帥蒼南，張玉亭，劉 敏，耿嘉蔚

（1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650000；2.云南省第一人民醫(yī)院感染性疾病及肝病科，云南 昆明 650000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是我國流行最廣泛，危害最嚴重的傳染病之一，也是導致肝纖維化（liver fibrosis，LF）的主要原因。LF 是由于肝臟細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的彌漫性過度沉積與異常分布所導致的，隨著病程的發(fā)展可能進展為肝硬化及肝癌[1]。目前大量研究表明[2，3]，如果在LF的早期進行臨床干預，部分患者可能實現(xiàn)LF的逆轉(zhuǎn)，從而改善預后。有研究表明[4]，中醫(yī)藥在抗LF 治療中具有明顯優(yōu)勢。本文旨在綜述近年來國內(nèi)外關于中醫(yī)藥治療CHB 伴LF（包括肝硬化）的研究進展，并基于中醫(yī)辨證論治理論，探討復方鱉甲軟肝片、安絡化纖丸和扶正化瘀膠囊等常用的抗LF 中成藥在臨床上的應用指征、治療效果及藥物不良反應。

1 中西醫(yī)對LF的認識

西醫(yī)學認為[5]，肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）的活化是形成LF的關鍵過程。慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染誘導的機體免疫應答可導致肝實質(zhì)細胞損傷、炎癥及凋亡，促使鄰近的Kupffer 細胞、竇內(nèi)皮細胞和血小板等通過旁分泌作用分泌多種細胞因子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等，激活HSC。而活化的HSC 增生后可分泌大量的ECM，導致LF的形成。因此，抗病毒、抗炎、保肝、抗脂質(zhì)過氧化是抗LF 研究的重要內(nèi)容[6-8]。

中醫(yī)學本無LF 病名記載。歷代醫(yī)家對LF的中醫(yī)病因病機認識各不相同，但多數(shù)醫(yī)家認為，濕熱疫毒是本病的主要病因，也可同時兼有正虛和血瘀。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡”，指出LF的病機是濕熱毒邪外襲，使肝失調(diào)達，疏泄不利，肝郁氣滯，而日久則氣滯血瘀，瘀熱互結(jié)，阻塞脈絡，最終形成LF?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)LF 和肝硬化的病理變化和臨床表現(xiàn)，歸納在“積聚”“脅痛”等疾病范疇。關幼波[9]認為，本病之本為氣虛血瘀，而濕熱疫毒留伏血分為標。葉放等[10]研究將LF的總病機高度概括為濕熱瘀毒。王靈臺等[11]研究提出，LF 病機主要是腎精腎氣虧損，或命門之火不足，兼夾濕熱，腎虛是本病關鍵。

2 關于CHB 和LF的中醫(yī)證型相關研究

辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的特色與優(yōu)勢。2018 年中醫(yī)臨床診療指南[12]將CHB 中醫(yī)證型分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證、脾腎陽虛證5 型。2019 年中西醫(yī)LF 指南[13]則認為CHB 相關LF的基本證型為瘀血阻絡證，同時可兼夾肝膽濕熱證、肝郁脾虛證及肝腎陰虛證。有研究顯示[14]，CHB 患者臨床最常見證候為肝郁脾虛證。

目前，中醫(yī)學界對中醫(yī)證型的診斷標準和分類具有很大主觀性。中醫(yī)證型的客觀化實驗室指標和新型生物標志物研究正成為學術前沿和熱點。高風琴等[15]對48 例CHB 患者的肝組織病理和中醫(yī)辨證分型之間進行探討，發(fā)現(xiàn)肝膽濕熱證患者的肝組織炎癥程度較重，纖維化程度較輕；而肝郁脾虛證患者纖維化程度較重，炎癥程度較輕（P＜0.05）；在肝硬化階段，瘀血阻絡證則較為明顯。楊嬋娟等[16]探討CHB 患者中肝郁脾虛證與脾胃濕熱證之間基因表達差異，發(fā)現(xiàn)以 LOC340508、HIST2H2BE、MPL、FLJ22536、TUBA8、NT5M、EG-FL7、PTPRF、TSPAN33 等9 個基因差異最顯著，提示CHB 患者中醫(yī)證型分類具有基因組學依據(jù)。Liu X 等[17]發(fā)現(xiàn)，腎陽虛證CHB 患者與HLA-DRB1/DQB1 基因多態(tài)性、高HBV-DNA 病毒載量（≥2000 IU/ml）相關。Shi MJ 等[18]發(fā)現(xiàn)在早期LF的CHB 患者中，相較于肝郁脾虛血瘀證，氣虛血瘀證的患者肝組織中miR-654-3p及其靶基因PTEN、ATM的表達明顯上調(diào)。Liu Y 等[19]發(fā)現(xiàn)血漿蛋白組中免疫球蛋白J 鏈（immunoglobulin J-chains，IGJ）在不同中醫(yī)證型間表達差異顯著（P＜0.05）。Xie HP等[20]發(fā)現(xiàn)289 例CHB 患者中，5 種不同中醫(yī)證型間血清HBsAg 定量水平差異顯著（P＜0.05），脾腎虛證（4.48 log10IU/ml）最高，而肝腎虛證（3.60 log10IU/ml）和瘀血阻絡證（3.81 log10IU/ml）最低。

