孔文志，王建東，張師前

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦科，濟(jì)南 250012

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100005

中國(guó)婦科腫瘤診療事業(yè)近十年飛速發(fā)展。婦科惡性腫瘤的防篩診治理念日益完善，治療手段不斷更新，腫瘤多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）診療模式全面推進(jìn)、以宮頸癌為代表的一級(jí)預(yù)防的前移、腫瘤精準(zhǔn)治療等日新月異；一系列國(guó)內(nèi)權(quán)威指南相繼發(fā)布，為專業(yè)婦科腫瘤科醫(yī)師提供診療依據(jù)；大型臨床試驗(yàn)為婦科腫瘤科發(fā)展奠定基礎(chǔ)；新型冠狀病毒肺炎疫情流行期間，婦科腫瘤醫(yī)師為婦科惡性腫瘤患者提供及時(shí)、有效的治療。這10年，中國(guó)廣大婦科腫瘤臨床及科研工作者孜孜以求，踐行著“心有所畏、行有所止”的科學(xué)精神，為健康中國(guó)的宏偉藍(lán)圖勵(lì)精圖治，奮發(fā)作為，現(xiàn)就中國(guó)婦科腫瘤10年發(fā)展概略予以梳理，恐難一篇概全，但可管窺一豹。

1 規(guī)范指引，夯實(shí)婦科腫瘤專業(yè)基本功

1.1 打牢根基，步步為營(yíng)

目前婦科惡性腫瘤的基礎(chǔ)治療以手術(shù)和放化療為主。手術(shù)是外科醫(yī)師的基本功，手術(shù)方式及入路問題同樣隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展發(fā)生一些改變。宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)治療自2008年提出后，一度被國(guó)內(nèi)婦科醫(yī)師過度追捧，直到2018年經(jīng)腹腔鏡宮頸癌手術(shù)（laparoscopic approach to cervical cancer，LACC）研究得出結(jié)論，早期宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)后患者復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。此后國(guó)內(nèi)多項(xiàng)回顧性研究同樣證明了該結(jié)論，國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南因此更新了早期宮頸癌的手術(shù)入路方式，將開腹手術(shù)作為宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在新研究結(jié)論出爐以前，應(yīng)當(dāng)尊重現(xiàn)有研究結(jié)果，更加全面客觀地分析宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療中存在的問題。在臨床實(shí)踐中應(yīng)更加著眼于無瘤原則基礎(chǔ)上臨床技術(shù)的改進(jìn)與提升。此外，卵巢癌淋巴結(jié)切除問題、子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)活檢問題等均有了更新與改變。

1.2 MDT協(xié)作診療，個(gè)性化綜合診療

化療是晚期婦科惡性腫瘤的常規(guī)治療方式。以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療在婦科惡性腫瘤中應(yīng)用最為廣泛。隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化，高齡患者增加，晚期腫瘤患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良、胸腹腔積液、低蛋白血癥，MDT診療優(yōu)勢(shì)突出；快速康復(fù)外科理念推進(jìn)麻醉、營(yíng)養(yǎng)、疼痛科等相關(guān)科室協(xié)作；MDT標(biāo)志著婦科腫瘤的治療理念由“病”轉(zhuǎn)移至“人”，突出個(gè)體差異，重視個(gè)體化治療。2018年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)決定于2018—2020年在全國(guó)范圍內(nèi)開展腫瘤MDT試點(diǎn)工作，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)全面推進(jìn)婦科腫瘤MDT工作，國(guó)內(nèi)數(shù)十家醫(yī)院被評(píng)為婦科腫瘤MDT示范中心，并且建立中國(guó)婦科腫瘤MDT平臺(tái)，規(guī)范引領(lǐng)，推進(jìn)示范。

1.3 學(xué)科規(guī)范發(fā)展，完善國(guó)內(nèi)指南

既往中國(guó)婦科醫(yī)師對(duì)于疾病的診斷與治療主要參考美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南等國(guó)際指南，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)或中國(guó)指南寥寥無幾。近5年，中國(guó)婦科腫瘤專家基于中國(guó)實(shí)際情況，從臨床最熱點(diǎn)問題出發(fā)，共同編纂了常見婦科惡性腫瘤的各類指南、共識(shí)、專家意見等，此外對(duì)于宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌、宮頸原位腺癌、絕經(jīng)后卵巢腫瘤、乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)子宮內(nèi)膜病變、黏液性卵巢癌、外陰陰道黑色素瘤、子宮肉瘤等罕少見且較棘手的婦科惡性腫瘤也制定了專家共識(shí)，為廣大婦科腫瘤同道提供了臨床診療依據(jù)，為推動(dòng)中國(guó)婦科惡性腫瘤事業(yè)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 多維度推動(dòng)?jì)D科腫瘤事業(yè)高速發(fā)展

2.1 宮頸癌的三級(jí)預(yù)防

中國(guó)宮頸癌患者人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染率為 97.6%，其中 HPV16和HPV18分別占59.5%和9.6%。中國(guó)女性高危型HPV總體感染率為19.0%。

