謝永淳，鄧思瑤，路順

610054成都，電子科技大學(xué) 醫(yī)學(xué)院(謝永淳)；610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 放療中心，放射腫瘤學(xué)四川省重點實驗室(鄧思瑤、路順)

黑色素瘤是一種由來自神經(jīng)外胚層并產(chǎn)生黑色素的細胞——黑素細胞惡變而形成的惡性腫瘤。在全球，每10萬人中有約15～25人發(fā)病，且發(fā)病率還在逐年升高[1]。黏膜黑色素瘤(mucosal melanoma，MM)是一種發(fā)病于黏膜的惡性黑色素瘤罕見亞型，最常見的病變部位是頭頸部(55.4%)、肛門直腸(23.8%)和外陰陰道(18.0%)[2]。MM與皮膚黑色素瘤(cutaneous melanoma，CM)相比有獨特的臨床和生物學(xué)特征[3-6]：在流行病學(xué)上，以亞洲黃種人發(fā)病較為常見，男女發(fā)病率比為1∶1.85，中位發(fā)病年齡在60～70歲間，發(fā)病率相對CM較穩(wěn)定，危險因素尚不明確；組織病理學(xué)上，通常表現(xiàn)為單個扁豆?fàn)罴毎仞つ[狀上皮細胞的表面生長；基因特征上，患者常被檢測到KIT、NRAS、BRAF和NF1基因突變，此外陰部的MM還與SF3B1突變有關(guān)[7-10]。

MM的預(yù)后差，5年生存率不超過25%，一旦發(fā)展為晚期，手術(shù)、化療、放療都收效甚微，且易復(fù)發(fā)[10-11]。晚期MM對基于烷化劑(達卡巴嗪/替莫唑胺)的一線化療反應(yīng)率僅約為10%，中位總生存期(median overall survival，mOS)為10.3個月[12]。據(jù)統(tǒng)計，MM約占中國黑色素瘤患者的22.6%[13]，遠高于歐美國家的1.3%[6]，已嚴重威脅中國患者的生存。近年來以免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)為主的免疫治療和以酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)為代表的靶向治療，為MM患者預(yù)后的改善帶來了新的希望。由于鮮見對MM亞型單獨的研究進展報道，故本文歸納總結(jié)相關(guān)文獻資料，綜述MM的免疫和靶向治療的研究進展，為臨床治療和研究提供參考。

1 免疫治療

目前，CTLA-4和PD-1等免疫檢查點已經(jīng)成為抗腫瘤免疫治療的重要靶點，相應(yīng)的ICIs可以抑制免疫逃逸，從而驅(qū)動淋巴細胞產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)。根據(jù)一項多中心回顧性研究[14]，151例轉(zhuǎn)移性MM患者接受了抗CTLA-4(50.3%)或抗PD-1抗體(49.7%)的ICIs治療。客觀反應(yīng)率(objective response rate，ORR)為11.9%，疾病控制率(disease control rate，DCR)為29.8%。接受ICIs治療的MM患者的mOS比接受化療的患者長(15.97個月vs8.82個月)?？傮w來說，ICIs將MM患者的5年生存率提高到25%～32%[15]。然而，ICIs對固有免疫組織結(jié)構(gòu)的破壞和對自身抗原耐受性的喪失可能會導(dǎo)致一定的治療相關(guān)不良事件(treatment-related adverse events，TRAEs)[16]?？傮w來說，MM患者對ICIs的反應(yīng)比CM患者差[17]；另有研究顯示，MM患者中有MDM2、MDM4或EGFR擴增的對ICIs的反應(yīng)更差，治療時需要額外注意[18]。

1.1 CTLA-4單克隆抗體

Ipilimumab(伊匹木單抗)是人源的IgG1單克隆抗體，可抑制CTLA-4的表達，從而增強T細胞抗腫瘤的免疫反應(yīng)，是較早期用于晚期MM免疫治療的藥物。據(jù)研究報道[15,19-20]，接受ipilimumab治療的患者ORR為8%～19%，mOS為10～20個月，初步展示了ICIs的優(yōu)勢。其中約有10%～15%發(fā)生了3/4級的TRAEs[21]，包括小腸結(jié)腸炎、皮炎、肝炎等。Ipilimumab作為單藥治療的效果不佳，目前臨床上多與PD-1單抗聯(lián)合用藥(見后文所述)。

