李皓桓

2021年7月美國矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Academy of Orthopaedic Surgeons ，AAOS)在其官網(wǎng)發(fā)布了美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：保肢和早期截肢[1]。該臨床實(shí)踐指南(clinical practice guideline,CPG)是由AAOS、主要肢體創(chuàng)傷與康復(fù)協(xié)會(huì)、矯形創(chuàng)傷協(xié)會(huì)、軍事矯形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國矯形足踝協(xié)會(huì)以及肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)的與會(huì)專家代表所共同制訂，并通過美國整形外科醫(yī)生協(xié)會(huì)、危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和血管外科學(xué)會(huì)予以發(fā)布。此CPG的制訂旨在為威脅肢體生存的高能量下肢損傷(high-energy lower extremity trauma，HELET)病人及其家屬提供最佳咨詢，以利于共同決策和設(shè)定現(xiàn)實(shí)的期望值，以及制訂定基于最佳可用證據(jù)的最優(yōu)治療方案[2-7]。

本保肢或早期截肢CPG是在嚴(yán)格篩選審閱了3 800多篇摘要和830多篇文獻(xiàn)全文之后，制訂了11項(xiàng)建議，并得到了36篇嚴(yán)格符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)所支持。每項(xiàng)建議都基于對(duì)研究相關(guān)主題的系統(tǒng)性審查，其中1項(xiàng)建議被歸類為高水平，6項(xiàng)建議被歸類為中等水平，4項(xiàng)建議被歸類為有限水平。推薦的強(qiáng)度是依據(jù)支持證據(jù)的質(zhì)量來分配的。建議的力度還權(quán)衡了治療的質(zhì)量、數(shù)量和利弊、治療效果、關(guān)鍵成果的數(shù)據(jù)是否可用等相關(guān)指標(biāo)。

CPG建議分別在時(shí)間0(初始外科治療，T0)和時(shí)間1(此后的所有時(shí)間點(diǎn)，T1)，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在確定是否進(jìn)行保肢時(shí)，應(yīng)對(duì)病人的整體系統(tǒng)性損傷負(fù)擔(dān)和生理狀態(tài)認(rèn)真評(píng)估。需遵循“生命”的權(quán)重優(yōu)于“肢體”的原則，如額外搶救肢體會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)立即采取損傷控制措施或截肢[8-9]。對(duì)于T1及以后的處理，CPG則給出進(jìn)一步建議：在向病人討論有關(guān)保肢或截肢治療的預(yù)期效果和決策時(shí)，應(yīng)考慮病人、受累肢體和各種組織類型的累積性損傷負(fù)擔(dān)。無論治療決定或途徑如何，CPG強(qiáng)烈建議，對(duì)所有持續(xù)性HELET病人都應(yīng)實(shí)施心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估[10-11]。持續(xù)性HELET病人應(yīng)參與多學(xué)科康復(fù)計(jì)劃(物理和職業(yè)治療以及行為健康干預(yù))，以便能獲得更好的心理狀態(tài)和功能效果[12]。

該指南還試圖解決具體的傷害因素是否是決定保肢或截肢的決定性因素。足底感覺的缺乏和記錄在案的大神經(jīng)(如脛骨)橫斷并不是決定治療途徑的主要因素[13-14]。特定的損傷機(jī)制，如鈍性損傷、擠壓傷或沖擊傷，導(dǎo)致脫套或容積性肌肉丟失，被定義為創(chuàng)傷性或手術(shù)性骨骼肌丟失，它會(huì)導(dǎo)致功能損害，增加不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。但此版CPG建議大規(guī)模肌肉損傷也不應(yīng)被視為T0時(shí)截肢的絕對(duì)指征。同樣，盡管指南建議應(yīng)盡可能縮減肢體缺血的持續(xù)時(shí)間，但血管損傷的硬核征象和肢體缺血的持續(xù)時(shí)間都不應(yīng)作為截肢的絕對(duì)指征[15]。該CPG建議醫(yī)生不應(yīng)將病人吸煙/尼古丁狀態(tài)作為T0時(shí)刻的主要決策指標(biāo)[16]。然而，由于有確鑿證據(jù)表明，吸煙狀況會(huì)對(duì)肢體功能和心理結(jié)果產(chǎn)生不利影響，因此仍然有必要繼續(xù)進(jìn)行戒煙干預(yù)。

