李可心，曾普華，郜文輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，長沙 410026）

乳腺癌是影響全球女性健康的首位高發(fā)癌癥，據(jù)統(tǒng)計2020年全球新發(fā)病例約有230萬例，占全部癌癥新發(fā)病例的11.7%，在我國女性癌癥新發(fā)病例中，乳腺癌新發(fā)病例約占19.9%，在中國女性癌癥死因譜上居于第4位[1]。中醫(yī)藥參與乳腺癌的全程治療與康復(fù)管理，具有促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、減毒增效、提高生活質(zhì)量、防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢。

曾普華教授是主任醫(yī)師、全國青年岐黃學(xué)者、首批全國中醫(yī)藥傳承博士后、博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)防治惡性腫瘤及科研工作二十年余，在治療乳腺癌方面有著獨特見解，基于“癌毒致病”及“方證辨證”理論，臨床上靈活辨證，處方精簡，取得佳效。現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗分析總結(jié)，以饗同道。

1 基于“癌毒致病”理論探討乳腺癌病因病機(jī)

乳腺癌歸屬中醫(yī)學(xué)中“乳巖”“乳石癰”“奶巖”等范疇。首見于晉·葛洪《肘后備急方》：“若發(fā)腫至堅而有根者，名曰石癰”。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為，癌毒既是癌病發(fā)病之因，亦是癌病發(fā)病之產(chǎn)物[2]。曾師提出“癌毒”是機(jī)體長期臟腑功能失調(diào)、氣血瘀滯所致的病理產(chǎn)物，是乳腺癌發(fā)病的根本，癌毒內(nèi)生，痰瘀毒結(jié)于乳絡(luò)，日久成瘤。乳腺癌的發(fā)生與肝腎兩臟緊密相關(guān)：“女子以肝為先天以血為本”“乳巖乃性情每多疑忌，……忿怒所釀，憂郁所積……以致厥陰之氣不行，陽明之血騰沸”，而又“肝腎同源”。曾師總結(jié)其病機(jī)以“癌毒內(nèi)生，痰瘀毒結(jié)，肝腎虧虛”為主，以“補(bǔ)益肝腎、化瘀散結(jié)、清熱解毒”為基本治法，佐以疏肝解郁、清肝泄熱、理氣止痛、補(bǔ)益氣血、滋陰清熱等法。

2 基于“方證辨證”論治乳腺癌

2.1 “方證辨證”理論探析

“方證辨證”，也名湯方辨證，簡稱辨方證，指將方劑的適應(yīng)病證、病機(jī)、治法等內(nèi)容作為構(gòu)架，對患者的癥狀、體征及其他資料進(jìn)行分析的辨證方法[3]，其來源于《傷寒論》一書，如“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也”“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”等，以方名證，開“方證辨證”之先河?！胺阶C辨證”融辨證與論治于一體，是中醫(yī)辨證論治方法中最直接的方法，體現(xiàn)了方證與病證的對應(yīng)關(guān)系，即“有是證，用是方”[4]。方證辨證分為四部分：基本脈證、病變屬性、或然病證與方證運用，具有統(tǒng)籌兼顧、執(zhí)簡馭繁、明確要點、精準(zhǔn)選方等優(yōu)點[5-6]，與證型相比，方證更直接、深入，具有定性、定量的特點，是六經(jīng)、八綱辨證的延續(xù)，亦為辨證的尖端[7]。

