余文婷，蔣貴林，王鵬，蔡方敏，吳飛華

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西南昌 330006

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指具有生物活性的子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)浸潤(rùn)在子宮腔被覆內(nèi)膜和子宮體肌層以外的部位，主要癥狀為盆腔痛、痛經(jīng)及不孕等[1]，痛經(jīng)是其最典型的臨床癥狀，常表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加劇，對(duì)患者的日常生活造成一定的影響[2]?，F(xiàn)代中醫(yī)婦科在治療痛經(jīng)上顯示出優(yōu)勢(shì)，臨床療效得到廣大患者的肯定。少腹逐瘀湯被譽(yù)為“調(diào)經(jīng)種子第一方”，出自于清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，是臨床治療少腹寒凝血瘀證的常用經(jīng)方之一[3]。穴位貼敷將藥物與穴位結(jié)合來共同發(fā)揮治療作用，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，患者依從性較好，將其與內(nèi)服中藥湯劑相結(jié)合，能起到“內(nèi)外同治”的作用，提高治療效果。因此，本研究采取加味少腹逐瘀湯聯(lián)合穴位貼敷來觀察治療EMT痛經(jīng)（寒凝血瘀證）的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組制定的《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南（第三版）》中子宮內(nèi)膜異位癥的臨床和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中寒凝血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～45周歲，月經(jīng)基本規(guī)律，并且處于非哺乳期；②符合EMT西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合痛經(jīng)（寒凝血瘀證）中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④35IU/L≤血清CA125≤80 IU/L，抗苗勒激素（AMH）處于正常水平；⑤異位病灶直徑＜3cm；⑥患者自愿接受并簽署知情同意書。凡符合以上六條標(biāo)準(zhǔn)，即可納入病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①屬于原發(fā)性痛經(jīng)，或其他疾病引起痛經(jīng)的患者；②患有惡性腫瘤的患者；③正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；④對(duì)本研究所用藥物過敏、膠布過敏或既往有嚴(yán)重藥物過敏史；⑤合并有心腦血管、肝腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；⑥哺乳期、妊娠期婦女，及近期內(nèi)準(zhǔn)備妊娠的患者；⑦不能按照規(guī)定和要求進(jìn)行治療及隨訪的患者。凡符合以上七條中任意一條，即可排除。

1.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①受試者在試驗(yàn)過程中的反應(yīng)、表現(xiàn)，無法滿足繼續(xù)試驗(yàn)的要求（過敏、未規(guī)律用藥、妊娠等）；②受試者因個(gè)人原因主動(dòng)要求退出。

2 一般資料

選擇2021年2月—2022年2月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科就診的72例EMT痛經(jīng)（寒凝血瘀證）患者。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為2組，每組各36例。

3 治療方法

3.1 中藥組 中藥組口服加味少腹逐瘀湯，方藥組成為：巴戟天10g，肉桂3g，小茴香6g，干姜6g，生蒲黃10g，五靈脂10g，延胡索15g，沒藥10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，赤芍10g。以上中藥均采用免煎顆粒劑（由本院顆粒劑藥房統(tǒng)一配制，生產(chǎn)廠商為廣東一方藥業(yè)有限公司）。服用方法：經(jīng)期第7天開始服用，1劑/d，用溫開水沖服，連服21劑后停藥，治療3個(gè)月經(jīng)周期并隨訪。囑患者服藥期間嚴(yán)格做好避孕措施，如有妊娠可能性立即停止服藥。

3.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組在中藥組的基礎(chǔ)上加用穴位貼敷治療，貼敷方組成為肉桂、延胡索、小茴香、烏藥、制吳茱萸用量為2：3：2：2：1，藥材使用粉碎機(jī)打粉過篩，取適量藥物混勾后摻入姜汁、白醋調(diào)制后冷藏，用時(shí)取適量用甘油調(diào)成膏狀，壓制成1.5cmX1.5cm藥餅放在穴位貼片（5cm×5cm）中心。選擇穴位為神闕穴、關(guān)元穴、氣海穴及雙側(cè)子宮穴。貼敷方法：于月經(jīng)第7天開始，1次/d，每次貼敷4h后撕下，連續(xù)使用至月經(jīng)來潮前停用，共治療3個(gè)療程，第一次由醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行穴位定位及貼敷，后續(xù)由患者帶回自行貼敷。

4 觀察指標(biāo)

4.1 疼痛程度評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）來對(duì)患者的痛經(jīng)程度做出評(píng)估[5]。具體做法是：使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的疼痛，中間部分刻度則表示不同程度的疼痛。臨床評(píng)估時(shí)讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師做好相應(yīng)的記錄，分值越高，表示疼痛程度越重[6]。觀察2組患者治療前后VAS評(píng)分的變化情況。