3 中成藥抗LF的研究進展

目前，西醫(yī)學尚缺乏有效的抗LF的藥物及治療方法，中醫(yī)藥則在防治CHB 和LF 方面優(yōu)勢明顯。由于中成藥具有性質(zhì)穩(wěn)定，療效確切，服用、攜帶、貯藏保管方便等優(yōu)點，因此在國內(nèi)臨床廣泛應用。已批準上市的抗LF 中成藥多達數(shù)十種。其中，復方鱉甲軟肝片、安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊三者在動物實驗和臨床研究中均已顯示一定的抗LF 作用，臨床應用較為廣泛。

復方鱉甲軟肝片是由鱉甲、赤芍、冬蟲夏草、三七、紫河車、連翹、當歸、莪術、黨參、黃芪、板藍根11味中藥組成，其中最為重要的中藥配伍是鱉甲、赤芍和冬蟲夏草。鱉甲抗LF 機制[21]與其有效肽類物質(zhì)抑制促炎細胞因子和表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR），基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子（tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs）和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）平衡，下調(diào)α-平滑肌肌動蛋白（α-smooth muscle actin，α-SAM）表達，從而調(diào)控ECM 增殖以及調(diào)控絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、TGF-β1/Smads、TIMPs/MMPs 信號通路等多種途徑有關。赤芍總苷[22]能阻斷放射性LF 大鼠的TGF-β1/Smad 信號傳導通路，抗LF 作用顯著。有研究表明[23-25]，冬蟲夏草多糖具有增強Kupffer 細胞功能和降低HSC 活化；作用TGF-β1，血小板衍生生長因 子（platelet derived growth factor，PDGF），TNF-α，IL 等炎癥細胞因子，降低炎癥反應；增加膠原酶mRNA的表達，促進膠原降解；提高肝臟超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的活性，減少脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生等作用，進而抗LF。周光德等[26]報道，復方鱉甲軟肝片能抑制HSC 活化，并促進活化HSC 凋亡。袁強等[27]報道，復方鱉甲軟肝片抗LF 機制與抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）有關。趙景民等[28]認為，復方鱉甲軟肝片能抑制大鼠肝組織內(nèi)TIMP-1 和TIMP-2表達，促進MMPs 和膜型MMPs及其mRNA 表達，同時抑制TGF-β1及其mRNA。此外，據(jù)Rong G 等[29]報道，在一項多中心隨機對照試驗中，在基線和治療72 周后分別行肝穿的復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋（entecavir，ETV）治療CHB 相關LF 患者358 例LF 逆轉(zhuǎn)率（即Ishak 纖維化評分下降≥1 分）顯著高于單用ETV的對照組347 例（40%vs31.8%，P=0.0069），而在388 例基線水平為肝硬化（即Ishak 纖維化評分≥5）患者中，聯(lián)合治療組肝硬化逆轉(zhuǎn)率（即Ishak 纖維化評分≤4）顯著高于對照組（41.5%vs30.7%，P=0.010）。