2.2 病證結(jié)合、分型論治

1）乳房脹痛，牽引兩脅，抑郁或急躁，心煩，口苦咽干，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦滑，逍遙散主之。臨床研究表明，逍遙散加味對乳腺癌肝郁氣滯證有較好療效[8]，實驗證實，丹梔逍遙散含藥血清能夠抑制乳腺癌MDA-MB-231細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、使細(xì)胞周期阻滯[9]。癌毒久積阻滯氣機(jī)，致氣滯郁結(jié)乳絡(luò)，氣血不暢發(fā)為脹痛；氣郁傷肝，肝失條達(dá)，肝氣上逆，出現(xiàn)急躁，心煩，口苦咽干，頭暈?zāi)垦５?，結(jié)合舌脈，辨為肝郁氣滯，痰瘀毒結(jié)證。方中柴胡、郁金、八月札、香附等疏肝理氣止痛，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，半枝蓮、白花蛇舌草、夏枯草、山慈菇等解毒散結(jié)，生甘草調(diào)和諸藥，共湊疏肝解郁，化痰散結(jié)之功效。

2）乳房腫塊質(zhì)地堅硬，狀如覆碗，推之不移，邊界不清，皮色紫暗，心煩易怒，口苦咽干，尿短赤便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，龍膽瀉肝湯主之。癌毒內(nèi)結(jié)，血停則瘀，故見腫塊紫暗，質(zhì)地堅硬，推之不移；肝郁化火，灼陰傷津，故心煩易怒，便干尿赤，口苦咽干，結(jié)合舌脈，辨肝郁化火，痰瘀毒結(jié)證。方中龍膽草、梔子清肝泄熱，當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血，柴胡舒暢肝經(jīng)之氣，郁金、赤芍柔肝理氣，牡蠣（先煎）、半枝蓮、石見穿、石上柏、全蝎、壁虎等解毒化瘀散結(jié)，生甘草緩中氣、協(xié)各藥，共奏清肝泄熱、化瘀軟堅之功效。

3）乳房單發(fā)性腫塊，月經(jīng)來潮前脹痛劇增，腰膝酸軟，煩勞體倦，五心煩熱，口干咽燥，舌紅，苔少或薄黃，脈細(xì)數(shù)無力，青梔四物湯主之。研究發(fā)現(xiàn)，基于基因表達(dá)譜相似性對四物湯進(jìn)行重定位提示，四物湯具有抗乳腺癌的作用，其有效成分群為葒草苷、芍藥苷和半乳糖醛酸等[10]。癌毒攻竄，正氣虛弱或素來肝腎虧虛，致沖任失調(diào)、氣血紊亂，故出現(xiàn)月經(jīng)來潮前乳房脹痛；肝腎虧損，精血不足，難于濡養(yǎng)，故腰腿酸軟；精血不足，虛熱內(nèi)擾，故煩勞體倦、五心煩熱、口干咽燥；結(jié)合舌脈，辨為沖任失調(diào)證。方中青皮、香附、郁金疏肝破氣止痛；牡丹皮、梔子瀉心火除煩熱；當(dāng)歸、白芍、生地黃等補(bǔ)血活血、調(diào)理沖任；女貞子、枸杞子、菟絲子、旱蓮草等補(bǔ)益肝腎；共奏調(diào)理沖任，補(bǔ)益肝腎之功效。

4）乳房腫塊迅速增大，紅腫熱痛，甚者潰爛流膿，污水惡臭，心煩，口干，小便短數(shù)，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)，五味消毒飲合桃紅四物湯主之。癌毒深陷，痰瘀毒結(jié)成瘤，郁久化熱，故腫塊增大、紅腫、疼痛甚則潰爛，心煩口干，便秘，小便短赤屬一派熱象，結(jié)合舌脈，辨為熱毒瘀結(jié)證；方中金銀花、野菊花、蒲公英、連翹等清熱解毒，石見穿、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，半枝蓮、蛇舌草、土茯苓、山慈姑、夏枯草、貓爪草等解毒散結(jié)；共奏清熱解毒，活血化瘀之功效。

