列韻瑤，劉榮嬌，鄭玲玲

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

角膜異物是指異物黏附或嵌入于角膜組織，以眼部異物感、疼痛、畏光、流淚為臨床特征的常見眼科急診[1]。Woo等[2]在新加坡的研究顯示：角膜異物傷占眼外傷的58.2%。而薛曉芳等[3]在上海市的研究顯示：角膜異物傷占眼外傷中的24.7%。與其他眼外傷類型相比，角膜異物對視功能影響相對較小，但角膜組織透明，無血管、無角化層及色素細(xì)胞，對外界的抵抗力低[4]，不及時(shí)處置或處置不當(dāng)，亦會導(dǎo)致角膜感染、穿孔等并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害視功能，給患者帶來極大痛苦[5]。當(dāng)前，角膜異物剔除術(shù)是角膜異物處置的主要方式，因此，有必要對影響角膜異物剔除術(shù)預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，以提高角膜異物剔除術(shù)的成功率，改善患者結(jié)局，同時(shí)為制定有關(guān)行業(yè)安全防護(hù)規(guī)范提供依據(jù)。

1 角膜異物特點(diǎn)對預(yù)后的影響

1.1 角膜異物的類型和數(shù)量

角膜異物類型中大部分為金屬異物，尤其以鐵質(zhì)異物為甚，多發(fā)生在金屬敲擊、切割、電焊等工作中，多傷及角膜基質(zhì)層。鐵質(zhì)異物進(jìn)入角膜后，在CO2的作用下形成重碳酸氧化亞鐵，失去了其原有的堅(jiān)固硬度，取出時(shí)易斷裂分散，增加剔除難度；研究[6-7]顯示：停留時(shí)間超過6 h后會與周圍組織產(chǎn)生氧化反應(yīng)，形成含鐵蛋白，即鐵銹環(huán)，鐵銹環(huán)早期會與角膜組織緊密粘連，氧化后的鐵質(zhì)異物導(dǎo)致角膜組織發(fā)生浸潤、軟化、壞死等改變，進(jìn)一步加重對角膜組織的損傷和剔除的難度。因此研究[8]建議角膜鐵質(zhì)異物應(yīng)及時(shí)剔除，最佳治療時(shí)機(jī)為傷后30 min內(nèi)。非金屬異物如玻璃、碎石、砂粒等，多出現(xiàn)在角膜淺層，化學(xué)成分較穩(wěn)定，不易與角膜組織發(fā)生反應(yīng)。植物性異物多含有大量微生物，多發(fā)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動者，若處理不當(dāng)易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染[9]。

多發(fā)性異物如爆炸傷，因異物多且細(xì)小，布滿角膜不同位置及深度，需進(jìn)行多次異物剔除，從而加重角膜損傷，增加角膜瘢痕的形成，影響術(shù)后視力。

不同類型和數(shù)量的角膜異物，眼部都會因異物自身所帶的微生物和病菌、異物取出后局部組織的損傷、淚膜穩(wěn)定性下降等增加角膜感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者會損害視功能[10]。因此，對于角膜異物，一旦發(fā)現(xiàn)都應(yīng)盡早剔除。

1.2 角膜異物的位置和深度

角膜異物位置及深度情況各異，其治療及預(yù)后也不盡相同，對角膜異物分區(qū)、分級記錄不僅能準(zhǔn)確定位，還能為后續(xù)制訂方案提供依據(jù)。

張莉[11]將角膜分為三區(qū)，I區(qū)以角膜中心為圓點(diǎn),以1/3角膜半徑畫圓；II區(qū)以I區(qū)外2/3角膜半徑畫圓；III區(qū)以II區(qū)外至角膜邊緣畫圓。根據(jù)角膜異物的深度分為4級，異物全附著于角膜表層為A級；異物嵌入角膜厚度＜1/3且一端露出角膜表層為B級；異物嵌入角膜厚度1/3～2/3處且一端露出角膜表層為C級；異物嵌入角膜厚度＞2/3，局部露出或不露出角膜表層，但未傷及眼內(nèi)其他組織為D級。A級用濕棉簽擦拭即可，B、C級需用異物針或異物刀剔除，D級予分次剔除或至手術(shù)室予角膜深層異物剔除。

研究[11]顯示：I區(qū)、II區(qū)異物傷對視力影響較大，而III區(qū)多不影響視力。角膜中央4 mm直徑的圓形區(qū)內(nèi)(即I區(qū))各點(diǎn)的曲率半徑基本相等，為角膜光學(xué)區(qū)。若區(qū)內(nèi)的角膜透明度或曲率半徑發(fā)生變化，將對視力產(chǎn)生極大影響。因此，當(dāng)角膜異物傷越靠近角膜光學(xué)區(qū)，或角膜光學(xué)區(qū)的瘢痕收縮導(dǎo)致不規(guī)則散光產(chǎn)生，異物剔除術(shù)后患者視力影響越大。在組織結(jié)構(gòu)上來看，角膜各部分厚度不同，角膜中央較薄，周邊較厚。所以角膜異物位置越靠近角膜中央，在剔除異物時(shí)難度越大，越容易穿破角膜全層，增加眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