安絡化纖丸由地黃、三七、水蛭、僵蠶、地龍、白術、郁金、牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生麥芽、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉等14 味中藥組成，其中最主要配伍是三七、水蛭和牛黃。三七總皂苷抗LF 主要機制[30]是通過多途徑抑制TGF-β1表達，降低肝組織羥脯氨酸（hydroxyproline，Hyp）含量，進而抑制肝組織中膠原纖維和HSC 細胞的活化。水蛭素抗LF 機制[31，32]主要是通過抑制HSC 胞漿游離鈣升高，阻斷或抑制HSC的AngⅡ信號轉(zhuǎn)導通路，下調(diào)Smad4 mRNA的表達，進而抑制HSC 活化與增殖等。牛黃的主要抗LF 藥理活性成分為熊去氧膽酸，其機制[33]與減少TGF-β1合成，抑制HSC 細胞活化，抑制ECM 合成有關。據(jù)報道[34，35]，安絡化纖丸能通過改善肝功能，增強MMP-13的表達，抑制MMP-2 和TIMP-1/2的表達，并抑制TGF-β1合成，抑制HSC 激活等作用機制，延緩LF。有研究[36]納入在基線和治療78 周后分別行肝穿的219 例CHB 患者，安絡化纖丸聯(lián)合ETV治療78 周患者LF 改善率為36.53%，LF 進展率為23.29%。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，LF 改善與基線水平纖維化分級（t=-6.868，P＜0.001）、LSM 值（t=-2.040，P=0.044）和應用聯(lián)合治療（t=-2.035，P=0.045）有關，進一步分層分析發(fā)現(xiàn)，基線輕度纖維化（F＜3）聯(lián)合治療后LF的改善率顯著高于單用ETV 對照組（54.74%vs33.33%，P=0.016），聯(lián)合治療組LF 進展率低于對照組（13.68%vs18.75%，P=0.466），而在基線F＜3的患者中，聯(lián)合治療組LF 改善和穩(wěn)定的患者比例高于對照組（68.08%vs51.72%），但聯(lián)合治療組較對照組在病毒學應答、生物化學應答、HBeAg病毒學轉(zhuǎn)換率和炎癥改善率等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

扶正化瘀膠囊由丹參、蟲草菌粉、桃仁、絞股藍、松花粉和五味子6 味中藥組成，主要抗LF 藥物為丹參。丹參酮ⅡA 能顯著抑制AngⅡ誘導的HSC 中TGF-β1，Smad2 和Smad4的mRNA及蛋白表達，增強Smad6，Smad7 蛋白的表達，并通過在TGF-β1/Smads 信號通路上多點調(diào)節(jié)，抑制HSC的活化并促進其凋亡[37，38]。有研究表明[39]，扶正化瘀膠囊抗LF 主要機制包括下調(diào)TGF-β1/Smads 信號通路，抑制HSC 活化、炎癥反應、減少ECM 沉積、保護肝細胞、抑制Kupffer 細胞活化、抑制肝竇毛細血管化和血管生成、促進肝再生等多靶點的綜合作用。研究報道[40]，納入基線水平為乙肝未治且Ishak 纖維化評分≥3 分的22 例扶正化瘀膠囊聯(lián)合ETV 治療的CHB患者和單用ETV 對照組24 例，在治療48 周后再次行肝穿檢查，聯(lián)合組患者LF 逆轉(zhuǎn)率較對照組顯著升高（82%vs54%，P＜0.05），聯(lián)合組的壞死性炎癥改善率高于對照組（59%vs25%，P＜0.05），在雙光子顯微鏡下分析的80 多個膠原參數(shù)中，與對照組相比，聯(lián)合組有5 個指標明顯下降（P＜0.05）。此外，48 周治療結(jié)束后，兩組之間的生化、病毒學或血清學應答率等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

4 抗LF 中成藥的不同中醫(yī)證型間比較

與西醫(yī)不同，中醫(yī)治療學基于“整體觀”和“辨證論治”兩大理論。中醫(yī)理論將患者臨床癥狀和體征分為不同證型，每種證型均對應一種特定的治療方案。因此，不同中醫(yī)證型的CHB 伴LF 患者應采用不同的中成藥治療。

復方鱉甲軟肝片具有軟堅散結(jié)、化瘀解毒和益氣養(yǎng)血的功效，適用于以脅肋隱痛或肋下痞塊，面色晦黯，脘腹脹滿，納差便溏，神疲乏力，口干口苦，赤縷紅絲等為主要臨床表現(xiàn)，氣血兩虛、瘀血阻絡證的CHB 伴LF 患者。安絡化纖丸具有健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅散結(jié)的功效，較適用于肝脾兩虛、瘀熱互結(jié)證。而扶正化瘀膠囊具有扶助正氣、活血祛瘀和益精養(yǎng)肝的功效，臨床上適用于脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，或五心煩熱；舌紅或有裂紋，少苔或無苔，脈細數(shù)之肝腎陰虛證。

值得注意的是，LF 患者在治療過程中可能會出現(xiàn)中醫(yī)證型變化，需要根據(jù)中醫(yī)辨證使用不同適應癥的抗LF 中成藥治療，以達到最佳療效。