5）乳中塊結(jié)，與皮膚黏連，推之不移，頭暈眼花，面色?白，神疲，納差，體質(zhì)量下降，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)無力，益氣養(yǎng)榮湯主之。臨床研究證實，人參養(yǎng)榮湯可提高乳腺癌術(shù)后氣血兩虛型患者生活質(zhì)量[11]。癌毒成瘤，狂奪精微自養(yǎng)，腫塊增大，機(jī)體急速虧虛，氣血虛損，故出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃瑲舛谭α?，面?白，神疲消瘦，納呆等氣血不足之癥，結(jié)合舌脈，辨為氣血兩虛證；方中四君健脾益氣，四物養(yǎng)血生血，鹿角霜血肉有情之品以加強(qiáng)補(bǔ)血之力；氣行則血行，加用乳香、沒藥等行氣活血，半枝蓮、石上柏、白花蛇舌草清熱解毒散結(jié)，共奏益氣養(yǎng)血，佐以解毒祛邪之功效。

2.3 主證主方論治

曾普華認(rèn)為，癌毒致病，痰瘀毒結(jié)，肝腎虧虛為基本病機(jī)，貫穿于乳腺癌始終，總結(jié)出臨床效驗方固本消巖方。該方經(jīng)病證結(jié)合、在我院應(yīng)用30余年，以人參、黃芪等益氣健脾，女貞子、枸杞子、淫羊藿等補(bǔ)益肝腎，八月扎、郁金等疏肝理氣，莪術(shù)、石見穿、貓爪草、土貝母、生牡蠣等化瘀散結(jié)，半枝蓮、蒲公英、石上柏、山慈菇等清熱解毒，甘草調(diào)和諸藥，全方攻補(bǔ)兼施，扶正抗癌，共奏補(bǔ)益肝腎、化瘀散結(jié)、清熱解毒之功效。該組方藥物富含人參皂甙[12]、多糖[13]、莪術(shù)醇[14]、姜黃素[15]、槲皮素[16]等多種抗腫瘤活性成分，臨床實踐證實，該方具有穩(wěn)定瘤體、調(diào)節(jié)免疫、改善生活質(zhì)量、防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用。

2.4 相關(guān)治療毒副反應(yīng)及并發(fā)癥隨證加減

曾普華臨證中重點強(qiáng)調(diào)了圍繞術(shù)后、放化療、內(nèi)分泌治療期間毒副反應(yīng)以及骨轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥進(jìn)行隨證加減。術(shù)后有貧血者多伴脾胃虛弱、氣血虧虛的證型，可選用八珍湯[17]；白細(xì)胞降低者多見頭暈、乏力、易汗出等，可選用人參、黃芪、黃精、浮小麥，必要時增用女貞子、枸杞子、巴戟天、淫羊藿等；血小板降低者可選用仙鶴草、茜草、三七；紅細(xì)胞降低者癥見頭暈，面色蒼白無華，選用黃芪當(dāng)歸湯加西洋參、鹿茸；腎功能損傷者，選用腎茶、鳳尾草、積雪草；心肌損傷者多見心悸、氣促、胸悶，選用炙甘草湯加丹參、三七；消化道反應(yīng)多見惡心嘔吐，選用法半夏、竹茹、旋覆花、代赭石；食欲減退者，選神曲、焦山楂、雞內(nèi)金、炒麥芽；腹瀉加木香、扁豆、肉豆蔻、芡實；藥物性神經(jīng)毒性常表現(xiàn)手足麻木不適癥狀，選當(dāng)歸、雞血藤活血化瘀；放射性肺炎癥見咳嗽、咳白色泡沫痰，可選用炙麻黃、杏仁、紫菀、款冬花、陳皮；咳有黃色黏痰，選用魚腥草、黃芩、薏苡仁；干咳少痰者，可選沙參麥冬湯；類更年期綜合征癥見潮熱汗出者，選煅龍骨、牡蠣；骨轉(zhuǎn)移者癥見骨痛，晝輕夜重，形體羸瘦，甚則四肢不溫，或畏寒怕冷，腰酸膝軟，選用陽和湯加減等[18]；焦慮所致夜寐不安者選用首烏藤、合歡花、合歡皮；心腎不交致夜不能寐者多以酸棗仁、遠(yuǎn)志；善用蟲類藥壁虎、全蝎攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。

