劉琉 王潔宜 馮波 周東海 張旭峰 王新昌

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，以淋巴細胞浸潤和特異性自身抗體即抗干燥綜合征抗原A抗體（anti-SSA antibody）/抗干燥綜合征抗原B抗體（anti-SSB antibody）的產(chǎn)生為特征的彌漫性結(jié)締組織病，臨床上可出現(xiàn)口眼干燥、角結(jié)膜炎癥、皮膚紫癜、白細胞減少、血小板降低等表現(xiàn)，部分患者甚至可繼發(fā)肺纖維化、萎縮性胃炎及間質(zhì)性腎炎等病變。SS確切的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，目前學(xué)界認(rèn)為EB病毒[1]、丙型肝炎病毒[2]等可通過分子模型機制誘發(fā)易感人群的自身免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致SS的發(fā)生。這一發(fā)病機制與中醫(yī)的伏風(fēng)致病理論有諸多相似之處：伏風(fēng)之伏，藏匿而隱蔽，表現(xiàn)為病毒侵入，潛伏機體，逾時而發(fā)；伏風(fēng)之風(fēng)，善行而數(shù)變，無處不行，無處不至，侵襲上竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，誘導(dǎo)免疫功能紊亂，故從伏風(fēng)論治SS符合中醫(yī)理論特色，可為臨床診療提供一種全新的思路與方法。本文試以此為切入點詳細探討SS的中醫(yī)病因病機及診療思路，以期與同道共饗。

1 伏風(fēng)述古

“伏”在《辭源》中被釋為“藏匿”之意[3]，故伏風(fēng)乃“藏匿之風(fēng)”，其傷人致病屬“伏邪致病”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄……冬傷于寒，春必病溫”之論乃伏邪理論之源，雖未明確提出“伏邪”一詞，但表明四季邪氣侵襲人體亦可匿而后發(fā)，為后世研究伏邪致病理論奠定了基礎(chǔ)。明末清初吳又可[4]在其所著《瘟疫論》中明確提出了“伏邪”概念，言：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……所謂溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及，至其發(fā)也，邪毒漸張。”與之同時代的醫(yī)家劉吉人則強調(diào)了伏邪致病的廣泛性，其所著《伏邪新書》序中有言：“伏邪為病者十居六七，其本臟自生之病不兼內(nèi)伏六淫者十僅三四?！盵5]1劉氏還將伏邪進一步細分，言“夫伏氣有伏燥、有伏寒、有伏風(fēng)、有伏濕、有伏暑、有伏熱”[5]3-4。其所論伏風(fēng)致病的病機演變，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中SS的病理機制頗有契合之處。

2 從伏風(fēng)探討SS病因病機

伏風(fēng)之成，或因外感風(fēng)邪而不即病，伏匿于內(nèi)，過后方發(fā)；或因已發(fā)而治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，病情隱伏，一旦再受外風(fēng)引動，則兩風(fēng)相加，合而為病。由此可見，伏風(fēng)是疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的自身免疫反應(yīng)相類似，機體受外界因素影響使自身免疫功能失調(diào)，出現(xiàn)“風(fēng)伏于內(nèi)”的病機演變，再次受到誘發(fā)因素的影響時，則產(chǎn)生大量自身抗體，引起更為嚴(yán)重的自我攻擊，出現(xiàn)類似“外風(fēng)引動伏風(fēng)”的病理變化。從臨床表現(xiàn)而言，SS累及部位較廣，還可繼發(fā)他病，病位包括孔竅皮膚、脈絡(luò)筋骨、四肢百骸、五臟六腑，具有類似風(fēng)性“善行、數(shù)變”的特點。此外，當(dāng)SS累及臟腑，亦可形成有形實邪，如肺部出現(xiàn)纖維化等病理改變，其中醫(yī)病機即是內(nèi)外兩風(fēng)相合，在體內(nèi)日久積聚，產(chǎn)生風(fēng)毒、血瘀等病理產(chǎn)物。

