盧遠(yuǎn)響 張萬廣

對于需要手術(shù)切除的肝臟良惡性疾病，由于其位置侵及肝臟重要管道，難以在體切除。在移植技術(shù)的基礎(chǔ)上，離體(或半離體)肝切除方法可以完成在體切除風(fēng)險極大的外科手術(shù)。鑒于其高度復(fù)雜性及安全性問題，離體肝切除術(shù)較外科其他手術(shù)進(jìn)展緩慢。近年來，隨著肝臟外科手術(shù)技術(shù)及器官移植學(xué)理論的進(jìn)步，離體肝切除術(shù)取得較大進(jìn)展。但缺乏臨床實(shí)踐規(guī)范及國際共識，限制其臨床推廣。

一、離體肝切除術(shù)的發(fā)展歷史

1974年，F(xiàn)ortner等[1]首次施行全肝血流阻斷、在體低溫灌注下行肝臟腫瘤切除術(shù)，第一次為常規(guī)方法難以切除的病變提供了治療可能。受到腎臟體外切除技術(shù)的啟發(fā)，1988年德國漢諾威器官移植中心Pichlmayr等[2]實(shí)施全球首例完全離體肝部分切除-自體余肝原位再植術(shù)，在全肝血液體外轉(zhuǎn)流、肝臟原位冷灌注條件下切除肝臟和肝段腔靜脈，離體冷灌注條件下進(jìn)行肝臟病灶的切除。同年，丁羲濤[3]提出半離體肝切除的設(shè)想并進(jìn)行了動物實(shí)驗(yàn)研究。1991年，Sauvanet 和Hannoun 報道了簡化后的術(shù)式——半離體肝切除術(shù)，主要是保留第一肝門結(jié)構(gòu)，只離斷肝短靜脈和主肝靜脈，或離斷肝上、肝下下腔靜脈，從而翻轉(zhuǎn)肝臟進(jìn)行病灶切除。Knubben等[4]首次在動物實(shí)驗(yàn)上實(shí)現(xiàn)改良的離體肝切除術(shù)，即無需體外靜脈轉(zhuǎn)流的離體肝切除術(shù)。自離體肝切除技術(shù)問世的30年時間里，全世界的專家極力對離體肝切除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，但由于其技術(shù)要求高，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，目前國際上報道的例數(shù)仍然較少。

二、我國離體肝切除術(shù)的現(xiàn)狀

目前，我國離體肝切除技術(shù)逐漸發(fā)展，并領(lǐng)先于國際水平。1985年，陳孝平等[5]行3例離體肝臟部分切除余肝原位移植動物實(shí)驗(yàn)。1997年董家鴻等[6]完成并報道了我國第一例離體肝切除術(shù)以來，離體肝切除術(shù)在我國得到了推廣。2010年，Wen等[7]首次使用離體肝切除術(shù)治療晚期肝泡型包蟲病，隨后國內(nèi)多個中心采用此術(shù)治療晚期肝包蟲病,并取得了較好的效果。Zhang等[8]于2012年報道3例無體外靜脈轉(zhuǎn)流的離體肝切除術(shù)，明顯減輕了圍手術(shù)期并發(fā)癥。2018年，Aji等[9]報道了69例離體肝切除術(shù)治療晚期肝泡性包蟲病，是目前病例數(shù)最多的報道，其圍手術(shù)期死亡率為7.24%，手術(shù)效果優(yōu)于國際水平。Shen等[10]、Zhang等[11]采用原位保留部分殘余肝臟的離體肝切除術(shù)治療終末期肝泡型包蟲病，也取得滿意效果。目前，離體肝切除術(shù)針對肝泡型包蟲病的有效性與安全性已經(jīng)得到了較好的驗(yàn)證，但對于肝臟惡性腫瘤，尚缺乏大樣本隨訪結(jié)果。

三、離體肝切除術(shù)適應(yīng)證

離體肝切除術(shù)能有效解決常規(guī)肝切除方法下暴露不良或下腔靜脈包繞難以切除的問題，有效提高肝臟腫瘤的切除率。因此，理論上所有需行肝部分切除的疾病均可作為離體肝切除術(shù)。早期由于手術(shù)時間長、手術(shù)過程復(fù)雜、長時間靜脈轉(zhuǎn)流及冷灌注下肝部分切除，術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟缺血再灌注損傷，死亡率較高。準(zhǔn)確評估殘留肝臟的儲備功能及嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是提高此術(shù)式成功率的關(guān)鍵。目前沒有明確的離體肝切除適應(yīng)證。從現(xiàn)有文獻(xiàn)報道看，肝泡型包蟲病占69%，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移占9%，膽管癌占8%，肝細(xì)胞癌占4%，平滑肌肉瘤占3%，以及其他少見疾病包括局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)、血管瘤、平滑肌瘤、實(shí)性纖維瘤、肝腺癌和肉瘤等[12]。我們根據(jù)現(xiàn)有研究，對其進(jìn)行如下總結(jié)。

