程青慧 韓亮 陳穎

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》顯示，我國心血管疾病患病率持續(xù)上升，目前心血管疾病患病人數(shù)約3.3 億，心血管病死亡率居腫瘤和其他疾病之首[1]。而其中心臟疾病可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，使患者出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、體能下降等癥狀，限制患者的活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。當(dāng)部分心臟疾病保守治療無效時(shí)，可考慮行心臟外科手術(shù)治療，主要有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、心臟移植術(shù)等。然而，采用心臟手術(shù)的20%～50%患者身體虛弱，對(duì)非緊急、擇期的患者而言，因?qū)膊〉牧私獠粔蚣翱謶中睦?，在等待手術(shù)的時(shí)間中，常以休息為主，長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)機(jī)體功能水平有可能進(jìn)一步下降。同時(shí)心臟外科手術(shù)因涉及開胸操作，常導(dǎo)致吸氣肌肌力下降、肺部感染和肺不張、胸腔積液等術(shù)后肺部并發(fā)癥[3]，這些都不利于患者預(yù)后。因此探索更合理的醫(yī)療方法以提高醫(yī)療效果，降低并發(fā)癥，加快患者早日康復(fù)，從而減少住院時(shí)間，減少醫(yī)療花費(fèi)，日益引起臨床醫(yī)生的重視。經(jīng)過探索，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）應(yīng)運(yùn)而生，ERAS 理論的普及和應(yīng)用，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量，縮短了2.5 d 平均住院日，將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低了47%，再入院率下降了20%[4-5]。通過不斷地實(shí)踐，ERAS 逐漸在普通外科、胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、骨科等領(lǐng)域開展，但目前國內(nèi)外針對(duì)基于ERAS 的心肺康復(fù)在心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期中的具體干預(yù)時(shí)間及方式仍未有統(tǒng)一的方案。本文將對(duì)基于ERAS 心肺康復(fù)的相關(guān)評(píng)定、干預(yù)方式及其目前在心臟病手術(shù)中的實(shí)踐現(xiàn)狀做一綜述，為進(jìn)一步的臨床研究和實(shí)踐提供參考。

1 ERAS概念及心臟手術(shù)的ERAS路徑

1.1 ERAS 概念 ERAS 是在21 世紀(jì)初由丹麥學(xué)者Kehlet 和Wilmore 在探究一種多學(xué)科的圍手術(shù)期治療方案中首次提出的。實(shí)施ERAS 理念的管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，以外科手術(shù)為主體，規(guī)范麻醉、康復(fù)、護(hù)理及營養(yǎng)等ERAS 管理，為患者制訂明確系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療方案[6]。這種循證、有效、多學(xué)科共同協(xié)作的圍手術(shù)期管理方案可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。

1.2 心臟手術(shù)的ERAS 路徑 2016 年，F(xiàn)leming 等首次將ERAS 理念引入心臟手術(shù)中并研究在心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施ERAS 的可行性，提示心臟外科手術(shù)策略的應(yīng)用是可行的，并提示可以減少術(shù)后早期并發(fā)癥。2017 年美國心臟病學(xué)會(huì)與美國心臟學(xué)會(huì)合作成立ERAS 心臟學(xué)會(huì)旨在為心臟外科手術(shù)的快速恢復(fù)提供綱領(lǐng)及指導(dǎo)[7]。EARS 理念貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，全面涵蓋了整個(gè)手術(shù)周期和術(shù)后隨訪周期，分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三階段。（1）術(shù)前：做好健康宣教，戒煙，營養(yǎng)篩查等術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防使用抗菌及抗血栓治療，將血壓及血糖控制到理想范圍（一般是使患者的糖化血紅蛋白水平達(dá)到7%以下），進(jìn)行手術(shù)的患者在術(shù)前1 d 晚上和手術(shù)當(dāng)天到進(jìn)入手術(shù)室前2 h 需輸營養(yǎng)物質(zhì)，應(yīng)用含碳水化合物的液體可防止口渴和饑餓，降低焦慮水平，防止術(shù)后低血容量、胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝，改善呼吸肌的功能，進(jìn)行術(shù)前心肺康復(fù)訓(xùn)練。（2）術(shù)中：麻醉期間避免體溫過低，盡量保持正常體溫。常規(guī)預(yù)防術(shù)后疼痛。為了進(jìn)行保護(hù)性肺通氣，建議在呼吸混合液中使用低濃度的氧氣。但是當(dāng)完成體外循環(huán)時(shí)，可使用100%的氧氣。使用目標(biāo)導(dǎo)向液體療法，減少了并發(fā)癥的發(fā)生和縮短了ICU 住院日及總體住院時(shí)間。（3）術(shù)后：充分鎮(zhèn)痛，預(yù)防譫妄，引流管早期拔除，營養(yǎng)支持，切口管理，術(shù)后早期心肺康復(fù)訓(xùn)練及出院后隨訪及監(jiān)測(cè)。