2.1 風(fēng)藏孔竅 SS患者多出現(xiàn)口舌干燥、猖獗性齲齒、眼干伴異物感等孔竅失養(yǎng)的臨床表現(xiàn)，其機制可能是由于B細胞的過表達，使外周血生成大量異常的自身抗體，從而分泌大量的炎癥因子，致使分泌腺受損，如白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）能促進基質(zhì)金屬蛋白酶的合成，并調(diào)節(jié)淋巴細胞浸潤程度，導(dǎo)致腺體持續(xù)破壞[6]，使腺體生成和分泌功能均受到損傷。從中醫(yī)理論分析，孔竅失養(yǎng)多責(zé)之津虧致燥，如《醫(yī)述》所言“蓋陰血虛，則不能榮運乎百體；津液衰，則無以滋養(yǎng)乎三焦……而燥變多端”[7]，而風(fēng)為陽邪，善行耗津，津血同源，久伏必及營血，津虧血燥，化源不足，孔竅失養(yǎng)，無以濡潤口唇，可見口干舌燥、舌體疼痛等癥；又津液虧虛，唾液分泌減少，抗菌能力減弱，致牙齒干燥無澤，日漸變黑，甚則片狀脫落，呈猖獗性齲齒；而淚液化源不足，分泌減少，可出現(xiàn)眼部異物感，視力下降，甚者強刺激亦無淚可流。

2.2 風(fēng)伏肌表 部分SS患者可見皮膚干燥、瘙癢、脫發(fā)、潰瘍、皮疹，甚至白癜風(fēng)、淋巴瘤、腮腺腫大等臨床表現(xiàn)[8]，其發(fā)生機制可能與CD4+輔助型T細胞分泌的可溶性炎癥因子如干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17） 和白細胞介素-21（interleukin-21，IL-21）等相關(guān)，這些炎癥因子直接作用于皮下結(jié)締組織，導(dǎo)致皮膚損害。從中醫(yī)理論分析，若素體虛弱，外衛(wèi)不固，則風(fēng)邪易侵犯肌表，“兩虛相得，乃客其形”，風(fēng)邪留戀日久則漸至入里，勢必傷津化燥，甚可耗傷陰血，無以濡養(yǎng)肌表，則可見皮膚干燥，肌膚甲錯，瘙癢難耐；若化熱夾濕，則可見潰瘍、脫發(fā)等表現(xiàn)。素體虧虛，賊風(fēng)屢犯，內(nèi)外合邪，同氣相求，搏結(jié)于肌表之間，則疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。此外，伏風(fēng)日久可與痰、瘀等病理產(chǎn)物膠結(jié)而化毒，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生腮腺腫大，正如《幼科折衷》中載：“風(fēng)毒者……毒瓦斯蓄于皮膚，流結(jié)而為腫毒，遂成頑核赤色，多在腮頰之間……謂之遁毒風(fēng)?！盵9]

2.3 風(fēng)匿血脈 少數(shù)SS患者可出現(xiàn)血小板減少，從而導(dǎo)致皮膚紫癜，或者出現(xiàn)鼻腔、牙齦、陰道出血等臨床表現(xiàn)[10]，其機制可能是T細胞活化后誘導(dǎo)B細胞增殖、活化，產(chǎn)生多種自身抗體，吸附于血小板表面，從而破壞其結(jié)構(gòu)和完整性[11]。從中醫(yī)理論分析，風(fēng)性開泄善動，易擾動人體氣血，終致陰陽失調(diào)，虛則生風(fēng)，風(fēng)與血結(jié)，血被風(fēng)氣鼓蕩而行也，亦傷也，津血漸涸，運行不暢，瘀血乃生，血不循經(jīng)，則可見出血；久而化熱成毒，熱毒阻脈，橫竄肌膚，陽氣不能通達四末，甚至出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象[12]。

