楊雯惠，張?zhí)煊?，蘇益麒，吳振起

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110847）

新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎因其強(qiáng)傳染性、長(zhǎng)潛伏時(shí)間、群體內(nèi)普遍易感，成為國(guó)際關(guān)注的新發(fā)傳染病。該病一般通過飛沫和接觸傳播，以高熱、干咳、疲乏為主癥，可逐漸發(fā)生氣短、呼吸困難。以老年、有基礎(chǔ)病變患者居多,也可有兒童發(fā)病。病變?cè)缙谝苑伍g質(zhì)炎癥為主，后期肺泡腔滲出物機(jī)化，形成肺間質(zhì)纖維化[1]?？窃趪?guó)際權(quán)威期刊上的一份調(diào)查[2]評(píng)估了COVID-19對(duì)患者的長(zhǎng)期結(jié)局影響，顯示超過四分之三（76%）的患者在發(fā)病六個(gè)月后仍有至少一種持續(xù)存在癥狀，可見倦怠疲乏、干咳等，或伴入睡障礙、不安與抑郁，部分患者存在肺功能障礙，肺CT提示肺間質(zhì)纖維化改變。新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）恢復(fù)期預(yù)后可能對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，其后續(xù)治療不容忽視。該文主要根據(jù)“肺虛絡(luò)瘀”理論學(xué)說(shuō)，從益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)和培土生金三個(gè)方面探討了新冠肺炎恢復(fù)期治法，為臨床運(yùn)用中醫(yī)藥理論治療COVID-19恢復(fù)期提供思路。

1 追本溯源

《靈樞脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)。”肺為華蓋，肺絡(luò)從肺經(jīng)縱行干線支橫別出，逐級(jí)細(xì)分，網(wǎng)絡(luò)全肺，為氣血津液主要匯聚之所[3]。肺絡(luò)又包括氣絡(luò)和血絡(luò)。肺之氣絡(luò)行防御衛(wèi)護(hù)、溫煦滋養(yǎng)、調(diào)暢氣機(jī)之用。《靈樞本臟》謂：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”。天氣通于肺，六淫外邪自口鼻、皮毛而入，肺絡(luò)防御衛(wèi)外則邪難侵害。肺主氣屬衛(wèi)[4]，凡臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，皆以肺絡(luò)為樞紐，為肺氣之所宣，敷布運(yùn)行溫煦全身。肺之血絡(luò)合調(diào)控血脈循行，濡養(yǎng)肺體之功。肺朝百脈，助心行血，血液流注匯集于肺絡(luò)，在置換清濁之氣后輸送血液至周身，又由支氣管動(dòng)脈供給肺間質(zhì)與肺泡毛細(xì)血管以清氣與營(yíng)養(yǎng)濡養(yǎng)肺體?！鹅`樞決氣》：“若霧露之溉，是為氣”。通過肺絡(luò)入血的清輕之氣與水谷精氣匯于胸而成宗氣，其上宣暢走息道，其下降散注氣街。肺氣開發(fā)上焦，宣五谷之味，熏膚、充身、澤毛；其肅降助氣機(jī)沉降歸根，協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，與腎協(xié)同主司呼吸納氣，并助胃氣和降，形成胃腸虛實(shí)交迭的消化運(yùn)動(dòng)。肺通調(diào)水道，為水上源，起疏調(diào)水液運(yùn)行，促進(jìn)了其輸布排泄的功用?！鹅`樞本藏》曰：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)”，汗孔開闔、汗液排泄與大腸傳導(dǎo)亦賴肺之宣肅。以“肺主治節(jié)”高度概括肺生理功用，如《素問靈蘭秘典論》述：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺臟發(fā)揮其正常的生理功能離不開肺絡(luò)的調(diào)節(jié)控制、津血互換作用。