1.肝臟功能儲備的評估：(1)肝功能Child-Pugh分級A或B級；(2)無肝臟彌漫性損傷，無脂肪肝或肝硬化，或脂肪變性≤30%，肝硬化為中度及以下；(3)無活動性肝炎；(4)ICG實(shí)驗(yàn)：ICG R15<20%。

2.疾病適應(yīng)證：(1)終末期復(fù)雜的肝包蟲病是最佳的手術(shù)適應(yīng)證；(2)侵犯第二或第三肝門的尾狀葉良惡性腫瘤；(3)累及肝后下腔靜脈和肝靜脈的良惡性腫瘤；(4)肝靜脈匯合部和下腔靜脈破裂的復(fù)雜肝外傷等。

四、離體肝切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)

離體肝切除術(shù)涉及肝臟血流阻斷、全肝切取、體外靜脈轉(zhuǎn)流、體外灌注、受侵下腔靜脈切除、受累肝門部管道切除、離體病灶切除、管道重建、余肝血流再灌注及再植等一系列復(fù)雜流程，是肝臟外科技術(shù)水平要求最高的手術(shù)。這要求術(shù)者具有規(guī)范的肝切除技術(shù)和熟練的肝移植技術(shù)。

1.肝臟分離技術(shù)：離體肝切除術(shù)中，肝臟分離應(yīng)盡可能輕柔，減少對肝臟的擠壓損傷并注意精細(xì)止血，減少對肝臟出入管道及鄰近臟器損傷。肝臟分離一般自第一肝門開始，對膽總管、肝動脈、門靜脈骨骼化分離并逐一牽引；隨后分離出肝下下腔靜脈3 cm以上，并逐一離斷第三肝門肝短靜脈；最后游離第二肝門，將肝上下腔靜脈顯露3 cm以上，并分離出三支肝靜脈。在游離肝上上腔靜脈時，應(yīng)該仔細(xì)耐心游離出足夠長度，以供吻合重建，并注意勿損傷膈肌，造成氣胸等術(shù)中并發(fā)癥。對累及膈肌的病變切除，在保證切緣陰性的情況下，盡可能保留膈肌，以便對攏縫合。如果膈肌切除范圍過大，需要術(shù)中采用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。肝臟分離完成后，視病灶與大血管毗鄰關(guān)系，決定行離體或半離體切除術(shù)。病灶一般位于肝后下腔靜脈與左右門靜脈夾角區(qū)或與門靜脈左支、右支、橫部夾角區(qū)，或位于肝后下腔靜脈與肝左、中、右靜脈夾角區(qū)。為減輕損傷，對于第一肝門未受侵犯的病變，可優(yōu)先考慮半離體肝切除術(shù)，較為困難時則中轉(zhuǎn)為完全離體肝切除術(shù)[13]。對于侵犯肝后下腔靜脈及肝靜脈的晚期肝泡性包蟲病，可先嘗試使用輔助性自體肝移植技術(shù)[14]，將健側(cè)肝臟原位保留，若肝后下腔靜脈受侵犯較輕，可保留肝后下腔靜脈及健側(cè)肝靜脈根部，僅做在體局部修補(bǔ)；若肝后下腔靜脈閉塞或嚴(yán)重受侵，則離斷健側(cè)肝靜脈根部，一并離斷肝后下腔靜脈及患側(cè)肝葉[15]。

2.靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)：離體切除過程中，病灶切除與管道修整操作復(fù)雜，病人無肝期較長。維持無肝期血流動力學(xué)穩(wěn)定、防止腔靜脈系及門靜脈系淤血是手術(shù)成功的必要保障。傳統(tǒng)的門靜脈生物轉(zhuǎn)流泵在無肝期發(fā)揮了重要作用[16]，但有靜脈血管內(nèi)皮損傷及靜脈血栓形成風(fēng)險，使用尚有爭議。鑒于體外靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)易造成凝血功能紊亂、增加手術(shù)風(fēng)險，目前多使用人工血管再建臨時性體循環(huán)回路，同時自體門靜脈與人造血管端側(cè)分流，也取得較好效果[8,17]。此外，有研究指出，針對晚期肝泡性包蟲病，可優(yōu)先使用輔助性自體肝移植術(shù)，在實(shí)施病肝離體切除過程中，部分正常肝臟在體原位保留，用于維護(hù)腔靜脈和門靜脈系統(tǒng)循環(huán)穩(wěn)定，無需靜脈轉(zhuǎn)流，可有效維持術(shù)中肝部分功能，降低術(shù)后肝衰竭風(fēng)險，但其對于病例有高度選擇性，且手術(shù)難度較大，仍值得進(jìn)一步探索[15]。

3.肝臟灌注技術(shù) ：離體肝切除術(shù)具有肝切除和肝移植兩大特征，肝臟缺血時間較異體肝移植更長，缺血再灌注損傷程度較重。 目前離體期肝臟灌注多采用冷灌注技術(shù)以降低缺血性損傷，研究顯示，低溫灌注下其細(xì)胞代謝率仍可保持在5%～10%[18]。Guarrera等[19]于2010年首次報道了低溫機(jī)械灌注，缺血再灌注損傷明顯減輕。Mueller等[20]在在動物實(shí)驗(yàn)成功基礎(chǔ)上，使用常溫機(jī)械灌注系統(tǒng)，在減輕肝臟灌注損傷上也取得了較大進(jìn)步。值得注意的是，目前灌注技術(shù)仍有較大再灌注損傷風(fēng)險，改良灌注液、灌注方法及灌注溫度，是降低缺血再灌注損傷的關(guān)鍵點(diǎn)。