2 心肺康復(fù)概念、心肺康復(fù)評(píng)估指標(biāo)及訓(xùn)練方式

2.1 心肺康復(fù)概念 心肺康復(fù)是一個(gè)綜合性的治療方案，包括心臟康復(fù)和肺康復(fù)，以及肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。主要內(nèi)容包括有氧訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、健康宣教、心理干預(yù)等，其中必不可少的核心內(nèi)容是有氧訓(xùn)練及呼吸功能訓(xùn)練。目前已有相關(guān)文獻(xiàn)提示心臟外科圍手術(shù)期心肺康復(fù)的重要性，術(shù)后盡早介入康復(fù)治療，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前應(yīng)用于心臟外科手術(shù)中的心肺康復(fù)評(píng)估指標(biāo)及訓(xùn)練方法與上述方法無異。

2.2 心肺康復(fù)評(píng)定指標(biāo)（1）心肺耐力：目前最常使用的評(píng)估方法是6 分鐘步行試驗(yàn)（6-minute walking test，6MWT）和心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）。6MWT 是一種簡(jiǎn)單便利、安全易行、可重復(fù)的心功能客觀評(píng)價(jià)的方法，患者在走廊里盡力行走，測(cè)定6 min 內(nèi)可以步行多少米（m）。在6 min 內(nèi)，如果步行距離不到150 m，則為重度心功能不全；如果步行距離在150～425 m，則為中度心功能不全；如果步行距離在426～550 m，則為輕度心功能不全。6MWT 結(jié)果可用于評(píng)估心臟儲(chǔ)備功能并評(píng)價(jià)藥物治療和康復(fù)的療效。Chen 等[8]支持使用6MWT 作為評(píng)估心臟手術(shù)后患者身體功能恢復(fù)的評(píng)估工具，目前這種評(píng)估方式在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)[9]提到可以使用CPET 評(píng)估心肺耐力，CPET 是一種全面客觀、定量無創(chuàng)地體現(xiàn)心肺代謝全過程的方法，它可以記錄患者從靜息、運(yùn)動(dòng)、恢復(fù)這三個(gè)階段的氣體交換指標(biāo)，同時(shí)還可以記錄心率、血壓、心電圖，并收集到心肌缺血缺氧的異常指標(biāo)，常用于檢測(cè)評(píng)估心肌缺血的嚴(yán)重程度及其預(yù)后情況[10]。但因CPET 在臨床評(píng)估中常需要臨床醫(yī)師監(jiān)控并需要相應(yīng)設(shè)備進(jìn)行，對(duì)評(píng)估的環(huán)境要求較高，故應(yīng)用不如6MWT 廣泛。另外還有2 分鐘踏步試驗(yàn)（2-minute step test，2mST），它可以用于體能有限無法完成6MWT 的心臟病患者進(jìn)行心肺功能評(píng)估[11]。（2）肺功能：現(xiàn)有的肺功能評(píng)估指標(biāo)包括：第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、FEV1/FVC 比值、最大呼氣中段平均流速（maximal mid-expiratory flow curve，MMEF）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）等。文獻(xiàn)[12]研究證明FVC 與最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，MIP）和最大呼氣壓（maximal expiratory pressure，MEP）顯著相關(guān)，根據(jù)此結(jié)論，MIP、MEP 也可用于評(píng)估肺功能。另外呼氣流速與氣道壓力維持、肺功能殘氣量、氣道廓清能力正相關(guān)，因此PEF 與患者的咳嗽效力也直接相關(guān)，故文獻(xiàn)[13]采用半定量咳嗽效力分級(jí)評(píng)估肺功能。（3）生活質(zhì)量：健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）是一個(gè)評(píng)估生活質(zhì)量的通用問卷。它由36 個(gè)項(xiàng)目組成，細(xì)分為8 個(gè)領(lǐng)域：功能能力、身體方面、疼痛、一般健康、活力、社會(huì)方面、情感方面及心理健康。已有研究證實(shí)SF-36 用于心臟手術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)估具有良好的信度及效度。故該量表為心臟外科手術(shù)后常用的生活質(zhì)量評(píng)估量表[14]。ERAS 的目的是幫助患者實(shí)現(xiàn)疾病體驗(yàn)、機(jī)體功能、生活質(zhì)量及自我價(jià)值和醫(yī)療保健目標(biāo)，因此有文獻(xiàn)建議采用“更軟”的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，如自我報(bào)告結(jié)局量表（patient-reported outcome measures，PROMs）[15]。此外還有一些個(gè)體化指標(biāo)比如用于心臟瓣膜手術(shù)的堪薩斯城心衰調(diào)查表（Kansas city cardiomyopathy questionnaire，KCCQ）等。另外早期還有文獻(xiàn)[16]使用諾丁漢健康量表（Nottingham health profile，NHP）作為心臟手術(shù)后患者生活質(zhì)量的評(píng)估，但目前大多研究普遍使用的仍是SF-36。（4）心理量表：心血管系統(tǒng)中最常見的精神心理疾病是廣泛性焦慮障礙。心理量表是目前國內(nèi)常用的精神障礙篩查量表，患者健康問卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）量表僅有9 個(gè)條目，它不僅具備了簡(jiǎn)潔、操作方便的特點(diǎn)，并且還有良好的信效度，被廣泛用于有關(guān)精神障礙的篩查。另外，抑郁癥在心臟病患者中也很常見，術(shù)前抑郁癥是心臟外科術(shù)后的危險(xiǎn)因素，有研究證實(shí)在心臟手術(shù)患者中使用PHQ-9進(jìn)行系統(tǒng)性抑郁癥篩查是可行的[17]。還有研究使用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）及癥狀自評(píng)量表（symptom checklist 90，SCL-90）評(píng)估心臟手術(shù)患者的心理狀態(tài)[18]。