2.4 風(fēng)郁于肺 SS累及呼吸系統(tǒng)時，可并發(fā)間質(zhì)性肺疾病。由于免疫功能失調(diào)，肺泡上皮細胞及支氣管周圍組織出現(xiàn)彌漫性淋巴細胞浸潤，并伴有免疫復(fù)合物性小血管炎，致使小氣道彌散功能降低，后期甚至出現(xiàn)通氣功能障礙[13]?！稄垚蹚]臨證經(jīng)驗方》中有風(fēng)毒伏肺之論，言“夫肺臟屬金，金旺于秋，伏風(fēng)層疊蘊絡(luò)，延為風(fēng)毒”[14]，即外風(fēng)不得散出而阻于肺絡(luò)，則成伏風(fēng)，并進一步成毒化瘀致病，造成肺絡(luò)瘀阻不暢，從而出現(xiàn)類似于間質(zhì)性肺疾病的臨床表現(xiàn)。此外，《臨證指南醫(yī)案》有“風(fēng)邪郁蒸化燥”[15]之論，賊風(fēng)侵襲，久不盡除，成“內(nèi)伏肺絡(luò)之風(fēng)”，蒸騰津液而化燥，最易傷肺，肺津受損，肺絡(luò)失潤，則阻而不暢，失其清肅之令，且風(fēng)盛則攣急，風(fēng)氣內(nèi)動，臟氣不平，故可見胸悶、咳嗽等癥。

2.5 風(fēng)聚脾胃 SS累及消化系統(tǒng)時，消化道黏膜層外分泌腺可出現(xiàn)病變，進而并發(fā)萎縮性胃炎、慢性腹瀉等非特異性疾病，可出現(xiàn)食欲不振、腹?jié)M腹痛、泄瀉或便秘等證候。《素問·風(fēng)論》中言：“風(fēng)邪久居肌腠，若一旦內(nèi)入腸中，則為腸風(fēng)泄瀉?！敝赋鲲L(fēng)入腸胃則為腸風(fēng)，可見腸鳴泄瀉等癥。伏風(fēng)傷及脾胃，則可見食欲不振、腹?jié)M腹痛等不適，脾氣主升，升而善磨，若風(fēng)伏于脾，則致清陽不升，健運失職，可見身體怠墮乏力、四肢不欲動等癥；胃貴乎通降，下行為順，當(dāng)風(fēng)伏于胃，則致胃氣不降，可見飲食不下、膈塞不通、腹善滿等癥。又脾為陰土，主統(tǒng)運水液，風(fēng)為陽邪，主動，木克于土，風(fēng)致水液運化加快，清濁分別不及，亦可干稀和合而下走腸道，終致泄瀉。

2.6 風(fēng)積于腎 SS累及泌尿系統(tǒng)，可繼發(fā)間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒、腎性尿崩證等疾病。免疫功能失調(diào)，可導(dǎo)致腎間質(zhì)多種免疫細胞浸潤的病理表現(xiàn)，包括T/B淋巴細胞、小管間質(zhì)單核細胞和漿細胞等，其中淋巴細胞浸潤則以CD4+T細胞為主[16]。而遠端腎小管酸中毒也與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，研究表明，抗SSA（Ro）或抗SSB（La）抗體的沉積可能促進了疾病的進展[17]?！鹅`樞·九宮八風(fēng)》所述“風(fēng)從北方來……其傷人也，內(nèi)舍于腎”，表明風(fēng)邪可內(nèi)伏于腎，影響腎絡(luò)。從伏風(fēng)致病理論分析，腎屬少陰而居內(nèi)，膀胱屬太陽而位外，太陽受風(fēng)，少陰內(nèi)應(yīng)，催動內(nèi)風(fēng)，兩風(fēng)相合，激蕩于內(nèi)，可致腎主水功能失調(diào)，氣化失職，開闔失度，闔多開少，小便的生成及排泄發(fā)生障礙，可見尿少水腫等表現(xiàn)；若開多闔少，則又可見尿多尿頻等癥。伏風(fēng)遷延日久，則腎絡(luò)空虛，瘀毒內(nèi)生，又因腎臟結(jié)構(gòu)的特殊性，容易形成微型癥瘕[18]，從而在疾病終末期常發(fā)生腎臟器質(zhì)性病變。