研究[11]顯示：A級異物傷愈后角膜均恢復(fù)至透明，對視力無影響，B級異物傷愈后雖部分存有不適感，但對視力無影響，C級異物傷愈后形成斑點(diǎn)，部分存在視力輕度下降的情況，D級異物傷愈后形成白斑,對視力影響較大。原因是角膜上皮細(xì)胞層再生能力強(qiáng)，損傷后24～48 h即可愈合且不留瘢痕，而基質(zhì)層占角膜厚度90%以上，損傷后不能再生，基質(zhì)纖維增殖變化形成角膜云翳或斑翳，導(dǎo)致角膜透明度下降而影響視力。

因此，異物在角膜上的位置和深度對角膜異物剔除術(shù)的預(yù)后影響很大，需要引起重視。

2 角膜異物傷后的首診時(shí)間

角膜上有豐富的感覺神經(jīng)組織，第V對腦神經(jīng)的眼支密布于角膜上皮細(xì)胞之間，感覺靈敏。對于淺層角膜異物，因刺激角膜上皮層的感覺神經(jīng)，會引起異物感、疼痛、流淚等角膜刺激癥狀，所以這類患者往往就醫(yī)及時(shí)，預(yù)后好。而角膜基質(zhì)層無感覺神經(jīng)分布，當(dāng)角膜異物深及基質(zhì)層時(shí)不易被患者感覺，多在引起視力下降時(shí)才就醫(yī)，治療不及時(shí)，預(yù)后欠佳。

陳盡好等[12]通過對65例角膜異物傷的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅15.4%的患者傷后就診時(shí)間＜12 h。延遲就醫(yī)時(shí)，在角膜異物刺激下，瞬目次數(shù)增加，眼瞼與異物的摩擦、擠壓導(dǎo)致異物深部浸潤，加大剔除難度。此外，由于異物攜帶的病菌和異物與角膜組織之間的反應(yīng)，異物存留時(shí)間越久，角膜損傷越重，愈合時(shí)間越長，瘢痕形成愈密，從而影響預(yù)后的視力。研究[13]顯示：角膜異物超過3 d就診的患者，其視力恢復(fù)明顯差于24 h內(nèi)就診的患者。

3 角膜合并感染對預(yù)后的影響

患者就診時(shí)角膜合并感染是影響預(yù)后的又一危險(xiǎn)因素。由于角膜異物傷較輕，工人缺乏相關(guān)知識，受傷后心存僥幸，自行揉眼，用自來水沖洗，甚至用不潔物自行剔除造成角膜感染影響預(yù)后。金健蓉等[14]通過對1 385例角膜鐵質(zhì)異物傷的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：患者就診時(shí)角膜未被感染或傷后使用過抗生素眼藥水、眼藥膏者，即使異物進(jìn)入角膜＞5 d也易被剔除，組織損傷小，無繼發(fā)感染，減少薄翳生成。

角膜上皮對某些細(xì)菌具有較強(qiáng)的抵抗力，而上皮一旦被損傷，易引起感染。因此，術(shù)前要重視患眼的清潔。術(shù)前常用生理鹽水沖洗患眼，并合理使用抗生素滴眼液和碘灼，可減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]。對于角膜金屬異物，可加入0.37%的依地酸二鈉滴眼液，其可與重金屬離子結(jié)合成可溶性螯合物，使鐵銹與角膜組織分離，利于銹斑的剔除[16]。

4 角膜異物剔除方法對預(yù)后的影響

目前，在臨床上處置角膜異物最主要的方法為角膜異物剔除術(shù)。當(dāng)角膜異物黏附于角膜表層時(shí)，用眼部沖洗法能將異物沖洗出來[17]，但單純的眼部沖洗法不能取出嵌頓型角膜異物，而角膜異物剔除術(shù)能彌補(bǔ)這一不足。

4.1 角膜異物剔除設(shè)備

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，在處置角膜異物中引入了裂隙燈，在裂隙燈下行角膜異物剔除術(shù)具有術(shù)野清晰、定位準(zhǔn)確、掌握異物深度等優(yōu)點(diǎn)。裂隙燈下行角膜異物剔除術(shù)處置角膜異物的效果顯著，且很大程度降低患者發(fā)生角膜感染和角膜穿通傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，具有較大的臨床推廣價(jià)值[18]。此外，裂隙燈聯(lián)合角膜熒光素染色法，有助于發(fā)現(xiàn)眼表隱匿性異物，適用于異物薄、顏色淺、與角膜表面組織緊密粘連，或較難區(qū)別角膜異物與淺層的角膜混濁時(shí)[19]，避免角膜異物的漏診。眼科手術(shù)顯微鏡也逐步運(yùn)用到眼科護(hù)理治療中。眼科手術(shù)顯微鏡下，患者取仰臥位,頭部相對固定，術(shù)者可以360°環(huán)形刮除異物，增加操作的安全性[20]。

