蘇日娜，王金花

1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，呼和浩特 010020

2內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院病理科，呼和浩特 010020

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌新發(fā)病例達(dá)到226萬(wàn)例，超過(guò)肺癌成為全球第一大腫瘤。乳腺癌病死率居女性腫瘤第二位[1]。根據(jù)乳腺癌亞型的不同，主要治療方式包括手術(shù)治療、化療、內(nèi)分泌治療和抗人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治療等。乳腺癌的治療目標(biāo)是維持生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。近年來(lái)，隨著“精準(zhǔn)治療”的推進(jìn)，針對(duì)每一例乳腺癌患者給予更加個(gè)體化的治療，需要更好地對(duì)腫瘤的生物學(xué)特征進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)腫瘤發(fā)展、復(fù)發(fā)的可能，在治療過(guò)程中更為微觀地觀察腫瘤患者的病情變化，從而達(dá)到改善預(yù)后和提高生活質(zhì)量的目的。腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）是容納腫瘤細(xì)胞的動(dòng)態(tài)環(huán)境，這種動(dòng)態(tài)平衡是由腫瘤細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞和免疫細(xì)胞等細(xì)胞的相互作用所控制。存在于TME中的巨噬細(xì)胞稱為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor associated macrophage，TAM），在腫瘤周圍的炎癥中發(fā)揮主要作用。TAM在乳腺癌TME中大量存在，可占乳腺癌間質(zhì)細(xì)胞的50%～80%[2-3]。本文對(duì)TAM在乳腺癌血管生成、侵襲、靶向治療和治療耐藥中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TAM的分型及功能

TAM通常極化為兩種不同的亞型，即經(jīng)典激活的巨噬細(xì)胞M1型和交替激活的巨噬細(xì)胞M2型。M1型具有殺傷腫瘤細(xì)胞和抵御病原體入侵的作用。M2型具有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移的作用。TME中發(fā)現(xiàn)的巨噬細(xì)胞主要表現(xiàn)為M2型。M1型巨噬細(xì)胞受γ干擾素、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、脂多糖和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等的刺激，并通過(guò)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、白細(xì)胞介素-12（interleukin-12，IL-12）、白細(xì)胞介素-23（interleukin-23，IL-23）、TNF-α、活性氧和活性氮中間體]來(lái)抑制腫瘤生長(zhǎng)。M1型巨噬細(xì)胞通過(guò)激活輔助性T細(xì)胞1（help T cell 1，Th1）來(lái)增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)，并通過(guò)細(xì)胞毒效應(yīng)殺死腫瘤細(xì)胞。相反，M2型巨噬細(xì)胞具有促腫瘤活性，它被白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）和白細(xì)胞介素-13（interleukin-13，IL-13）激活，產(chǎn)生少量 IL-12、IL-23和大量的IL-10，抑制急性炎癥反應(yīng)，從而減弱機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。M2型巨噬細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞的失活有影響，T細(xì)胞失活會(huì)嚴(yán)重降低人體抵抗腫瘤的能力[4-5]。M1型和M2型巨噬細(xì)胞都具有高度的可塑性，在致癌過(guò)程中，TME可以驅(qū)動(dòng)M1型和M2型巨噬細(xì)胞之間的相互轉(zhuǎn)化。