3 “伏風(fēng)”理論指導(dǎo)SS治療

伏風(fēng)之成，乃外風(fēng)乘虛而入，潛伏于里，故治療當(dāng)內(nèi)外兼顧，在應(yīng)用防風(fēng)、薄荷、荊芥等疏散外風(fēng)藥物的基礎(chǔ)上，應(yīng)酌加獨活、蟬蛻、僵蠶等透散內(nèi)風(fēng)之品。此外還須注意以下兩點：一是重視扶助正氣，伏風(fēng)形成在于臟腑虛損、氣機失調(diào)，不能驅(qū)邪外出，故治療當(dāng)重視扶正安本、調(diào)暢氣機；二是注重驅(qū)邪通絡(luò)，伏風(fēng)久稽則阻礙機體氣血運行，釀成風(fēng)熱毒瘀，阻滯脈絡(luò)，故治療當(dāng)兼顧拔毒破瘀、活血通絡(luò)。

3.1 扶正安本，調(diào)暢氣機 《雜病源流犀燭》云：“風(fēng)病既愈，而根株未能悉拔，隔一二年或數(shù)年，必再發(fā)?！盵19]伏風(fēng)可伺肺脾腎等臟腑絡(luò)脈空虛而蟄伏，進而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，故治當(dāng)扶正安本。蓋風(fēng)為陽邪，易傷津動血，故此處扶正當(dāng)以滋陰養(yǎng)血為主，其中養(yǎng)血亦是取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅[20]”之意，具體可予麥冬、生地黃、當(dāng)歸、芍藥、天冬等藥物，選方可用增液湯、當(dāng)歸芍藥散等益津生血。研究表明，增液湯可降低SS小鼠血清TNF-α、血清INF-γ水平[21]；麥冬地芍湯可通過調(diào)節(jié)輔助性T細胞1/輔助性T細胞2、輔助性T細胞17/調(diào)節(jié)性T細胞的免疫平衡，從而改善SS癥狀[22]?！侗静輳男隆分^獨活具有“氣緩善搜……以理伏風(fēng)”[23]的功效，《重修政和經(jīng)史證類備用本草》認(rèn)為白芍功在“治風(fēng)毒”[24]520。研究亦表明，白芍的有效成分白芍總苷可通過增加乙酸和丁酸及短鏈脂肪酸含量，調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，保護腸道屏障，從而減輕SS的胃腸道反應(yīng)[25]。

在疾病早期，風(fēng)邪伏而未深，調(diào)理氣機亦有益于祛內(nèi)風(fēng)而兼扶正，董振華教授[26]臨證時以柴芩升降散加減治療SS伴腮腺腫大獲良效，以蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃四藥升清降濁以恢復(fù)氣機升降，其中蟬蛻、僵蠶均有透風(fēng)邪于外的功效；柴胡不僅能理肝，其有效成分柴胡皂苷對炎性滲出、毛細血管通透性升高等多種炎癥過程均有治療作用[27]。除此之外，部分風(fēng)藥亦可扶正，正氣存內(nèi)而伏風(fēng)無所藏，如金銀花除抗炎作用外，還具有增強機體免疫力的功效[28]；連翹中的連翹酯苷A能夠抑制TNF-α表達[29]，進而抑制炎癥因子釋放及T細胞增殖，具有重要的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，能夠維持自身免疫耐受[30]。