中醫(yī)素有“久虛入絡(luò)”“久病必瘀”之說(shuō)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》謂： “元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”?！杜R證指南醫(yī)案》：“久病頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”久病耗氣成虛，由氣運(yùn)推動(dòng)血行，而氣止凝滯成瘀。從氣至血、由輕及重，由經(jīng)至絡(luò)，肺絡(luò)病變發(fā)展過程逐層遞進(jìn)深入。或起于由陽(yáng)絡(luò)傳于經(jīng)脈而為淺層傳變；或邪從經(jīng)脈傳往更深層發(fā)展為陰絡(luò)臟腑病變?！端貑柋哉摗吩疲骸安【萌肷?，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏，故不通?！毙皻獬Ｏ确笟饨j(luò)，病久則傷血絡(luò)，陽(yáng)絡(luò)陰絡(luò)損傷互傳，氣絡(luò)血絡(luò)病變互及，形成更復(fù)雜的病因病機(jī)。因絡(luò)脈支橫別出、絡(luò)體較細(xì)窄；氣血彌散緩行、末梢氣血行遲等特點(diǎn)，吳以嶺院士將其病機(jī)特點(diǎn)總結(jié)為“易入難出、易瘀易滯、易積成形”。肺為嬌臟，其性惡寒熱燥濕，最畏火風(fēng)。肺氣由脾土化生，而心克肺，肝仇肺，腎耗肺，一臟生難敵眾臟相克，故肺氣衰而邪易入。在外所合痹久致體內(nèi)臟腑虛虧，或因本臟自虛，復(fù)感六淫、飲食及七情等，內(nèi)外合因，氣虛氣滯血瘀，脈絡(luò)閉塞，痰瘀阻滯氣機(jī)；氣機(jī)不利，氣滯痰瘀相互影響。肺虛絡(luò)滯橫貫肺病始終，由于氣血陰陽(yáng)虧虛均可引起瘀血形成，同時(shí)久虛入絡(luò)也加劇了疾病的產(chǎn)生與進(jìn)展，致臟虛絡(luò)瘀持續(xù)發(fā)展，虛實(shí)錯(cuò)雜，久病成積入絡(luò)，遷延難愈。

2 從“肺虛絡(luò)瘀”論治新冠肺炎恢復(fù)期

2.1 主要病機(jī)為肺虛濕滯，痰瘀阻絡(luò)

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）》將患者的康復(fù)階段分成氣陰兩虛證、肺脾氣虛證2種證型，均以本虛為主，體虛氣血不行，脈絡(luò)痹阻，易生痰致瘀。COVID-19臨床癥狀頻率由高到低分別是：高熱、干咳、疲乏、肌痛、胸悶疼痛等[5]，這符合肺虛邪郁肺絡(luò)、絡(luò)瘀氣滿不舒之征。疾病后期還會(huì)遺留不同程度的肺間質(zhì)改變，影像上表現(xiàn)為纖維化病灶，重癥甚至呈“白肺”表現(xiàn)[6]。尸檢報(bào)告指出，COVID-19病灶部出現(xiàn)大量血性與炎性滲出物，暗紅色液體及大量黏液附著，并可見纖維條索，提示肺水腫、炎癥損傷、肺出血瘀血及透明膜形成[7]。是濕毒痰瘀等有形實(shí)邪存在的有力依據(jù)。目前認(rèn)為，COVID-19發(fā)病機(jī)制與肺泡通透性增加、肺泡彌漫性損害、促炎性因子大量釋放和肺間質(zhì)瘀血等有關(guān)[1]。中醫(yī)認(rèn)為，恢復(fù)期形成了肺虛濕毒痰瘀滯絡(luò)的病機(jī)，體現(xiàn)了“濕、瘀、虛、痹”病機(jī)特點(diǎn)。濕毒疫邪乘虛侵襲犯肺，肺氣虛不得宣，肺中血絡(luò)不通，甚則生痰化瘀，痰瘀相互膠結(jié)，病理改變符合肺虛濕滯，痰瘀阻絡(luò)的病機(jī)變化[8]。