鑒于所謂的保肢評(píng)分系統(tǒng)已被證明不是保肢與截肢的可靠指南[17]，也并不能可靠地預(yù)測(cè)病人的預(yù)后[18-19]，本指南建議不要在臨床決策和咨詢中常規(guī)使用這些系統(tǒng)。

一些特定的損傷模式被推薦應(yīng)盡早討論截肢[20]。專家工作組認(rèn)為，在決定進(jìn)行保肢還是截肢時(shí)，應(yīng)考慮先前存在的基礎(chǔ)性共病情況。專家工作組認(rèn)為，維持或需要下肢截肢的病人應(yīng)配備適當(dāng)?shù)募僦?，殘存缺陷的保肢病人?yīng)接受評(píng)估和/或配備適當(dāng)?shù)某C形器具。

一、關(guān)于推薦

AAOS/重大肢體創(chuàng)傷和康復(fù)聯(lián)合會(huì)所制訂的關(guān)于保肢或早期截肢的建議摘要包含循證治療建議列表(www.aaos.org/lsacp)。這些建議采用了循證醫(yī)學(xué)方法，制訂過程嚴(yán)格控制偏倚，增強(qiáng)透明度，并促進(jìn)再現(xiàn)性。建議摘要并非旨在單獨(dú)列出。醫(yī)療護(hù)理應(yīng)以證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)生的專家判斷以及病人所處的環(huán)境，其價(jià)值觀、偏好和權(quán)利取向而個(gè)性化具體實(shí)施，醫(yī)患之間的相互協(xié)作和共同決策至關(guān)重要。

CPG中強(qiáng)烈的推薦意味著支持證據(jù)的質(zhì)量很高；適度推薦意味著益處超過潛在危害(或者在負(fù)面建議的情況下，潛在危害明顯超過益處)，但支持證據(jù)的質(zhì)量/適用性弱于強(qiáng)烈推薦；有限的推薦意味著缺乏令人信服的證據(jù)，利益和潛在危害之間存在不明確的平衡關(guān)系。共識(shí)建議意味著專家意見支持指南建議，盡管沒有符合指南系統(tǒng)性審查納入標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)作為支撐。

二、傷害負(fù)擔(dān)

1.非肢體特異性損傷：T0和T1

(1)在考慮是否建議初次保肢時(shí)，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)充分評(píng)估損傷的整體負(fù)擔(dān)和病人生理狀態(tài)。推薦強(qiáng)度：中等。

(2)在缺乏可靠證據(jù)的前提下，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在肢體重建與截肢決策中應(yīng)優(yōu)先考慮病人的生存率。當(dāng)實(shí)施更多的搶救嘗試會(huì)增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)考慮肢體特定損傷控制措施(即暫時(shí)性)或立即截肢。推薦強(qiáng)度：中等。

2.肢體特異性損傷：T1及以外，醫(yī)師應(yīng)考慮肢體的累積性損傷負(fù)荷(軟組織、血管、神經(jīng)、骨和關(guān)節(jié))，咨詢病人對(duì)治療結(jié)果的預(yù)期，并就何時(shí)進(jìn)行保肢或截肢治療提出建議。推薦強(qiáng)度：中等。

3.社會(huì)心理因素：臨床醫(yī)生應(yīng)篩查所有HELET病人，評(píng)估心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素(如抑郁、創(chuàng)傷應(yīng)激障礙、焦慮、自我效能低下和社會(huì)支持差)對(duì)病人的影響。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈。