4.2 角膜異物剔除工具

4.2.1 異物針和異物刀

行角膜異物剔除術(shù)時(shí)，1 mL注射器針頭因其細(xì)小且鋒利，在臨床上較常用。針頭連接針筒或輸液管，為沖洗式異物針。操作時(shí)，根據(jù)異物情況使用抗菌或收縮血管等藥物，在剔除過程中沖洗創(chuàng)面，暴露視野，便于操作，同時(shí)避免角膜干燥，減輕角膜水腫，減少出血，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

對于角膜鐵質(zhì)異物，銹環(huán)與角膜組織緊密粘連，使用無菌注射直針頭剔除鐵銹，需反復(fù)搔刮角膜，極易造成創(chuàng)面擴(kuò)大。若患者配合不良或術(shù)者操作不當(dāng)，易導(dǎo)致角膜正常組織被劃傷甚至角膜穿孔等并發(fā)癥。楊友誼等[22]通過對357例角膜異物患者研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)改良無菌直針頭后，角膜異物一次性剔除率、周邊角膜損傷范圍、一次性異物剔除時(shí)間、術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間及角膜異物剔除后24 h內(nèi)眼痛程度均優(yōu)于無菌直針頭。因?yàn)閺澱鄣尼橆^可360°剔除異物，克服了注射直針頭操作范圍局限的缺點(diǎn)，彎折后的針尖因長度變短還可減少角膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是瞳孔光學(xué)區(qū)處的異物。

角膜異物刀也是角膜異物剔除術(shù)常用的一種器械，經(jīng)改造的圓形角膜異物刀還可按病灶范圍剔除異物，創(chuàng)口整齊且小，基本I期愈合，角膜疤痕小，對視力影響小[23]。

4.2.2 顯微無齒鑷和角膜微型磨鉆

顯微無齒鑷是一種頭端圓鈍，內(nèi)側(cè)光滑但相對銳利的一種顯微鑷，在剔除角膜異物的過程中不易因患者眼球突然轉(zhuǎn)動而誤傷眼球，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。對于鐵質(zhì)異物銹環(huán)，可用彎頭的顯微無齒鑷頭端內(nèi)側(cè)進(jìn)行刮除[24]。

國外一項(xiàng)研究[25]比較了角膜微型磨鉆和無菌注射針頭對角膜異物剔除的情況，發(fā)現(xiàn)角膜微型磨鉆對角膜損傷更小，安全性更高，角膜愈合速度更快。藏傳海等[26]自制電動角膜微型磨鉆，可在裂隙燈直視下操作，能較快、徹底地清除鐵銹，且對周圍角膜組織損傷小，不易穿透角膜，形成的創(chuàng)面平整，角膜上皮易于修復(fù)，很大程度減少了患者的痛苦，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

4.3 患者眼球制動和操作者技術(shù)

無論采用何種設(shè)備、工具進(jìn)行角膜異物剔除，患者的眼球制動都是非常重要的。角膜異物傷是突發(fā)性眼外傷，多發(fā)人群主要為一線操作工人，文化程度相對較低，在剔除角膜異物時(shí)，大部分患者會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，影響術(shù)中配合[27]。因此，在操作前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者詳細(xì)講解剔除的方法、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，緩解患者的負(fù)性情緒，操作過程中應(yīng)觀察患者的反應(yīng)與配合程度。此外，有研究[28]指出，眼位注視訓(xùn)練是一種實(shí)用性較強(qiáng)的訓(xùn)練方法，術(shù)前半小時(shí)實(shí)施即可提高患者在術(shù)中的配合能動性。楊星英等[29]通過對182例鐵質(zhì)角膜異物剔除術(shù)患者行術(shù)前眼位注視訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)該訓(xùn)練可降低患者術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)偏移和頭面部偏移發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，提高一次手術(shù)成功率，減少角膜正常組織損傷的發(fā)生率。

醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和角膜異物剔除技術(shù)對預(yù)后也是至關(guān)重要的。操作者操作不規(guī)范、技術(shù)不嫻熟、違反無菌操作原則等，會增加角膜傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者視力恢復(fù)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷提高自身的操作技術(shù)水平，按規(guī)范流程操作，術(shù)中盡量保護(hù)患者角膜上皮及異物周圍的角膜組織。

5 結(jié)語

角膜異物作為眼科急診的常見病，合理、安全地處置直接影響了患者預(yù)后水平。在進(jìn)行角膜異物剔除時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)規(guī)范操作并根據(jù)角膜異物的具體情況，選用最適合的設(shè)備和工具，并提高患者配合依從性。本文回顧了角膜異物特點(diǎn)、傷后就診時(shí)間、角膜合并感染和角膜異物剔除方法對角膜異物剔除術(shù)預(yù)后的影響。雖然近年來角膜異物在處置方面有了較大進(jìn)展，然而對于特殊角膜異物，更安全高效的剔除方法，多種設(shè)備、工具之間如何配合以達(dá)到最佳效果等，這一系列問題尚未有相應(yīng)的解決方案，仍需醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中通過大量的研究得到進(jìn)一步的證實(shí)，期待未來會有更大的進(jìn)展。

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