2.2 治以益氣扶正，活血化瘀

研究顯示，中醫(yī)藥方劑可改善臨床癥狀，促進(jìn)了COVID-19恢復(fù)期病人肺纖維化與炎癥的再吸收[9]。根據(jù)全國(guó)不同地區(qū)頒布的新冠肺炎中醫(yī)診療方案中恢復(fù)期的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)[10]，核心治法為健脾益肺、益氣養(yǎng)陰、利濕祛邪，多用補(bǔ)氣、健脾及養(yǎng)陰類藥，治法多以扶正為主，兼祛邪[11]。中醫(yī)學(xué)歸納其康復(fù)期轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)為濕毒余邪未盡，或傷肺脾之陽(yáng)、或因燥而致氣陰雙虧、或肺虛血瘀、氣絡(luò)痹阻[12]。筆者認(rèn)為，可從益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)和培土生金法論治COVID-19恢復(fù)期，為臨床治療新冠肺炎恢復(fù)期提供方法與思路。

2.2.1 益氣養(yǎng)陰 本病外感濕熱疫毒,遇陽(yáng)盛體質(zhì)更易化燥、耗氣、傷陰。恢復(fù)期后雖疫毒漸退，但因殘毒余火未盡仍然耗損氣陰，甚則正虛津虧。通過觀察上海66名COVID-19恢復(fù)期患者中醫(yī)證候的分布特點(diǎn)[13]，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛為普通型COVID-19恢復(fù)期的主要證型（占81.8%）且病程較長(zhǎng)，癥狀常為低熱困乏，汗出口渴，胸悶喘促，小便短黃，舌暗苔薄白，脈細(xì)數(shù)等典型氣陰俱傷癥。奚肇慶等[14]建議恢復(fù)期予太子參、黃芪、茯苓、玉竹、白術(shù)、陳皮益氣養(yǎng)陰。田野等[15]研究后提出了COVID-19恢復(fù)期氣陰兩虛證用生脈散，指出生脈散在抗肺纖維化和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損方面效顯，可加快病人康復(fù)時(shí)間，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。石巖等[16]推薦COVID-19氣陰虛者使用生脈散、五味子湯。史鎖芳[17]應(yīng)用益氣養(yǎng)陰顆粒聯(lián)合康復(fù)功法有效提高COVID-19恢復(fù)期氣陰虛證患者機(jī)體抵抗力與肺功能，有效緩解臨床癥狀。王玉光等[18]恢復(fù)期用五葉蘆根湯清解余邪。生脈散為氣陰兩虛證的代表方劑，診療方案的推薦處方也在生脈飲基礎(chǔ)上加入沙參麥冬湯、竹葉石膏湯共為底方，用方中南北沙參、麥冬、桑葉、蘆根化沙參麥冬湯法，養(yǎng)肺胃陰，清解余熱；西洋參、麥冬、五味子集生脈飲法，益氣養(yǎng)陰；而石膏、淡竹葉、甘草則以竹葉石膏湯法，清解余火；佐以丹參清瘀活血。全方共奏補(bǔ)益肺氣，養(yǎng)陰生津之功，為COVID-19恢復(fù)期良方。

2.2.2 祛瘀通絡(luò) COVID-19病毒感染所引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的尸檢結(jié)果提示，機(jī)體存在細(xì)胞因子風(fēng)暴的過程，可造成機(jī)體的嚴(yán)重?fù)p害，如透明膜形成、彌漫性肺間質(zhì)浸潤(rùn)、纖維蛋白滲出等[1]，從而加劇肺部損害，而劇烈的肺損害及細(xì)胞風(fēng)暴，則會(huì)進(jìn)而導(dǎo)致全身各臟器功能損害[19]。炎癥因子風(fēng)暴的級(jí)聯(lián)反應(yīng)[20]是導(dǎo)致瘀血的主要病因之一，血瘀證的產(chǎn)生也與炎癥反應(yīng)有關(guān)，即為濕濁致瘀的病機(jī)。COVID-19康復(fù)期患者中多見正虛或虛實(shí)夾雜，不論虛實(shí)均能導(dǎo)致血瘀，進(jìn)一步加重氣滯，繼而形成邪盛血瘀或因虛致瘀虛虛實(shí)實(shí)的病機(jī)?；颊咛幱谘焊吣隣顟B(tài)，血中D-二聚體升高，西醫(yī)認(rèn)為，這與患者纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)和PT縮短有關(guān)，致使血漿纖維蛋白產(chǎn)生、解體增加，中醫(yī)歸于“血瘀”，治以祛瘀通絡(luò)?！堆C論·喘息篇》記載：“若內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，……加當(dāng)歸、白芍、桃仁、丹皮治之”，古人治療氣虛血瘀、肺中血絡(luò)不暢者加用活血化瘀的藥物以疏導(dǎo)血?dú)?，使之調(diào)達(dá)。現(xiàn)代科學(xué)研究[21]表明，活血化瘀藥可改善血流動(dòng)力學(xué)和血液流變異常、緩解系統(tǒng)微循環(huán)功能紊亂、抗血栓及動(dòng)脈粥樣硬化、抑惡性腫瘤生長(zhǎng)等藥理作用。如丹參[22]可有效降低體內(nèi)炎癥因子水平，抑制炎癥通路來(lái)減輕炎癥反應(yīng)和組織損傷。桃仁[23]可恢復(fù)毛細(xì)血管滲透性，促進(jìn)局部循環(huán)，減弱炎性反應(yīng)。血必凈由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成，與常規(guī)治療聯(lián)合使用可有拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)凝血平衡[24]。

