倪慶鋒，朱建偉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，南通 226001）

完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）已成為右半結(jié)腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]，CME的核心內(nèi)容是在臟層和壁層腹膜之間進(jìn)行銳性分離，在擬切除血管根部進(jìn)行高位結(jié)扎和切斷，以此確保最大范圍的淋巴結(jié)清掃[4]。目前右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路尚未定論，外側(cè)入路是右半結(jié)腸癌根治術(shù)的傳統(tǒng)入路[5]，首先切開盲腸側(cè)韌帶和升結(jié)腸外側(cè)腹膜，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，由外向內(nèi)完全游離右半結(jié)腸，最后處理中央血管，此法不易損傷血管，安全性好，但因首先接觸腫瘤，而被認(rèn)為不符合腫瘤根治的無瘤原則。中央入路[5]以腸系膜上動(dòng)/靜脈為指引，逐步在根部處理右半結(jié)腸系膜血管，再拓展融合筋膜間隙（Todlt′s 間隙），由中央側(cè)向外側(cè)完全游離并切除右半結(jié)腸，但手術(shù)難度大，術(shù)中易出血，對術(shù)者要求高。尾側(cè)入路是以右半結(jié)腸系膜的根部為起始，進(jìn)入Todlt′s 間隙由尾側(cè)向頭側(cè)先解剖腸系膜上血管的后方，再由尾側(cè)向頭側(cè)解剖前方[6]，此法利于初學(xué)者掌握，縮短學(xué)習(xí)曲線，且能更快、更安全地完成手術(shù)。同時(shí)按照日本指南[7]的建議和右半結(jié)腸系膜淋巴引流規(guī)律，右半結(jié)腸癌D3 根治要求清掃右半結(jié)腸供應(yīng)血管根部淋巴結(jié)，即需要清掃腸系膜上動(dòng)脈根部，并清除腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)區(qū)域的淋巴結(jié)，但由于腸系膜上動(dòng)脈裸化的手術(shù)難度較大，同時(shí)術(shù)后可能出現(xiàn)乳糜漏和嚴(yán)重腹瀉等并發(fā)癥，目前國內(nèi)大部分醫(yī)院仍將右半結(jié)腸癌根治的清掃范圍局限于腸系膜上靜脈水平。

本文通過回顧南通大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科在2016 年6 月—2018 年1 月間實(shí)施的腹腔鏡尾側(cè)入路腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)向右半結(jié)腸癌根治術(shù)25 例患者的臨床資料，評價(jià)腹腔鏡尾側(cè)入路腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)向右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實(shí)施腹腔鏡尾側(cè)入路腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)向右半結(jié)腸癌根治術(shù)25 例中男14 例，女11例，年齡39～71 歲，平均（61.8±14.7）歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡病理證實(shí)為結(jié)腸腺癌，其中盲腸癌5 例，升結(jié)腸癌12 例，結(jié)腸肝區(qū)癌8 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腸鏡病理診斷為右半結(jié)腸癌；（2）腫瘤術(shù)前增強(qiáng)CT 評估可切除且未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因消化道穿孔或腫瘤腸梗阻而行急診手術(shù)者；（2）多中心性癌；（3）有肝、肺、腦等器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者。

1.2 手術(shù)方式（1）按常規(guī)五孔法進(jìn)行布孔。（2）常規(guī)腔鏡探查全腹盆腔：探查有無腹腔轉(zhuǎn)移，明確原發(fā)灶的位置及腫瘤大小，確定手術(shù)切除范圍。（3）尾側(cè)入路進(jìn)入融合筋膜間隙（Todlt′s 間隙）：患者取頭低足高30°，左傾15°，使大網(wǎng)膜和小腸等組織移向左上腹，暴露小腸系膜與后腹膜的黃白交界線，以十二指腸水平部下方的黃白交界線為入口，切開進(jìn)入Todlt′s間隙，并拓展間隙，外側(cè)至生殖腺血管，內(nèi)側(cè)至腸系膜上靜脈左側(cè)，上側(cè)暴露胰頭及十二指腸降部和水平部。（4）沿腸系膜上動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)清掃：翻轉(zhuǎn)至右結(jié)腸系膜的前方，顯露回結(jié)腸動(dòng)脈根部，暴露腸系膜上動(dòng)脈在系膜表面的投影，打開腸系膜上動(dòng)脈的血管鞘，裸化腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)壁，根部結(jié)扎，切斷回結(jié)腸動(dòng)脈，右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈，打開腸系膜上靜脈的血管鞘，裸化腸系膜上靜脈主干，根部結(jié)扎切斷回結(jié)腸靜脈，右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈，整塊清掃No.203、213、223 組淋巴結(jié)。（5）橫結(jié)腸上區(qū)的游離：于胃大彎血管弓外（肝區(qū)癌于血管弓內(nèi)）離斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，分離右側(cè)橫結(jié)腸后間隙，與已游離的右結(jié)腸后間隙相通，繼續(xù)分離肝結(jié)腸韌帶和升結(jié)腸外側(cè)韌帶，完成整個(gè)右半結(jié)腸及其系膜的游離。（6）腸管切除和重建：取中腹部5 cm 切口逐層進(jìn)腹，將回腸末端及右半結(jié)腸提出體外，完整切除回腸末端15 cm、盲腸、升結(jié)腸和和橫結(jié)腸右半部分及其系膜、大網(wǎng)膜，提起兩斷端，以直線切割閉合器行功能性端端吻合，殘端以閉合器閉合，4-0 可吸收線加強(qiáng)吻合端和閉合端。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 手術(shù)中情況，術(shù)后病理檢測情況和患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 患者手術(shù)時(shí)間（185±47）min，術(shù)中出血量為（70±25）mL，術(shù)中損傷結(jié)腸中靜脈1 例，損傷Helen 干1 例，導(dǎo)致術(shù)中出血，應(yīng)用血管夾夾閉成功止血，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。