4.2 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，其中主癥包括經(jīng)期、經(jīng)色、經(jīng)量、經(jīng)血夾帶血塊程度、經(jīng)行小腹脹痛情況、乳房脹痛情況、情志情況等，按無、輕度、中度、重度4級(jí)分別計(jì)為0、2、4、6 分。次癥包括腰酸、乏力、口苦、潮熱出汗、睡眠改變、飲食改變及性欲改變等，按無、輕度、中度、重度4級(jí)分別計(jì)為0、1、3、5分，觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分的變化情況[4]。

4.3 血清 CA125水平 2組分別于治療前后月經(jīng)期2～5天內(nèi)，在空腹、靜息狀態(tài)下采血，血清標(biāo)本院檢驗(yàn)科統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)。觀察2組患者治療前后血清 CA125水平的變化情況。

5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，痊愈：臨床癥狀、體征消失；顯效：臨床癥狀、體征明顯減輕；有效：臨床癥狀、體征減輕；無效：臨床癥狀、體征未見改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%[7]。

6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用 X2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 2組患者基線資料比較

中藥組 36 例患者中，年齡平均（33.89±4.55）歲。聯(lián)合組 36例患者中，平均年齡為（32.03±6.64）歲。2組患者在年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 2組患者臨床療效比較

聯(lián)合組患者的總有效率為91.67%（33/36），明顯高于中藥組（69.44%，25/36）高，P值為0.035（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

3 2組患者治療前后 VAS 評(píng)分比較

治療前2組患者VAS評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組在VAS評(píng)分上具有可比性。治療3個(gè)月經(jīng)周期后，2組患者的VAS評(píng)分較治療前相比均降低，但聯(lián)合組VAS評(píng)分下降情況優(yōu)于中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)合組對(duì)緩解EMS痛經(jīng)的效果優(yōu)于中藥組。見表2。

表2 2組患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS） 評(píng)分比較（±s）

表2 2組患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS） 評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后中藥組 36 6.75±1.63 4.98±2.731聯(lián)合組 36 6.86±1.78 3.56±1.936 P 0.783 0.014_

4 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療前，2組患者的中醫(yī)證候評(píng)分相比較有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后，2組患者的中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯降低，聯(lián)合組治療后的中醫(yī)證候評(píng)分明顯低于中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后中藥組 36 8.39±1.42 5.78±1.68聯(lián)合組 36 8.56±1.67 4.64±1.775 P 0.649 0.007

5 2組患者治療前后血清 CA125水平比較

治療前，2組患者血清 CA125水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清 CA125水平較治療前明顯降低，聯(lián)合組血清CA125水平下降幅度較中藥組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后血清CA125水平比較（±s）

表4 2組患者治療前后血清CA125水平比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后中藥組 36 48.82±11.67 38.02±10.47聯(lián)合組 36 49.47±9.71 33.03±7.32 P 0.769 0.022

6 不良反應(yīng)發(fā)生情況

2組患者治療期間隨訪，偶有個(gè)例患者于穴位貼敷處出現(xiàn)皮膚瘙癢，癥狀可自行緩解，未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

討論

目前研究對(duì)EMT發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)較被認(rèn)可的是經(jīng)血逆流-內(nèi)膜種植學(xué)說[8]，由于異位的子宮內(nèi)膜病灶也有雌、孕激素受體，所以也會(huì)隨卵巢激素的周期性變化出現(xiàn)反應(yīng)，月經(jīng)期異位的子宮內(nèi)膜病灶在雌、孕激素的作用下發(fā)生充血、水腫和出血，可釋放出大量的前列腺素，引起子宮收縮而產(chǎn)生劇烈疼痛，并且異位灶還可以誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，釋放出激肽類致痛物質(zhì)，刺激周圍的神經(jīng)末梢感受器而引起疼痛[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)EMT的治療分為藥物治療及手術(shù)治療兩種方式。由于EMT是一種性激素依賴性疾病，藥物治療多是通過抑制卵巢功能，使異位內(nèi)膜病灶逐漸萎縮吸收，從而起到暫時(shí)阻止疾病發(fā)展的目的，近期能獲得較滿意的療效，但停藥后易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期用藥安全性又有待進(jìn)一步驗(yàn)證，亦不適宜有生育要求的患者。手術(shù)治療適用于有較大的內(nèi)膜異位囊腫或有生育需求的患者，但術(shù)后遠(yuǎn)期存在較高的復(fù)發(fā)率，根治性手術(shù)則須以切除全子宮雙附件為代價(jià)，嚴(yán)重?fù)p害了患者的生育功能。因此，探索安全、有效的治療方式具有重要的臨床意義。中醫(yī)藥治療痛經(jīng)有一定優(yōu)勢(shì)，副作用少、安全性高，能幫助緩解患者疼痛的癥狀，且在治療期間不會(huì)影響患者的生育能力，有良好的應(yīng)用前景。