5 中草藥導致的DILI 與抗LF 中成藥臨床合理應用

近年來，中草藥，尤其是含有多味中藥、藥理活性成分復雜、作用機制不明，藥物不良反應尚不明確的中藥復方和中成藥在臨床上的安全應用越來越受到關注[41]。目前，全世界還沒有關于中草藥相關肝損傷（herb-induced liver injury，HILI）發(fā)病率的權威數(shù)據(jù)，各研究中心報道的HILI的發(fā)病率差別很大，HILI的真實發(fā)病率仍然未知[42]。此外，對因中醫(yī)辨證失誤導致的HILI 不良事件發(fā)生率也缺乏相關研究和報道[42]。HILI 相關危險因素大致可分為兩大類：一類是中草藥本身含有有毒成分（如何首烏、菊三七、雷公藤等），這類肝損傷程度與用藥劑量呈正比，潛伏期短，可以檢測和預防；另一類是由于臨床使用不合理，不遵循中醫(yī)理論，辨證分型錯誤導致肝損傷。對于既往有基礎肝病，在服用中成藥治療的過程中發(fā)現(xiàn)肝損傷的患者，由于尚缺乏診斷HILI的特異性方法和客觀特異實驗室標志物，很難鑒別是CHB 肝炎活動還是HILI 藥物不良反應。如在中醫(yī)藥和日本漢方醫(yī)學（Japanese Kampo）中用于抗LF 和預防肝細胞癌的中成藥小柴胡湯（Sho-saiko-to，TJ-9），因為違背中醫(yī)辨證論治的基本理論，長期不合理大量服用，導致慢性肝?。ò–HB 和慢性丙型肝炎）基礎患者出現(xiàn)急性肝損傷和膽汁淤積癥[43-45]；而在停用小柴胡湯后的4～8 周內(nèi)，患者肝損傷能迅速緩解且預后良好。此外，小柴胡湯和干擾素聯(lián)合治療CHB 患者還會導致肺纖維化和間質(zhì)性肺炎[46]，其他更為罕見的不良反應還有自身免疫性肝炎[47，48]和急性血小板減少性紫癜[49]。

目前，減少臨床上HILI 事件發(fā)生應以預防為主。首先要重視中草藥的肝毒性，對固有型或劑量依賴型肝毒性的中草藥要慎重選用，嚴格限制劑量與療程。此外，加強醫(yī)務人員的培訓，提高對HILI的認識。同時提高中醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)辨證論治能力和醫(yī)學水平，對開中成藥的西醫(yī)醫(yī)師進行中醫(yī)辨證論治的相關培訓，以避免因中醫(yī)辨證診斷失誤導致的HILI。對于既往有慢性肝病基礎并長期服用中草藥的患者，應加強肝功能監(jiān)測。由于許多中成藥不良反應尚不明確，目前暫不推薦抗LF 中成藥在西醫(yī)院內(nèi)大規(guī)模推廣應用，也不推薦嬰幼兒、老年人、妊娠期和哺乳期婦女服用。國家及相關主管部門也應加強對中草藥制品和中成藥上市銷售后的藥物不良反應事件的監(jiān)測，實行藥物警戒制度。

6 總結(jié)與展望

LF 是一個涉及多個環(huán)節(jié)與因素的主動進展與動態(tài)變化的復雜病理過程。因此，應該結(jié)合患者自身病情的發(fā)展采用中西醫(yī)結(jié)合的方式對LF 進行有效治療。基于辨證論治理論的中醫(yī)藥治療LF 有其獨特療效優(yōu)勢，但目前中成藥在臨床的應用仍存在諸多問題：首先，臨床上開具中成藥的多為西醫(yī)，難以根據(jù)患者辨證開具合適的中成藥；且目前對CHB 導致的LF的中醫(yī)證型及辨證基本規(guī)律及肝組織病理學本質(zhì)仍缺乏規(guī)范化研究，辨證標準尚未統(tǒng)一。其次，基于人群的大樣本的臨床研究仍然較少，且目前仍缺乏基于肝臟組織病理改變評估療效的試驗。中醫(yī)藥抗LF的藥理機制仍不明確，不同組成、配伍和功效的中成藥臨床適應證也需要進一步研究。最后，中藥安全問題，尤其是中草藥導致的HILI 問題，尚未引起足夠重視。臨床醫(yī)生應在醫(yī)療實踐中對于這些問題給予充分重視并努力改進，必將有益于中醫(yī)藥抗LF的臨床療效和安全性，并進一步促進中醫(yī)藥事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。