2.2 術(shù)后病理檢測情況 術(shù)后病理分期：Ⅰ期3 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期11 例；術(shù)后病理類型：低分化腺癌9 例，中分化腺癌6 例，高分化腺癌7 例，黏液腺癌3例；淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（27±9）枚。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后患者均給予常規(guī)肛門擴(kuò)張，首次排氣時(shí)間（56±19）h，患者住院時(shí)間為（8.2±1.9）d。術(shù)后腹腔引流管的平均留置時(shí)間為6.9 d，有3 例患者腹腔引流管引流出乳糜樣液體，經(jīng)飲食控制和通暢引流后均治愈出院，術(shù)后30 d 無再入院和死亡患者。

3 討 論

右半結(jié)腸癌根治術(shù)常采用外側(cè)入路和中間入路[8]，外側(cè)入路易引起腫瘤的接觸播散，增加腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；中間入路符合腫瘤學(xué)優(yōu)先處理血管的原則[9]，但由于右半結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管變異較大，尤其對于肥胖及右半結(jié)腸系膜水腫、增厚的患者，中間入路法手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中易損傷血管，發(fā)生大出血[10]。尾側(cè)入路法堅(jiān)持由遠(yuǎn)及近，最后接觸腫瘤，符合外科腫瘤學(xué)原則，優(yōu)先進(jìn)入Todlt′s間隙，為處理系膜根部血管創(chuàng)造條件，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[11]。

右半結(jié)腸的血管分布較結(jié)腸其他腸段更為復(fù)雜，血管較多且存在較大的解剖變異，右半結(jié)腸的血液供應(yīng)主要來源于腸系膜上動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈分出回結(jié)腸動(dòng)脈，右結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈，回結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈基本恒定，而右結(jié)腸動(dòng)脈存在的概率為19%～45%[12]。腸系膜上靜脈主干行于腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)，越過十二指腸水平部行于胰頸后方，與脾靜脈匯合形成門靜脈，腸系膜上靜脈收集回結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈和Helen 干的血液回流，而Helen 干由右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸前上/下靜脈等構(gòu)成，變異率高[13]，抗?fàn)坷匀?，在解剖分離過程中極易撕裂出血。右半結(jié)腸癌根治術(shù)的要點(diǎn)是盡可能地在血管根部高位結(jié)扎營養(yǎng)血管，以達(dá)到更多的淋巴清掃，同時(shí)尋找并在解剖學(xué)平面內(nèi)進(jìn)行操作，保證筋膜的完整性[14]。

日本專家對結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)進(jìn)行編號(hào)，將回結(jié)腸動(dòng)脈，右結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)分別命名為：No.203、213、223，屬于D3 清掃范圍，按照日本結(jié)腸癌手術(shù)指南[7]規(guī)定，右半結(jié)腸癌D3 清掃必須裸化并在根部清掃灌注血管，整塊清除周圍淋巴結(jié)，然而腸系膜上動(dòng)脈根部的裸化和清掃可能會(huì)損傷部分自主神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的腹瀉，同時(shí)增加乳糜漏的發(fā)生。

本研究通過對胃腸外科25 例腹腔鏡尾側(cè)入路腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)向右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的資料隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)是安全、可行的，同時(shí)符合外科腫瘤學(xué)原則，有較大的臨床實(shí)用價(jià)值。