2016年7月，中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)二價(jià)疫苗在中國(guó)女性中使用，2017年4月四價(jià)HPV疫苗被批準(zhǔn)使用，2018年5月九價(jià)HPV疫苗被批準(zhǔn)使用。國(guó)產(chǎn)二價(jià)HPV疫苗于2020年批準(zhǔn)上市，實(shí)現(xiàn)了從無到有的突破。同時(shí)在部分城市進(jìn)行HPV疫苗免費(fèi)接種試點(diǎn)工作。宮頸癌防控有望成為中國(guó)落實(shí)健康中國(guó)癌癥防治戰(zhàn)略的重要突破口。

宮頸癌的二級(jí)預(yù)防即宮頸癌篩查。有研究表明，如將篩查與疫苗接種相結(jié)合，2021—2100年可避免750萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病例和250萬(wàn)宮頸癌死亡病例，到21世紀(jì)40年代末中國(guó)可實(shí)現(xiàn)消除宮頸癌的目標(biāo)，節(jié)省約1000億美元成本。高危型HPV DNA檢測(cè)和液基細(xì)胞學(xué)檢查是最有效的宮頸癌篩查手段，中國(guó)部分地區(qū)采用醋酸/碘染色作為初篩的替代手段。中國(guó)近幾年宮頸癌篩查推進(jìn)到包括全國(guó)農(nóng)村宮頸癌篩查項(xiàng)目（National Cervical Cancer Screening Program in Rural Areas，NACCSPRA），這是在農(nóng)村地區(qū)逐步擴(kuò)大宮頸癌篩查服務(wù)的舉措，代表著宮頸癌篩查在全國(guó)范圍內(nèi)又向前邁進(jìn)了一步。

2.2 腫瘤生殖學(xué)

近幾年的婦科腫瘤診治中尤其關(guān)注年輕女性的生育力保護(hù)。早期宮頸癌、早期子宮內(nèi)膜癌、卵巢惡性腫瘤患者保留生育功能的臨床實(shí)踐更加個(gè)體化、人性化，并且形成了具有中國(guó)特色的專家共識(shí)。

2.3 婦科腫瘤精準(zhǔn)化診斷治療

來自中國(guó)的研究揭示了上皮性卵巢癌患者同源重組修復(fù)（homologous recombination repair，HRR）和錯(cuò)配修復(fù)缺陷基因胚系和體系的突變頻譜、相關(guān)遺傳性基因突變情況以及乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）1/2和其他HRR基因突變?cè)谥袊?guó)卵巢癌患者中的治療意義；繪制了中國(guó)卵巢癌患者的基因突變特征圖譜，篩選出診療及預(yù)后相關(guān)標(biāo)志分子；通過對(duì)腫瘤基因組計(jì)劃庫(kù)的數(shù)據(jù)挖掘識(shí)別鉑耐藥相關(guān)基因變異，建立了基于化療耐藥相關(guān)基因的卵巢癌進(jìn)展預(yù)測(cè)模型，為探討鉑敏感與預(yù)后關(guān)系的機(jī)制提供方向。此外，根據(jù)大型臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶（poly-ADP-ribose polymerase）抑制劑顯著延長(zhǎng)了新診斷晚期卵巢癌患者的無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS），貝伐珠單抗、奧拉帕利、尼拉帕利等靶向藥物陸續(xù)在中國(guó)上市并納入醫(yī)保，為晚期卵巢癌患者提供了新的治療方案。

子宮內(nèi)膜癌全面進(jìn)入分子分型階段，治療方式也邁入了精準(zhǔn)治療時(shí)代。2013年的癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）項(xiàng)目將子宮內(nèi)膜癌根據(jù)臨床預(yù)后進(jìn)行分子分型，包括聚合酶ε（polymerase epsilon，POLE）突變型、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）型、低拷貝數(shù)型和高拷貝數(shù)型。POLE突變型和MSI-H型子宮內(nèi)膜癌因高突變負(fù)荷和免疫原性而適于行免疫抑制劑治療，并且已付諸臨床實(shí)踐，成為子宮內(nèi)膜癌新的治療手段。

2.4 新型冠狀病毒肺炎疫情下的婦科腫瘤防治

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎大流行以來，國(guó)家高度重視，醫(yī)務(wù)人員迅速行動(dòng)，積極投入到這場(chǎng)與病毒作戰(zhàn)的沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)中。國(guó)內(nèi)婦科腫瘤專家根據(jù)中國(guó)疫情防控策略，本著人民至上、生命至上的科學(xué)精神，牽頭撰寫了《新型冠狀病毒肺炎感染疫情期間婦科惡性腫瘤診療專家共識(shí)》，為全球新型冠狀病毒肺炎流行期間婦科惡性腫瘤患者的就診與治療提供了依據(jù)，發(fā)出了中國(guó)婦科腫瘤界的聲音。通過對(duì)婦科腫瘤患者實(shí)施規(guī)范化管理、科學(xué)精準(zhǔn)防護(hù)、兼顧腫瘤治療及疫情防控的平衡，為婦科腫瘤患者保駕護(hù)航。