1.2 PD-1單克隆抗體

根據(jù)一項多中心的回顧性隊列分析[17]，接受PD-1單抗的晚期MM患者的ORR為23%，mOS為12.4個月，中位無進展生存期(median progression-free survival，mPFS)為3.9個月。此外，通過對接受PD-1單抗治療的396名黑色素瘤患者[含38名MM(9.6%)]的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，3年生存率為72.1%[22]。這些都展示了PD-1單抗對MM患者優(yōu)異的臨床效果，故其在臨床上應(yīng)用廣泛。

Pembrolizumab(帕博利珠單抗)和nivolumab(納武利尤單抗)都是常用的人源IgG4單抗，可與PD-1受體結(jié)合。根據(jù)一項對KEYNOTE-001,002,006研究的回顧性分析[23]，pembrolizumab對MM患者的ORR為19%～25%，mPFS約為2.8個月，mOS為10～14個月；同時，pembrolizumab發(fā)生TRAEs的概率和級別都比ipilimumab低，僅有10%發(fā)生了3/4級TRAEs[19]。KEYNOTE-151研究[24]顯示，在中國MM患者中，pembrolizumab只有13.3%的ORR，說明中國患者的反應(yīng)可能低于預(yù)期。一項匯總分析[25]評估了nivolumab單藥治療的MM患者，ORR為23.3%，mPFS為3個月，3/4級TRAEs的發(fā)生率為8.1%。

Toripalimab(特瑞普利單抗)作為國產(chǎn)的IgG4抗PD-1單抗于2018年獲批用于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤二線治療[26]。在包括22例晚期黑色素瘤患者(4例MM)的I期臨床試驗中，ORR為18.2%，DCR為45.5%，且有36%患者出現(xiàn)3/4級的TRAEs；在包括128例黑色素瘤患者(22例MM)的II期臨床試驗中，ORR為0%，mPFS為1.9個月，mOS為10.3個月[27-29]。總體而言，toripalimab用于MM患者的單藥治療效果并不十分理想。

綜上所述，對于PD-1單抗單藥治療MM來說，應(yīng)當(dāng)推薦使用pembrolizumab或nivolumab，toripalimab單藥的效果目前來看并不理想。

1.3 免疫聯(lián)合治療

臨床前研究表明，CTLA-4和PD-1單抗在T細胞活化和腫瘤殺傷等方面有互補的作用機制，所以聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮抗腫瘤協(xié)同作用[30]。由于pembrolizumab單藥治療的ORR (32.9%)高于pembrolizumab+ipilimumab聯(lián)合治療(27.6%)，mPFS、mOS也基本相當(dāng)[31]，故常用的聯(lián)合方案為nivolumab+ipilimumab。目前多項研究評估了nivolumab+ipilimumab方案在MM中的效果。

一項匯總分析[25]納入的35 例MM患者中，聯(lián)合用藥組(nivolumab+ipilimumab)的ORR為37.1%，mPFS為5.9個月；出現(xiàn)3/4級TRAEs的患者百分比為40%，高于接受nivolumab單藥治療的患者(8.1%)，不過都低于同方案的CM患者(單藥和聯(lián)合治療分別為12.55%vs54.9%)。CheckMate-067研究[32]的6.5年隨訪結(jié)果顯示，nivolumab+ipilimumab組的mPFS為11.5 個月，mOS為為 72.1 個月，這是迄今最長的mOS數(shù)據(jù)。日本一項II期臨床試驗[33]納入30例晚期黑色素瘤患者(其中12例MM)，nivolumab+ipilimumab治療的ORR為43.3%，隨訪6、12、18和24個月的OS率分別為93.3%、83.3%、72.9%和65.6%。所有患者均發(fā)生TRAEs?？傮w而言，免疫聯(lián)合治療可能較單藥治療有更高的ORR和更長的PFS，但TRAEs發(fā)生率升高。因此，在開始治療前應(yīng)仔細斟酌利弊。

免疫治療與化療的結(jié)合，也為難治性MM的治療帶來新的希望。根據(jù)一項納入64名中國難治性黑色素瘤患者[含30名MM(46.9%)]的研究[34]，給予PD-1單抗聯(lián)合紫杉醇的方案，ORR為29.7%，DCR為67.2%，mPFS為5.2個月，中位反應(yīng)持續(xù)時間(median duration of reaction，mDOR)為 10.8 個月。其中初治患者的ORR(42.9%vs13.8%)和PFS(7.2個月vs5.1個月)都顯著高于接受過治療的患者。只有17.2%的患者有3級TRAEs，最常見的有脫發(fā) (89.1%)、中性粒細胞減少 (18.8%)等。此方案展示了不錯的有效性和安全性，為MM免疫聯(lián)合治療的下一步探索提供了新思路和新方向。

