當(dāng)以清熱解毒，排膿祛腐為主[13]。復(fù)方黃柏液主要組成包括黃柏、金銀花、蒲公英、連翹、蜈蚣，其中，黃柏、連翹為君，主解毒散熱，金銀花為臣，主清熱解毒，蒲公英為佐，助君臣藥解毒消腫之效，蜈蚣為使，有攻毒散結(jié)、息風(fēng)止痛之功，五味藥物合用，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，加快創(chuàng)面愈合，臨床上廣泛應(yīng)用于各種熱毒所致的癰、癤、疔、瘡等疾病，療效確切[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明[15-16]，復(fù)方黃柏液具有多種抗菌作用，可抑制傷口處細(xì)菌增值，消除創(chuàng)緣水腫，減少創(chuàng)面分泌物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[17]顯示，復(fù)方黃柏液可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，提高組織中生長(zhǎng)因子-β1及表皮生長(zhǎng)因子的濃度來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

PNF術(shù)后創(chuàng)面的愈合主要經(jīng)過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞受刺激后有絲分裂，合成纖維蛋白原，局部毛細(xì)血管新生，最后表皮組織覆蓋創(chuàng)面幾個(gè)過(guò)程[18]。bFGF在體內(nèi)分布廣泛，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞具有強(qiáng)刺激作用，加速成纖維細(xì)胞的增值，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞新生毛細(xì)血管從而加快創(chuàng)面愈。研究表明[19-20]，bFGF不僅可以明顯增加創(chuàng)面愈合前期的成纖維細(xì)胞數(shù)量，而且可以促進(jìn)炎性細(xì)胞的吞噬作用，改善局部組織條件促進(jìn)創(chuàng)面愈合生長(zhǎng)。TGF-β1是組織修復(fù)過(guò)程中重要的啟動(dòng)和終止因子，參與了上皮再生、膠原形成、血管生成等多個(gè)創(chuàng)面生長(zhǎng)過(guò)程。研究顯示[21]，TGF-β1可增強(qiáng)成纖維細(xì)胞的增值分化，同時(shí)對(duì)炎細(xì)胞有化學(xué)趨向性，發(fā)揮抗炎作用。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后第7天及術(shù)后第14天血清中bFGF、TGF-β1含量均較手術(shù)當(dāng)天升高，但觀察組與對(duì)照組相比較，觀察組上升的更明顯，差異有意義，說(shuō)明復(fù)方黃柏液沖洗聯(lián)合封閉負(fù)壓引流設(shè)備可能是通過(guò)增加血清中bFGF、TGF-β1含量從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

傳統(tǒng)封閉負(fù)壓引流設(shè)備在使用過(guò)程中會(huì)由于壞死性筋膜炎患者創(chuàng)面不規(guī)整，分泌物多，引起引流管堵塞，導(dǎo)致需要多次更換裝置，甚至引起局部組織感染加重壞死。本研究中將復(fù)方黃柏液與封閉負(fù)壓引流設(shè)備相結(jié)合，將傳統(tǒng)中醫(yī)中藥與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，通過(guò)持續(xù)的創(chuàng)面沖洗和負(fù)壓引流，使分泌物及時(shí)排除，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。本研究結(jié)果顯示，在清創(chuàng)換藥次數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面，觀察組均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后第3天、第7天、第14天患者VAS評(píng)分差異明顯，觀察組的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后2個(gè)月觀察組的愈合率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明VSD聯(lián)合復(fù)方黃柏液灌洗治療不僅可以減少患者術(shù)后費(fèi)用、減少換藥次數(shù)，降低術(shù)后痛苦，提高術(shù)后生存質(zhì)量，而且可以提高相關(guān)生長(zhǎng)因子水平，加速創(chuàng)面愈合。

綜上，復(fù)方黃柏液沖洗配合封閉負(fù)壓引流設(shè)備應(yīng)用于肛周壞死性筋膜炎術(shù)后管理，操作簡(jiǎn)單，患者痛苦低，創(chuàng)面早期愈合率明顯提高，療效確切，值得臨床推廣使用。但本研究尚存在不足，目前對(duì)于復(fù)方黃柏液用于創(chuàng)面沖洗的濃度尚有待于進(jìn)一步的研究。