2.2.3 培土生金，扶正為本 培土生金法源于陰陽(yáng)五行理論，脾歸土，肺屬金，土性物質(zhì)可生養(yǎng)金性物質(zhì)，即脾能生肺?！侗孀C錄》謂：“治濕毒滯絡(luò)者，烏能舍氣而不治乎?！a(bǔ)氣之藥，不能直入于肺也，必須補(bǔ)脾胃之氣生肺氣?！敝嗅t(yī)主張脾胃是后天之本，化生氣血之源。《素問平人氣象論》：“人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”。路迎冬等[25]認(rèn)為，腸道微生態(tài)失調(diào)引起腸源性內(nèi)毒素與菌落移位導(dǎo)致炎性因子釋放，引發(fā)“肺-腸”軸失衡，直接或間接推動(dòng)COVID-19炎癥風(fēng)暴的發(fā)生發(fā)展。國(guó)醫(yī)大師熊繼柏[26]提出，本病為肺腸表里同病，清瀉肺熱還須兼通泄腑氣，故用吳鞠通方—宣白承氣湯清肺通腑，清解毒熱。石巖等則認(rèn)為，新冠肺炎的恢復(fù)期屬邪去正虛，推薦《景岳全書》六君子湯補(bǔ)土生金。孫海春等培土生金法治療肺間質(zhì)疾病的脾氣虛證型的效果顯著，可緩解患者臨床癥狀，改善肺功能。姜良鐸[27]主張顧護(hù)機(jī)體正氣，并強(qiáng)調(diào)早予北沙參、人參、黃芪、黨參，生脈飲等補(bǔ)氣之品以扶正達(dá)邪。臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用培土生金法中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著降低COVID-19患者體內(nèi)的IgM抗體、IgG抗體、CRP、IL-6、ESR[28]。新冠肺炎的防治藥物中以補(bǔ)運(yùn)脾胃藥物較多見，如黃芪、陳皮、白術(shù)、蒼術(shù)等，或佐以益肺、宣肺藥物，如金銀花、連翹、防風(fēng)等；在診療方案中也建議加用腸胃調(diào)節(jié)劑，更能保護(hù)腸道菌群微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)性感染。此外，許多學(xué)者也采用以足三里、神闕、天樞、陰陵泉等為主的脾胃經(jīng)穴防治，以達(dá)到益肺健脾，提高抵抗力，改善新冠肺炎恢復(fù)期的癥狀。

3 結(jié)語(yǔ)

新冠肺炎席卷全球，嚴(yán)重威脅著人類健康。目前，西醫(yī)尚無(wú)特效藥；新冠疫苗研發(fā)可降低部分感染概率，但發(fā)生的接種不良事件說(shuō)明其存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。筆者從“肺虛絡(luò)瘀”理論探究COVID-19恢復(fù)期病變過程和病理產(chǎn)物相似性，在治療上具有參考價(jià)值。在新冠肺炎治療中，中醫(yī)藥應(yīng)發(fā)揮長(zhǎng)處，辨證施治，更早、更廣泛地應(yīng)用到實(shí)踐中。