2 靶向治療

用于MM靶向治療的TKIs主要針對MAPK信號通路，同時靶向PI3K-AKT-mTOR信號通路的研究也很有前景。近來，抑制腫瘤血管生成的血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR)抑制劑也對MM的生長抑制和預(yù)后改善展現(xiàn)出優(yōu)良效果，成為了MM靶向治療的新熱點。

2.1 KIT抑制劑

KIT是一種III型跨膜受體酪氨酸激酶，可激活下游的MAPK與PI3K-AKT-mTOR信號通路，從而促進具有KIT激活突變的腫瘤如MM、胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)生與發(fā)展[35-36]，是MM靶向治療的重要靶點。MM的KIT突變最常發(fā)生在外陰陰道，其次是肛門直腸和頭頸部[11]。中國MM患者中，KIT基因的突變率為9.6%[37]，略高于其他國家[38]。因此以KIT抑制劑為代表的分子靶向藥對于MM患者十分重要。

Imatinib(伊馬替尼)是首個小分子靶向藥物，已有多項臨床試驗證明了其在KIT突變(KIT+)黑色素瘤中的活性。一項II期臨床試驗[35]中，25名可評估KIT+黑色素瘤(包括13例MM)的患者中，ORR為16%，mOS為11.6月，mPFS為2.8個月，其中各亞型的上述指標(biāo)無顯著差異，且都優(yōu)于KIT野生型(KIT-)患者。另據(jù)一項中國II期臨床試驗[39]，43名KIT+轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中[含11名MM(25.6%)]，mPFS為3.5個月，1年OS率為51.0%，總DCR為53.5%。值得注意的是，其中10例達到部分反應(yīng)(partial response，PR)的病例中有9例是外顯子11或13突變的患者，且這些患者mPFS更長。綜上所述，imatinib對于有KIT突變(尤其是外顯子11或13[11])的MM患者有較顯著的活性，為此類患者靶向治療首選TKI。

Nilotinib(尼洛替尼)是另一種靶向KIT的小分子，作用與imatinib相當(dāng)或更強。多項研究評估了Nilotinib在MM中的效果。在一項研究[40]的19名患者中[含12名(63%)MM]，ORR為15.8%，mOS為9.1個月，3級TRAEs的發(fā)生率為21.1%，無4級TRAEs。另一項研究[41]納入的39例患者中[含12名(28.6%)MM]，ORR為 16.7%，DCR為57.1%，mDOR為7.9個月，mPFS為3.3個月，mOS為11.9個月，8%的患者出現(xiàn)3級TRAEs，無4級TRAEs。在TEAM研究[42]納入的42例患者中[含20例(47.6%)MM]，ORR為26.2%。mPFS和mOS分別為4.2個月和18.0個月。另一項法國的Ⅱ期研究[43]納入了25名患者[含10例(40%)MM]，ORR為16%，PFS為6.0個月，OS為13.2個月，DCR為56%。14名患者(56%)出現(xiàn)3級TRAEs。綜上所述，nilotinib總體耐受性良好，可作為imatinib的輔助用藥或替代用藥用于MM患者。

Sunitinib(舒尼替尼)是另一種小分子KIT抑制劑，同時也是VEGFR抑制劑。在一項多中心II期臨床試驗[44]的 52名MM患者(25%有KIT突變)中，ORR為8%，DCR為44%，mOS為7.7個月。值得注意的是，在KIT+患者和KIT-患者之間，ORR(7.7%vs9.7%)和mOS(6.4個月vs8.6個月)無顯著差異。有51名(98.1%)報告了TRAEs。綜上，sunitinib無論KIT突變與否都對MM有活性，但是由于毒性較高，應(yīng)當(dāng)謹慎用藥。

Dasatinib(達沙替尼)能有效抑制野生型KIT副膜結(jié)構(gòu)域突變體自磷酸化及其下游通路激活。根據(jù)一項dasatinib治療MM患者的II期臨床試驗[45]，在第一階段試驗的51例患者中(包含KIT+和KIT-)，PR率為5.9%，均為KIT-患者；在第二階段試驗的22名患者(均為KIT+)中，PR率為18.2%；mDOR為4.2個月，mPFS為2.1個月，mOS為7.5個月。在接受毒性評估的75例患者中，主要發(fā)生的3級TRAEs包括疲勞(13%)、呼吸困難(12%)、惡心(11%)等。2.7%有4級TRAEs。Dasatinib總體在KIT+患者中的應(yīng)答率較低，可能多用于KIT-的MM患者。