4.離體病灶切除術(shù)：在肝臟重要管道及占位充分顯露條件下，離體肝臟切除術(shù)更要求占位切除的根治性。術(shù)前三維重建對離體肝切除術(shù)中腫瘤定位、肝靜脈和(或)肝后下腔靜脈的受侵程度評估、肝臟體積預(yù)算以及斷面選擇尤為重要[21]。離體切除病灶時對重要血管及膽道需要加強(qiáng)保護(hù)，使用超聲吸引刀可有效顯露創(chuàng)面管道，對受損的靜脈及膽管及時縫合修補(bǔ)，避免術(shù)后余肝創(chuàng)面出血、膽汁漏等并發(fā)癥。對于侵犯肝靜脈或者肝后下腔靜脈的晚期肝包蟲病，若受累范圍較小可切除受侵血管壁，余靜脈整形修復(fù)；范圍較大時應(yīng)該完整切除受累范圍血管，并合理修復(fù)管道。移植物再植前可運(yùn)用美藍(lán)染料分別經(jīng)門靜脈、膽管、肝動脈注入，或經(jīng)門靜脈灌注UW液以識別肝臟斷面可疑漏并及時縫扎。

5.流出道的重建：離體肝切除自體肝移植術(shù)中流出道的重建，是一個技術(shù)難點(diǎn)。與異體肝移植明顯不同的是，其管道重建受病人自身血管條件限制。肝后下腔靜脈重建與否及重建材料的選擇是本術(shù)式的另一個難點(diǎn)。若自體肝后下腔靜脈、肝靜脈缺損不大，可使用自體大隱靜脈、肝圓韌帶等修補(bǔ)[22]。我們利用腹膜和鐮狀韌帶做為缺損較大的肝靜脈成形的修補(bǔ)材料，術(shù)后恢復(fù)順利。若肝后下腔靜脈或門靜脈左右支受累范圍大于血管周徑的1/2，或門靜脈受累長度大于2 cm,腔靜脈受侵長度大于4 cm，可考慮使用異體血管或人工血管置換[23]。針對晚期肝包蟲病行輔助性自體肝移植者，當(dāng)病灶同時侵犯保留側(cè)膽管(一般為左側(cè))，強(qiáng)行進(jìn)行左側(cè)膽管成形端端吻合易導(dǎo)致術(shù)后吻合口狹窄，應(yīng)改行膽管整形修補(bǔ)后與空腸 Roux-en-Y吻合[24]。另外，對于肝包蟲病病灶慢性、侵襲性生長特點(diǎn)，肝后下腔靜脈長時間處于完全閉塞狀態(tài)，且奇靜脈和半奇靜脈開放、側(cè)支循環(huán)明顯的病例，在術(shù)前充分評估的基礎(chǔ)上，重建肝后下腔靜脈若存在很大風(fēng)險，將移植肝臟的肝靜脈與肝上下腔靜脈吻合，不需重建下腔靜脈，但術(shù)后并發(fā)癥較多。這種不重建下腔靜脈的手術(shù)方式仍存在爭議[25]。

五、離體肝切除術(shù)發(fā)展方向

離體肝切除聯(lián)合自體肝移植技術(shù)是將肝臟切除、肝移植、器官灌注和保存相結(jié)合的高、精、尖手術(shù)技術(shù)。盡管該術(shù)式手術(shù)難度大，但其在切除復(fù)雜腫瘤、緩解肝移植供肝缺乏、避免免疫抑制劑運(yùn)用及減少花費(fèi)等方面所顯示出的獨(dú)特優(yōu)勢，值得進(jìn)一步探索。近年來，無體外靜脈轉(zhuǎn)流的離體肝切除術(shù)以及原位保留部分殘余肝臟的離體肝切除術(shù)式，安全性較傳統(tǒng)離體肝切除術(shù)有較大提高，但仍需要大樣本研究證實(shí)。目前，離體肝切除術(shù)多聚焦于終末期肝泡型包蟲病，并且取得了很好的治療效果。既往對肝臟惡性腫瘤離體肝切除手術(shù)有少樣本的報道，但普遍預(yù)后較差，逐漸被擯棄。隨靶向藥物和免疫藥物的發(fā)展，術(shù)后輔助治療可以提升進(jìn)展期肝惡性腫瘤的治療效果，因此離體肝切除技術(shù)在現(xiàn)階段仍有必要再重新開展，用于治療累及第一、二、三肝門的惡性腫瘤，這需要大樣本研究來評估其對肝臟惡性病變的治療價值。我國是肝病大國，若離體肝切除術(shù)能夠有效推廣，每年將有大量病人獲益。