2 TAM促進(jìn)乳腺癌血管生成

在生理性和病理性血管生成中，巨噬細(xì)胞被認(rèn)為是血管生成的重要橋梁。TAM通過(guò)分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、IL-8和IL-12，促進(jìn)血管的生成，從而促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展。在乳腺癌小鼠模型中，TAM是軸突導(dǎo)向因子4D（semaphorin 4D，SEMA4D）的主要來(lái)源，能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移，并促進(jìn)血管和腫瘤組織的體外生長(zhǎng)。另外，SEMA7A沉默誘導(dǎo)了巨噬細(xì)胞中促血管生成蛋白IL-2、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-2（macrophage inflammatory protein-2，MIP-2）、IL-1和基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）的下調(diào)。而SEMA4C刺激F4/80+TAM的募集，并上調(diào)促血管生成因子、血管生成素和集落刺激因子1（colony stimulating factor 1，CSF1）的表達(dá)。在乳腺癌小鼠模型中，在4T1腫瘤細(xì)胞中過(guò)表達(dá)SEMA3A可將腫瘤體積縮小至原來(lái)的61%，并促進(jìn)M1型巨噬細(xì)胞在腫瘤中的聚集[6-7]。有學(xué)者認(rèn)為，M2型巨噬細(xì)胞可以通過(guò)穩(wěn)定蛋白-1介導(dǎo)的吞噬來(lái)調(diào)節(jié)骨連接素在細(xì)胞外的濃度，從而協(xié)調(diào)細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)、血管生成和腫瘤進(jìn)展。TAM產(chǎn)生的白細(xì)胞介素-18（interleukin-18，IL-18）是乳腺癌血管生成的重要調(diào)節(jié)因子，表達(dá)IL-18的TAM通過(guò)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）和蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）/糖原合成酶激酶-3β（glycogen synthase kinase-3β，GSK-3β）/Snail信號(hào)通路調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和內(nèi)皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而介導(dǎo)血管生成。

在TME中，內(nèi)皮細(xì)胞酪氨酸激酶受體2（tyrosine kinase receptor 2，Tie2）主要在內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)，但在TAM上也有表達(dá)。表達(dá)Tie2的巨噬細(xì)胞募集了20%的CD14+單核細(xì)胞，通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥和免疫細(xì)胞的招募參與血管生成。更確切地說(shuō)，Tie2與血管生成素-1和血管生成素-2結(jié)合，引起Ang-Tie系統(tǒng)的形成，激活巨噬細(xì)胞中的促炎信號(hào)通路并影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能。

WNT家族配體WNT7B在TAM中產(chǎn)生，在乳腺癌小鼠模型中負(fù)責(zé)腫瘤生長(zhǎng)和血管生成。此外，在巨噬細(xì)胞中抑制WNT7B，可通過(guò)抑制血管生成和減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A來(lái)控制乳腺腫瘤的生長(zhǎng)[8-9]。

3 TAM促進(jìn)乳腺癌侵襲

3.1 M2型TAM促進(jìn)乳腺癌侵襲

在TME中，C-C趨化因子配體2（C-C motif chemokine ligand 2，CCL2）與C-C趨化因子受體2（C-C motif chemokine receptor 2，CCR2）相互作用，介導(dǎo)單核細(xì)胞和TAM的趨化，從而促進(jìn)TME的形成，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。研究表明，轉(zhuǎn)錄因子EB在TAM中被乳腺癌細(xì)胞來(lái)源的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1滅活和下調(diào)，通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）的激活，向M2型極化，而不依賴于自噬-溶酶體軸。KRASG12D也可以通過(guò)STAT3依賴的脂肪酸氧化使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榇倌[瘤M2表型[10-11]。三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）中，M2型TAM密度高與無(wú)進(jìn)展生存期短相關(guān)。另外，M2型TAM具有免疫抑制作用，可在腫瘤進(jìn)展期間和化療或免疫治療后，防止T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞攻擊乳腺癌細(xì)胞。M2型巨噬細(xì)胞通過(guò)調(diào)節(jié)干擾素調(diào)節(jié)因子 7（interferon regulatory factor 7，IRF7）/磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/AKT信號(hào)通路，促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的存活和轉(zhuǎn)移[12]。乳腺癌組織中，來(lái)源于淋巴細(xì)胞的IL-22水平與絲裂原活化蛋白激酶8（mitogen-activated protein kinase 8，MAPK8）的表達(dá)呈正相關(guān)。同時(shí)，乳腺癌可誘導(dǎo)記憶CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生IL-22，釋放IL-1促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。相反，IL-22誘導(dǎo)小鼠乳腺癌細(xì)胞株EMT6細(xì)胞周期阻滯于G2/M期。當(dāng)IL-22表達(dá)與TAM浸潤(rùn)相結(jié)合時(shí)，與單獨(dú)使用TAM相比，乳腺癌的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存率有顯著差異[13]。此外，M2型巨噬細(xì)胞能夠產(chǎn)生高密度的膠原，而膠原又負(fù)責(zé)血管生成，導(dǎo)致無(wú)進(jìn)展生存期更短。巨噬細(xì)胞集落刺激因子及其受體在TAM中的表達(dá)也與乳腺癌預(yù)后不良相關(guān)[14]。