綜上所述，作為MM中最常見的KIT突變患者的TKIs，首選為imatinib，若無效或耐藥則可選用nilotinib；sunitinib的適用對象更廣，但毒性更高；dasatinib在KIT+患者中的應(yīng)答率較低，應(yīng)用前景相對受限。

2.2 MAPK信號通路抑制劑

MAPK通路通常在黑素細胞中被生長因子組成性激活，從而導(dǎo)致黑色素瘤的發(fā)生發(fā)展[46]。研究顯示，針對此通路的TKIs對有相關(guān)突變的MM患者與CM患者一樣有效。

2.2.1BRAF抑制劑BRAF抑制劑vemurafenib(維莫非尼)或dabrafenib(達拉非尼)常用于BRAFV600突變的CM?；蚍治鰯?shù)據(jù)[46]顯示，8%的MM存在BRAF突變，其中63%位于V600密碼子上，MM的BRAFV600突變(63%)少于CM(90%以上)。

一項研究[47]納入了27名亞洲黑色素瘤患者，其中9名(33.3%)為MM，所有患者都接受過vemurafenib或dabrafenib治療。其中MM患者均有BRAFV600E突變，ORR為78.9%，mPFS為7.3個月，mDOR為4.5個月。這項研究證實了只要有BRAFV600突變，BRAF抑制劑都有效，無論何種亞型。

對于非V600E的BRAF突變患者，第二代BRAF抑制劑或CRAF抑制劑可能有效[46]。在含有罕見BRAF突變(D594G或G469E)的黑色素瘤細胞中，用sorafenib(索拉非尼)或siRNA靶向CRAF可降低ERK磷酸化并誘導(dǎo)細胞凋亡[48]。這些在未來有望用于MM的治療。

2.2.2MEK抑制劑 BRAF的下級酪氨酸激酶MEK是MAPK信號通路中的重要組成部分，MEK通路激活和失調(diào)與黑色素瘤等多種癌癥的發(fā)病有關(guān)。目前常用的MEK抑制劑為trametinib(曲美替尼)和cobimetinib。Trametinib早期作為單藥用于BRAF突變黑色素瘤，但活性并不高[49]，現(xiàn)多與BRAF抑制劑聯(lián)合用藥。Cobimetinib目前尚未在中國上市。

研究顯示，有BRAF和NRAS突變的MM可能對MEK抑制劑及其聯(lián)合治療敏感[46]。下一代的MEK抑制劑(binimetinib和selumetinib)及其與CDK4/6抑制劑或PI3K/mTOR抑制劑聯(lián)合治療NRAS突變黑色素瘤也很有前景[46,50-52]。

2.2.3 聯(lián)合BRAF抑制劑和MEK抑制劑治療(BRAFi+METi) Combi-V,Combi-D和coBRIM研究明確表明BRAFi+METi可以改善BRAFV600突變黑色素瘤的臨床結(jié)果。Dabrafenib與trametinib的聯(lián)合與dabrafenib單藥治療相比(Combi-D)[53]，疾病進展風(fēng)險降低了25%，患者有更長的mPFS(9.3個月vs8.8個月)，更高的OS率(93%vs85%)和ORR(67%vs51%)；dabrafenib與trametinib的聯(lián)合與vemurafenib單藥治療(Combi-V)相比[54]，患者死亡風(fēng)險降低了31%，且明顯提高了OS率(72%vs65%)、mPFS(11.4個月vs7.3個月)和ORR(64%vs51%)。Vemurafenib和cobimetinib的聯(lián)合與vemurafenib單藥相比(coBRIM)[55]，疾病進展風(fēng)險降低了49%，顯著提高了OS率(81%vs73%)、mPFS(9.9個月vs6.2個月)和ORR(68%vs45%)。另一項日本臨床試驗[56]中112例東亞晚期黑色素瘤患者(含14例MM)接受了BRAFi+METi方案(dabrafenib+trametinib或encorafenib+binimetinib)，結(jié)果表明，MM和CM的ORR(64.3%vs76.5%)沒有統(tǒng)計學(xué)差異，整個隊列的ORR為75.0%，mPFS為13.0個月，mOS為35.0個月。這些研究表明了BRAFi+METi方案對于BRAF V600突變黑色素瘤患者優(yōu)越的有效性，且適用于包括MM在內(nèi)的所有亞型。