3.2 拔毒破瘀，驅(qū)邪通絡(luò) 病程日久，成毒化瘀，不正之氣是毒瘀形成的先決條件[31]，若伏風(fēng)久藏機體不能及時祛除，可釀毒成瘀，故治當(dāng)拔毒破瘀。風(fēng)毒在表腐皮，可選金銀花、連翹清熱解毒，如王新昌教授運用銀翹散加減治療早期SS，正是取金銀花、連翹涼而能透之意，再合蟬蛻、僵蠶等蟲類藥物加強解毒功效。風(fēng)毒在血化熱，一旦出現(xiàn)白細胞或血小板明顯降低，證明機體免疫反應(yīng)過亢，可加赤小豆、天葵子、紫花地丁、黃連等涼血解毒[32]。伏風(fēng)若入臟腑，可見毒瘀互結(jié)，可予地龍、全蝎、蜈蚣、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、穿山龍、王不留行等搜風(fēng)剔毒、通絡(luò)化瘀，《重修政和經(jīng)史證類備用本草》云：“王不留行可治風(fēng)毒，通血脈?！盵24]490又取蟲類走竄通絡(luò)之性和藤類纏繞蔓延之性，使伏風(fēng)得搜，瘀滯得通，可廣泛治療各個臟腑所出現(xiàn)的毒瘀。其中，張昱教授將穿山龍和地龍稱之為二龍，對已入絡(luò)的風(fēng)邪和已成的內(nèi)風(fēng)，具有搜風(fēng)通絡(luò)的良效[33]。烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)之力和緩，適用于風(fēng)毒壅滯之證，及病久邪深正氣虛弱者。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，全蝎、蜈蚣有鎮(zhèn)靜、解痙、擴張血管等作用；地龍含有的有效成分中蚯蚓解熱堿、蚯蚓素、6-羥基嘌呤等，對SS合并肺部病變的患者最為適用[34]。

4 結(jié)語

SS起病隱匿，臨床癥狀多樣，病程遷延反復(fù)，與中醫(yī)理論中的伏氣致病相似，既往多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其多由燥邪致病，然筆者通過臨床實踐觀察，并加以理論考究，認(rèn)為伏風(fēng)亦可致病，其病理機制及臨床表現(xiàn)與自身免疫反應(yīng)相類似。風(fēng)藏孔竅，耗津傷營，生化不足而口眼失濡，則見燥象；風(fēng)伏肌表，傷津耗血致燥，則見皮膚干燥、瘙癢、脫發(fā)、潰瘍等癥；風(fēng)匿血脈，動傷氣血，津少行澀而致瘀，血不循經(jīng)則出血；風(fēng)郁于肺，郁蒸化燥，肺絡(luò)攣急，痰飲妄動均可見咳喘胸滿等癥，甚延為風(fēng)毒化瘀，日久可見肺系病理性改變；風(fēng)聚脾胃，風(fēng)氣內(nèi)動，臟氣不平，脾胃升降失職，腸腑清濁不別，均可致滿脹泄瀉等癥；風(fēng)積于腎，氣化失職，開闔失度致小溲不利，日久腎絡(luò)空虛，瘀毒化生癥瘕，終見器質(zhì)性病變。伏風(fēng)致病，常內(nèi)外合邪，除疏散外風(fēng)、透散內(nèi)風(fēng)外，宜遵扶正兼以理氣、破瘀合以拔毒之法度，方選增液湯、當(dāng)歸芍藥散、柴芩升降散等，以達扶正安本、調(diào)暢氣機之功；以銀翹散合赤小豆、天葵子、紫花地丁、黃連等涼血解毒，合地龍、穿山龍、全蝎、蜈蚣等藥搜風(fēng)剔毒、通絡(luò)化瘀，共奏拔毒破瘀、活血通絡(luò)之效。

以伏風(fēng)理論探討SS的發(fā)病與治療，針對SS病程中“伏風(fēng)”隱匿潛藏，逐漸積累的特點，通過四診合參，在辨病與辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理及臨床研究，有助于有效緩解SS患者的癥狀，并在阻斷SS疾病進程及治療方面充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，為臨床診療提供新的思路。