3.2 CD68+和CD163+巨噬細(xì)胞促進(jìn)乳腺癌侵襲

乳腺癌患者導(dǎo)管腫瘤結(jié)構(gòu)中，CD68+巨噬細(xì)胞的存在與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，并且這種效應(yīng)與M2型無(wú)關(guān)。特別是位于實(shí)質(zhì)成分之間的CD68+巨噬細(xì)胞與新輔助化療后發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力呈正相關(guān)。在浸潤(rùn)性乳腺癌患者的腫瘤巢中，環(huán)氧化酶2（cyclooxygenase 2，COX2）的高表達(dá)與總生存率降低有關(guān)。腫瘤巢和腫瘤相關(guān)基質(zhì)中CD68+和CD163+巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)均可降低總生存率。CD163+巨噬細(xì)胞高表達(dá)被認(rèn)為是HER2陽(yáng)性和TNBC患者無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在TNBC小鼠模型中，CD163+巨噬細(xì)胞的減少與CD8+T細(xì)胞在腫瘤內(nèi)積聚密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為腫瘤體積縮小、重量減輕、肺轉(zhuǎn)移減少[15]。

4 TAM應(yīng)用于乳腺癌靶向治療

對(duì)于TAM的靶向治療處于早期臨床研究階段，療效并不確切，但因?yàn)門AM和腫瘤的關(guān)系，為腫瘤的靶向治療提供了新思路。目前，靶向TAM的策略大致可分為兩大類：①抑制TAM的促腫瘤活性；②激活TAM的抗腫瘤表型。將促腫瘤TAM轉(zhuǎn)化為抗腫瘤表型的方式包括CD40激動(dòng)劑、PI3Kγ抑制劑、CD47抑制劑和Ⅱa類組蛋白去乙?；敢种苿?，這些都已被實(shí)驗(yàn)證明可抑制原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性小鼠乳腺腫瘤。另外結(jié)合化療和免疫治療的研究表明，將TAM轉(zhuǎn)化為M1表型對(duì)乳腺癌患者的治療具有巨大潛力，包括布魯頓酪氨酸激酶抑制劑、Toll樣受體激動(dòng)劑、STAT3抑制劑、IL-1受體抑制劑和白細(xì)胞免疫球蛋白樣受體B2抑制劑等[16]。研究表明，TAM耗竭以及將M2型TAM重新極化為M1型TAM，顯著提高了HER2抗體的治療效果，腫瘤中細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和γ干擾素的產(chǎn)生也增加。CSF1-CSF1R信號(hào)通路是巨噬細(xì)胞分化、募集和存活的關(guān)鍵控制器，CSF1-CSF1R抑制劑減少了CD163+TAM在乳腺癌等實(shí)體腫瘤患者腫瘤組織中的浸潤(rùn)[17]。含有細(xì)胞毒性藥物卡巴他賽的2-乙基丁基丙烯酸酯NP設(shè)計(jì)用于M2型至M1型巨噬細(xì)胞的極化，并在三陰性人源性組織異種移植小鼠模型中表現(xiàn)出非常好的治療效果[18]。也有研究發(fā)現(xiàn)，CD137可以促進(jìn)單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞，有利于建立適合腫瘤細(xì)胞定植的微環(huán)境，促進(jìn)晚期乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移。因此，可將抗CD137阻斷抗體輸注到F4/80靶向脂質(zhì)體納米顆粒中以抑制單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞分化[19]。