EMT在中醫(yī)學(xué)上可歸為“癥瘕”的范疇，其痛經(jīng)的臨床癥狀又歸屬于“經(jīng)行腹痛”的范疇[10]。通過多中心臨床研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，EMT痛經(jīng)最常見的證型為寒凝血瘀證[11]。巢元方在《諸病源候論》中最早認(rèn)識(shí)到寒凝血瘀為痛經(jīng)的病因病機(jī)，曰：“婦人月水來腹痛者……受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖任之脈……月水將來之際，血?dú)鈩?dòng)于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血?dú)庀鄵簦柿钔匆?。”婦人以血為本，寒為凝滯，易與血相搏而凝成結(jié)瘀，客于胞宮，損傷沖任，氣血運(yùn)行不暢，加之經(jīng)期經(jīng)血下行，脈道瘀阻，經(jīng)血難下，壅滯胞中，故則經(jīng)行腹痛，此為“不通而痛”[12]。

少腹逐瘀湯方中小茴香、干姜、肉桂均為辛熱之品，三者相伍可溫經(jīng)散寒，溫通沖任、胞宮；延胡索、沒藥善行氣散瘀止痛，生蒲黃、五靈脂善化瘀散結(jié)，當(dāng)歸、川芎為血中之氣藥，合赤芍用于活血行氣，散滯調(diào)經(jīng)[13]，本研究所用加味少腹逐瘀湯是以少腹逐瘀湯原方為基礎(chǔ)加入巴戟天10g，巴戟天溫而不熱，補(bǔ)而不燥，與原方中肉桂相伍可溫腎陽，補(bǔ)命火，則散寒之力更強(qiáng)，陽回胞宮，寒濕自除[14]。全方氣血兼顧，溫通兼行，具有活血祛瘀、溫經(jīng)止痛的作用。現(xiàn)代研究已證實(shí)少腹逐瘀湯可通過多靶點(diǎn)、多途徑對(duì)EMT痛經(jīng)（寒凝血瘀證）產(chǎn)生治療作用，延緩疾病進(jìn)程，可以顯著改善的痛經(jīng)的臨床癥狀[15-18]。

清·徐大椿言：“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力?！北狙芯窟x用貼敷方是以肉桂、醋延胡、小茴香、烏藥、制吳茱萸組成，摻入姜汁、白醋為引，上五味藥皆屬辛溫、熱之品，生姜可增散寒之力，醋可添活血散瘀之效，全方以溫經(jīng)散寒止痛為功。穴位選擇為神闕穴、關(guān)元穴、氣海穴及雙側(cè)子宮穴，以上穴位均位于腹部，操作簡(jiǎn)便。《針灸大成》曰：“月事多主沖任，是任之為言妊也?！毖悦鳑_任與女子月事及孕育之間關(guān)系密切，與任脈關(guān)系較為密切。痛經(jīng)與胞宮、沖任密切相關(guān)，病位在胞宮，位于少腹部，神闕、關(guān)元、氣海及子宮穴均位于少腹部，為近部取穴之意，體現(xiàn)出“腧穴所在，主治所在”的配穴規(guī)律，且神闕、關(guān)元、氣海也為任脈之腧穴，任脈又起于胞中，三穴均可調(diào)節(jié)任脈氣血，。子宮穴出自《針灸大全》，屬經(jīng)外奇穴，是治療婦科疾病的經(jīng)驗(yàn)要穴之一，具有溫宮調(diào)經(jīng)、行氣止痛、升陽舉陷等功效[19-20]，諸穴合用具有理氣調(diào)血散寒之功。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后的VAS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分及CA125水平均有下降，但聯(lián)合組較中藥組下降幅度更大，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合組能更有效的緩解患者的痛經(jīng)程度，改善臨床癥狀，降低血清中CA125水平，提示中藥聯(lián)合穴位貼敷較單純口服中藥治療效果更顯著。2組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明治療安全性較高，可進(jìn)行臨床推廣。

綜上所述，加味少腹逐瘀湯聯(lián)合穴位貼敷治療EMT痛經(jīng)（寒凝血瘀證）臨床療效確切，能有效改善患者疼痛等臨床癥狀，降低患者中醫(yī)證候積分及血清CA125水平，但由于本研究樣本量較小，研究結(jié)論可能存在一定程度的偏倚，還有待進(jìn)一步開展多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)得出更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。