2.5 心身同治、藥食同療

抑郁、焦慮等負(fù)性情緒常伴隨患者抗癌過程的始終，曾普華臨證中強(qiáng)調(diào)“身心同治”，注重情志疏導(dǎo)，消除患者恐懼心理，幫助樹立抗癌的信心。曾普華認(rèn)為，不規(guī)律、不健康的飲食習(xí)慣是癌毒發(fā)生的重要因素，主張“藥食同療，以和為貴”，忌辛辣刺激、忌含雌激素、忌腌臘霉變的食物；強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)化、多樣化、規(guī)律化飲食，以提高患者免疫力，增強(qiáng)抗癌能力。

3 病案舉例

患者黃某，女，65歲。2009年1月行左側(cè)乳房腫塊根治術(shù)，術(shù)后病理：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ～Ⅲ級；ER（-），PR（-），C-erB2（-）。術(shù)后局部放療并化療TAC方案化療6周期，期間配合中醫(yī)藥減毒增效治療，此后一直堅持中醫(yī)藥調(diào)治，病情穩(wěn)定。既往慢性胃炎。初診癥見：術(shù)口不適，胸悶伴胃脘不適，納可，寐欠安，大便欠調(diào)。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)。結(jié)合病史，中醫(yī)辨病屬于“乳巖”范疇，考慮乳癌術(shù)、放化療后，辨為沖任失調(diào)，瘀毒互結(jié)證，以調(diào)理沖任，補(bǔ)益肝腎，化痰散結(jié)，解毒化瘀為法，予固本消巖方加減：人參10 g，黃芪30 g，女貞子15 g，枸杞子10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，八月札15 g，郁金15 g，莪術(shù)15 g，石見穿30 g，貓爪草30 g，土貝母10 g，生牡蠣10 g，半枝蓮30 g，石上柏30 g，山慈菇10 g，法半夏6 g，煅瓦楞30 g，合歡皮30 g，首烏藤30 g，炙甘草6 g。水煎，日1劑，分2次口服。

2012年9月7日2診，癥見：納食可，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)。以調(diào)理沖任、補(bǔ)益肝腎、化痰散結(jié)、解毒化瘀為治法，續(xù)固本消巖方加減。其后堅持上方加減調(diào)理。

患者目前病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象，生活質(zhì)量良好，隨訪至今12年4個月。

按語：本患者為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ～Ⅲ級，手術(shù)、放化療聯(lián)合中醫(yī)藥減毒增效、維持治療，隨訪至今，病情穩(wěn)定?；颊吣暧饬?，天癸衰竭，抗癌力低下，邪毒乘虛而入，痰瘀毒結(jié)日久而成乳巖；綜合舌脈，本病辨為沖任失調(diào)、痰瘀毒結(jié)證，屬本虛標(biāo)實證，為惡性腫瘤，預(yù)后不良。予固本消巖方合柴胡六君子加減，方中以人參、黃芪等健脾益氣，女貞子、枸杞子、巴戟天、淫羊藿補(bǔ)益肝腎；夏枯草、生牡蠣、連翹化痰散結(jié)；莪術(shù)、壁虎化瘀散結(jié)；重樓、半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，柴胡、白芍、木香柔肝理氣；法半夏、海螵蛸、煅瓦楞制酸和胃；甘草調(diào)和諸藥，同時注重隨證加減；患者為三陰乳腺癌術(shù)后、放化療后，生活質(zhì)量良好，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

4 小結(jié)

曾普華臨證中巧妙運用“方證辨證”理論，使“病-證-癥-理-法-方-藥”環(huán)環(huán)相扣，精準(zhǔn)辨證，通過大量臨床實踐證明，中醫(yī)藥防治乳腺癌具有獨特優(yōu)勢，且臨床療效良好，但其經(jīng)驗有待進(jìn)一步挖掘分析。