5 TAM在乳腺癌程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱 PD-1）/程序性死亡受體配體 1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也 稱PD-L1）免疫治療中的研究

乳腺癌免疫治療作為一種新興的治療方法，引起了人們的廣泛關(guān)注，尤其是由PD-1和PD-L1介導(dǎo)的免疫治療。TME中腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)，特別是巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞，也是PD-1/PD-L1阻斷的關(guān)鍵因素。巨噬細(xì)胞通過(guò)PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)其吞噬和抗原呈遞功能，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的吞噬和清除。有研究發(fā)現(xiàn)，顆粒蛋白前體（progranulin，PGRN）可促進(jìn)乳腺癌免疫逃逸機(jī)制，促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2表型極化，通過(guò)激活STAT3上調(diào)PD-L1在TAM上的表達(dá)。此外，腫瘤細(xì)胞和TAM利用免疫抑制蛋白PD-L1的上調(diào)來(lái)破壞T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫監(jiān)視。Janus激酶2（Janus kinase 2，JAK2）/STAT3信號(hào)通路在巨噬細(xì)胞中被激活，而JAK2是巨噬細(xì)胞中PD-L1表達(dá)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子[20-21]。在TNBC中，TAM可以通過(guò)JAK/STAT3以及PI3K/AKT信號(hào)通路分泌IFN-γ，從而誘導(dǎo)PD-L1的表達(dá)。因此，靶向TAM可能是調(diào)控抗PD-1和PD-L1藥物活性用于TNBC治療的一種有效途徑[22]。

6 TAM在乳腺癌治療耐藥中的研究

TAM可以潛在地決定腫瘤細(xì)胞對(duì)化療、放療和免疫治療的反應(yīng)。已有研究證明，TAM能夠調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞對(duì)多柔比星和依托泊苷等抗腫瘤藥物的反應(yīng)[23]。M2型巨噬細(xì)胞群會(huì)引起乳腺癌治療耐藥，有研究表明，TME中的TAM還可以調(diào)節(jié)腫瘤的耐藥性，并在紫杉醇治療時(shí)介導(dǎo)乳腺癌細(xì)胞的存活，高劑量的紫杉醇治療會(huì)增加小鼠的TAM數(shù)量，并且在乳腺癌患者化療后的腫瘤中巨噬細(xì)胞數(shù)量也會(huì)增加。這些巨噬細(xì)胞反過(guò)來(lái)又可以保護(hù)腫瘤細(xì)胞免受一系列不同化療藥物誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡[24]。研究還發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)乳腺癌患者對(duì)三苯氧胺耐藥。體外培養(yǎng)研究表明，巨噬細(xì)胞對(duì)紫杉醇、多柔比星和依托泊苷，以及小鼠胰腺導(dǎo)管腺癌細(xì)胞對(duì)吉西他濱的化療耐藥，均依賴于信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和STAT3的激活[25]。

7 小結(jié)

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)。目前認(rèn)為，TAM利用血管新生、淋巴管生成、免疫逃逸及免疫抑制等機(jī)制來(lái)促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)化，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，并創(chuàng)造免疫抑制環(huán)境，從而在促進(jìn)腫瘤發(fā)展中發(fā)揮中心調(diào)節(jié)作用。M2型TAM具有向M1型TAM極化的能力。這種能力有望成為腫瘤免疫治療的一種更有效的方法。另外，將TAM靶向治療和納米粒子靶向給藥相結(jié)合也是目前的研究熱點(diǎn)。進(jìn)一步研究TAM，將有助于對(duì)免疫抑制性TME形成更全面的認(rèn)識(shí)，有望為乳腺癌的有效治療提供新途徑。