2.3 常見的心肺康復(fù)訓(xùn)練方式 心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期的心肺康復(fù)訓(xùn)練目的主要是增加心肺功能儲(chǔ)備，教會(huì)患者正確的保護(hù)性咳嗽咳痰方式，從而減少術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，減少醫(yī)療花費(fèi)。目前心肺康復(fù)訓(xùn)練方式主要從以下4 方面入手：（1）有氧訓(xùn)練。定期、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)細(xì)胞和分子適應(yīng)，從而改善心肌功能和結(jié)構(gòu)，還可增加運(yùn)動(dòng)耐量[19]。術(shù)前運(yùn)動(dòng)類型主要為步行、騎功率自行車、爬樓梯、太極拳及八段錦結(jié)合心臟康復(fù)七步法等。術(shù)后運(yùn)動(dòng)主要類型為床旁活動(dòng)、坐站訓(xùn)練、獨(dú)立步行訓(xùn)練及扶持下爬樓梯訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)頻率：2 次/d，每周訓(xùn)練3～7 d。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般為30 min 左右。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)患者情況而定，以患者可耐受為主。訓(xùn)練中途如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸困難等情況需停止并及時(shí)調(diào)整方案[20]。（2）呼吸訓(xùn)練。吸氣肌訓(xùn)練：患者坐著將雙腳平放在地板上，將呼吸耐力訓(xùn)練儀放在頭部高度，一手拿著訓(xùn)練儀，頭居中?；颊咭ё∮?xùn)練儀的咬嘴進(jìn)行吸氣和呼氣，每周第一次訓(xùn)練前測(cè)出患者的最大吸氣壓，訓(xùn)練時(shí)吸氣阻力一般為30%最大吸氣壓，30 次/組，2 組/d[21]。文獻(xiàn)[22]報(bào)道采用逐漸遞增式訓(xùn)練，以30% MIP 為基礎(chǔ)值，閾值訓(xùn)練按2 cmH2O 遞增。呼吸耐力訓(xùn)練器可精準(zhǔn)設(shè)置阻力，訓(xùn)練量客觀可量化。文獻(xiàn)[23-25]使用激勵(lì)式肺量計(jì)、三球式呼吸訓(xùn)練器及吹氣球等訓(xùn)練方式。（3）咳嗽訓(xùn)練。通常采用保護(hù)性咳嗽及主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（active cycle of breathing techniques，ACBT）。保護(hù)性咳嗽：患者可按指導(dǎo)取站位、坐位及半坐臥位，雙手抱著枕頭讓胸廓固定以保護(hù)傷口，先用鼻子深吸氣后再在呼氣的時(shí)候咳嗽，這樣可減輕術(shù)后咳嗽疼痛及有效保護(hù)術(shù)口。ACBT：該技術(shù)常在氣管插管拔除后開始使用。呼吸控制、胸廓擴(kuò)張呼吸和用力呼氣這3 個(gè)部分組成了一次完整的主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)。為避免引起氣道痙攣，每1 次用力呼氣后都需進(jìn)行1 次呼吸控制。（4）心理干預(yù)。進(jìn)行術(shù)前宣教是必不可少的環(huán)節(jié)，充分的術(shù)前宣教可以幫助患者了解疾病本身及手術(shù)相關(guān)信息，緩解其緊張、恐懼的情緒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[26]。宣教的內(nèi)容包括疾病基本認(rèn)識(shí)，運(yùn)動(dòng)的安全性及必要性，手術(shù)前、后的注意事項(xiàng)，從患者進(jìn)入手術(shù)室到出手術(shù)室的基本流程，介紹手術(shù)室的環(huán)境和設(shè)備、人員配置等，具體宣教模式分為集中化和個(gè)體化宣教兩種[27]。