2.3 聯(lián)合抑制MAPK和PI3K-AKT-mTOR信號通路

PI3K-AKT-mTOR與MAPK途徑都可以被RAS激活，兩者頻繁的共激活已在黑色素瘤等多種腫瘤類型中被觀察到。先前Ⅰ期臨床試驗[57]表明，聯(lián)合抑制PI3K-AKT-mTOR和MAPK信號通路比抑制其中之一更能抑制黑色素瘤等惡性腫瘤的活性。另兩項臨床前研究[58-59]顯示，聯(lián)合MEK抑制劑trametinib和PI3K-AKT-mTOR抑制劑(mTOR抑制劑sapanisertib或PI3K/mTOR抑制劑dactolisib)，可協(xié)同抑制犬MM細胞系的存活、生長及轉(zhuǎn)移，同時降低副作用。此方案在靶向治療MM很有研究前景，有待進一步臨床試驗的探索。

2.4 VEGFR抑制劑

VEGF作為腫瘤血管生成的關(guān)鍵介質(zhì)在MM發(fā)病中起關(guān)鍵作用，其表達水平與MM患者的預(yù)后有關(guān)[60]。VEGFR抑制劑作為抗血管生成的靶向藥物，對MM的治療也有很大前景。目前已有多項Ⅱ期臨床試驗證實，化療聯(lián)合VEGFR抑制劑治療MM更有效。Bevacizumab(貝伐珠單抗)是重組人源化IgG1單克隆抗體，可選擇性阻斷VEGFR。近期一項II期臨床試驗[61]報道了114名MM患者近4年的長期預(yù)后，bevacizumab聯(lián)合卡鉑+紫杉醇組的mPFS從3個月提高到4.8個月，mOS從9個月提高到13.6個月，ORR與單純化療組的差異不顯著(19.7%vs13.2%)；只有4%的人由于TRAEs停藥，安全性良好。Axitinib(阿昔替尼)是一種高效、選擇性的VEGFR抑制劑。根據(jù)一項前瞻性II期臨床試驗[62]，axitinib聯(lián)合紫杉醇+卡鉑治療36例晚期BRAF-黑色素瘤(其中4例MM)，ORR為22%，DCR為66.7%，mPFS為8.7個月，mOS為14.0個月；最常見的3級TRAEs是高血壓，中性粒細胞減少和貧血，無4級TRAEs。這些研究證實了VEGFR抑制劑聯(lián)合化療方案對于MM的有效性和安全性，更重要的是提供了對其他靶向治療無效MM的有效治療方案。

3 靶向治療聯(lián)合免疫治療

MM作為血管富集型腫瘤，VEGF已被證明在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮重要的免疫抑制作用。臨床前研究[63]表明，同時抑制VEGFR和PD-1通路，可增加T細胞浸潤，協(xié)同抑制腫瘤生長。一項中國單中心Ib期臨床試驗[64]以PD-1單抗toripalimab與VEGFR抑制劑Axitinib聯(lián)合治療33名亞洲MM患者。在29例未化療的MM患者中，ORR為48.3%，mPFS為7.5個月，DCR為86.2%。所有患者中39.4%發(fā)生3/4級TRAEs。此研究的3年隨訪結(jié)果[65]顯示，mOS為20.7個月；mPFS為7.5個月；mDOR為13.4個月。此方案在真實世界研究[66]中，MM患者的ORR為 24.5%，DCR為72.7%，mDOR和mOS分別為9.2個月和11.1個月。這些研究證實了此方案的安全性和有效性，為MM患者提供了新的希望。由于此方案對MM卓越的反應(yīng)率和有效性，已于2020年3 月 25 日獲得美國FDA授予的孤兒藥資格[67]。

4 總結(jié)與展望

MM是一種多發(fā)于全身黏膜的惡性黑色素瘤罕見亞型，在中國相對常見，其惡性程度高，預(yù)后差，傳統(tǒng)放化療對于晚期患者效果有限且易復(fù)發(fā)。隨著近年免疫和靶向治療研究的深入，MM的治療方案已有一些進展。靶向治療方面，鑒于MM的病理和基因特征，靶點相比CM有其特殊性。免疫治療方面，免疫聯(lián)合治療相比單藥治療優(yōu)勢明顯，但TRAEs發(fā)生率往往更高，對患者獲益仍然有限。近年來，免疫治療聯(lián)合靶向治療已實現(xiàn)了突破，PD-1單抗Toripalimab聯(lián)合VEGFR抑制劑axitinib治療MM已獲得FDA授予的孤兒藥資格[67]。免疫治療或靶向治療與傳統(tǒng)化療的聯(lián)合，也為MM治療的下一步探索帶來了希望?？傮w而言，MM患者發(fā)病率和死亡率仍較高，預(yù)后仍不佳，亟待更有效的治療方案，為這一罕見亞型的患者帶來新的希望。

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