4.康復(fù)：臨床醫(yī)生應(yīng)建議HELET病人參與康復(fù)計(jì)劃(如理療、職業(yè)治療和行為健康治療)，以改善心理和肢體功能結(jié)果。推薦強(qiáng)度：中等

5.神經(jīng)損傷：證據(jù)表明，足底感覺或觀察到的神經(jīng)離斷并不是決定保肢與截肢的因素。推薦強(qiáng)度：有限。

6.大量軟組織和肌肉損傷：T1期間，有限的證據(jù)表明，這些因素可能導(dǎo)致不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加或肢體功能結(jié)果降低：(1) 擠壓；(2) 鈍性損傷；(3) 爆炸傷；(4) 穿透傷；(5) 脫套傷；(6) 體積性肌肉損失/軟組織損失。推薦強(qiáng)度：有限。

7.血管損傷/肢體缺血：證據(jù)表明，無論是血管損傷的硬核表現(xiàn)還是肢體缺血的持續(xù)時(shí)間都不是決定保肢或是截肢的絕對(duì)指標(biāo)。然而，由于長時(shí)間缺血的損害，再灌注間隔應(yīng)保持在實(shí)際最低限度。下肢缺血的持續(xù)時(shí)間與不良事件直接相關(guān)。推薦強(qiáng)度：有限。

8.吸煙：醫(yī)生不應(yīng)該考慮病人吸煙/尼古丁的使用作為T0時(shí)刻的關(guān)鍵決策因素。醫(yī)生應(yīng)建議對(duì)所有HELET病人進(jìn)行尼古丁教育/戒煙(戒煙)，有適度證據(jù)表明，吸煙/尼古丁使用對(duì)截肢和保肢的結(jié)果都會(huì)產(chǎn)生不利影響。推薦力度：中等。

9.下肢損傷評(píng)分：醫(yī)生不應(yīng)使用肢體特異性評(píng)分來選擇保肢與截肢，或預(yù)測(cè)HELET病人的預(yù)后。推薦強(qiáng)度：中等。

10.截肢/保肢：需要實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或足部游離組織移植的損傷模式可能是非急性期截肢的指征，醫(yī)師應(yīng)在與病人共同決策時(shí)予以討論。推薦強(qiáng)度：有限。

11.支具/修復(fù)學(xué)：專家工作組一致認(rèn)為所有下肢截肢病人都應(yīng)安裝合適的假肢。同樣，所有殘存缺陷的下肢保肢病人應(yīng)評(píng)估和/或安裝適當(dāng)?shù)某C形器。假肢或矯形器的佩戴將是終身的，需要定期重新評(píng)估、調(diào)整和/或更換。推薦強(qiáng)度：共識(shí)一致。

12.大量肌肉損傷：T0時(shí)期，在缺乏可靠證據(jù)的情況下，該工作組一致認(rèn)為，在決定保肢還是截肢時(shí)，需要廣泛清創(chuàng)的大規(guī)模肌肉損傷并不是一個(gè)絕對(duì)因素。推薦強(qiáng)度：共識(shí)一致。

13.并存疾?。涸谌狈煽孔C據(jù)的情況下，工作組一致認(rèn)為，決定保肢或截肢時(shí)，應(yīng)考慮到先前存在的并存疾病情況。推薦強(qiáng)度：共識(shí)一致。

本指南的發(fā)布為醫(yī)師對(duì)HELET病人保肢/截肢的治療做出了有益的臨床指導(dǎo)，但特別需要指出的是，本指南中的建議并不是針對(duì)個(gè)體病人唯一正確的處置方案，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)還應(yīng)依靠自己的臨床判斷、經(jīng)驗(yàn)、可用資源以及病人和病人家屬的愿望綜合做出合理抉擇。這些建議將成為與受HELET影響的病人及其家屬進(jìn)行臨床和決策共享的有用模板，并且未來的研究工作中繼續(xù)得到進(jìn)一步修訂、完善、改進(jìn)和擴(kuò)展。