3 目前應(yīng)用情況與展望

近年來，國內(nèi)外已有較多小樣本臨床研究證實(shí)了心肺康復(fù)在心臟外科中的應(yīng)用價(jià)值，研究顯示無論術(shù)前還是術(shù)后開始進(jìn)行心肺康復(fù)訓(xùn)練均可以改善肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)Meta 分析顯示，納入了10 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究和1項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究，共收集1 240 例行冠狀動(dòng)脈搭橋或心臟換瓣手術(shù)的患者，得出結(jié)論：對(duì)心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸干預(yù)有助于改善術(shù)后呼吸功能，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，減少總住院時(shí)間[28]。另外Yau 等[29]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧調(diào)查心臟手術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后恢復(fù)和其他圍手術(shù)期結(jié)果的有效性?？祻?fù)時(shí)間從手術(shù)前5 d 到16 周不等，發(fā)現(xiàn)術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可改善術(shù)后患者心肺功能及耐力，并縮短住院時(shí)間。而Tariq 等[30]發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后早期進(jìn)行3 梅脫（metabolic equivalent，MET）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者，其呼吸困難和血氧飽和度得到明顯改善，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減少，在重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間和總住院時(shí)間都有明顯縮短。隨著心臟外科手術(shù)方式的不斷進(jìn)步改善，有些原本需開胸的手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)進(jìn)行，但這并不意味著就不需要心肺康復(fù)了，文獻(xiàn)[31]納入了292 例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）和570 例外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，sAVR）的患者進(jìn)行分析結(jié)果顯示，進(jìn)行TAVI 和sAVR 術(shù)后的患者進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)訓(xùn)練后，其6MWT 結(jié)果和Barthel 指數(shù)均明顯改善（P＜0.001），但二者在運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量上的改變無明顯差異（P＞0.05），該研究提示在心臟瓣膜置換術(shù)中心肺康復(fù)的效果與換瓣的手術(shù)方式無關(guān)。雖然已有許多研究可證實(shí)心肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心臟外科手術(shù)患者恢復(fù)是有益的，但目前心肺康復(fù)在心臟外科手術(shù)中普及率仍較低，究其原因可能有：從患者方面主要是年齡、性別、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)、疾病類型及其嚴(yán)重程度、焦慮抑郁情緒和患者對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知導(dǎo)致接受度低；外科醫(yī)生方面主要是對(duì)心臟康復(fù)的知識(shí)不足或過于擔(dān)心安全問題而缺乏向患者建議與溝通等。此外，心臟康復(fù)計(jì)劃是否簡(jiǎn)單便利也會(huì)影響患者的依從性[32]。心肺康復(fù)的安全性方面已有研究證實(shí)心臟手術(shù)患者的早期活動(dòng)在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境下是安全的，幾乎沒有不良事件?；仡櫦韧鶉鴥?nèi)外相關(guān)研究可見心肺康復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及訓(xùn)練內(nèi)容大致相同，但目前國內(nèi)外對(duì)擇期心臟外科手術(shù)的患者術(shù)前和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的開始時(shí)間和運(yùn)動(dòng)處方等[29]，未來需更多高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步優(yōu)化心臟外科圍手術(shù)期心肺康復(fù)方案，使之廣泛應(yīng)用于臨床，以期減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者及社會(huì)醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。