宋雨欣， 徐崢， 徐迪， 張建， 李蕾， 王丹丹， 肖璇， 唐金海

乳腺分泌型癌(secretory breast carcinoma，SBC)，最初命名為幼年型乳腺癌(juvenile breast cancer,JBC)，是一種發(fā)病率約0.015%的罕見乳腺惡性腫瘤[1-2]。以往被認(rèn)為是一種早期腫瘤，疾病進(jìn)展緩慢，通常發(fā)病于兒童[2]。1980年，Tavassoli等[3]首次在鏡下觀察到腫瘤細(xì)胞內(nèi)外大量的嗜酸性分泌物這一組織形態(tài)學(xué)特征，將該病更名為乳腺分泌型癌。2002年，Tognon等[4]將ETV6-NTRK3基因轉(zhuǎn)入小鼠乳腺上皮細(xì)胞中并成功誘導(dǎo)該腫瘤形成，首次發(fā)現(xiàn)了其分子遺傳致病機制。目前，該病的治療策略尚缺乏針對性，往往與非特殊類型的乳腺浸潤性導(dǎo)管癌相似，手術(shù)是治療金標(biāo)準(zhǔn)，對于放化療等全身治療的選擇仍有爭議[5]。另外，少部分案例進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，缺乏早期識別的預(yù)測標(biāo)志。本文通過回顧SBC最新的臨床研究，總結(jié)其臨床病理特點、分子遺傳致病機制和個體化治療策略，并首次將目光聚焦于少部分呈強侵襲性病程的SBC案例，探究與不良預(yù)后相關(guān)的危險因素。

1 流行病學(xué)

SBC是一種罕見的乳腺惡性腫瘤，約每5 000例乳腺癌中可發(fā)現(xiàn)1例，但占所有青少年乳腺癌的80%[6-7]。該病分布于3～91歲的各年齡段男女性，男女比例約1.0∶2.3，中位發(fā)病年齡30歲，男性的發(fā)病年齡往往早于女性[8-10]。既往認(rèn)為老年SBC的腫瘤生物學(xué)行為更具有侵襲性，但也有研究報告多個20歲以下出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移甚至死亡的案例，其不良事件的發(fā)生率在各年齡段無明顯差別，提示SBC的預(yù)后與年齡并無顯著關(guān)聯(lián)[11-16]。

2 臨床表現(xiàn)

SBC典型臨床表現(xiàn)是乳房的外上象限或乳頭乳暈復(fù)合體下無痛、單一、可移動的腫塊，不同于其他的乳腺癌類型，癥狀持續(xù)時間更長，達(dá)數(shù)月至數(shù)年，較少出現(xiàn)皮膚累及和乳頭溢液。少見的發(fā)病部位包括異位乳腺組織(副乳)、腋窩及乳腺瘢痕增生處[17-19]。伴隨癥狀包括血性或水樣乳頭溢液、乳房脹痛和男性乳房發(fā)育[10，20]。腫瘤直徑很少超過5 cm，以單發(fā)病灶為主，位于乳暈周圍者較多見[21]。大多數(shù)SBC案例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3枚[21]。Jacob等[6]報道的美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫收集的246例SBC案例顯示，SBC與非特殊類型的乳腺浸潤性導(dǎo)管癌在腫瘤直徑[(19.9±17.8) mmvs.(21.6±25.5) mm，P=0.297]和腋窩淋巴結(jié)累及率[34.2%vs.34.0%，P=0.520]上差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 影像表現(xiàn)

多普勒超聲檢查是SBC最常用的檢查手段，其典型圖像為一形態(tài)較規(guī)整、邊界尚清的圓形或類圓形低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，部分邊緣可見微小分葉狀或毛刺征，較少見病理性鈣化，血流信號不豐富，容易被誤診為良性病變[22]。年輕SBC案例中超聲彈性成像評分>4分者，被預(yù)測為惡性的準(zhǔn)確性較高[23]。鉬靶、核磁共振等影像表現(xiàn)往往缺乏特異性，難以與非特殊類型乳腺腫瘤區(qū)別。

4 組織學(xué)特征

大體上，SBC的平均腫瘤最大徑約2 cm，質(zhì)硬，邊界清晰，切面呈灰色或黃褐色[21]。鏡下，典型的組織形態(tài)學(xué)特征是空泡狀的胞質(zhì)內(nèi)和腺腔間隙可見大量顆粒狀嗜伊紅分泌物，過碘酸雪夫染色(periodic acid schiff staining，PAS)和阿利新藍(lán)-過碘酸雪夫染色(alcianblue staining and periodic acid schiff staining，AB-PAS)呈陽性[3]。腫瘤細(xì)胞呈實性片狀、微囊狀、管狀或乳頭狀排列，以不同比例混合組成[6]。腫瘤細(xì)胞呈多角形，核呈圓形或卵圓形，輕-中度核異型性，核仁不明顯，分裂像少見[24]。大多數(shù)腫瘤呈浸潤性生長，部分伴原位癌成分，邊界較清晰，神經(jīng)、脈管侵犯少見。病變范圍僅局限于導(dǎo)管內(nèi)的腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列的比例往往更多[20]。除了典型成分外，纖維肉瘤樣去分化改變被報道于1例進(jìn)展迅速并最終死亡的SBC案例中，表現(xiàn)為部分腫瘤細(xì)胞排列呈人字形束狀結(jié)構(gòu)，可見較大的血管間隙和塊狀壞死結(jié)構(gòu)，以上特征被認(rèn)為是該腫瘤侵襲性增強的表現(xiàn)之一[25]。

5 免疫組化與分子遺傳學(xué)

以往，部分學(xué)者認(rèn)為SBC屬于基底樣三陰性乳腺癌的特殊亞型(雌激素受體ER陰性、Her-2陰性，基底樣標(biāo)志物如CK5/6、CK14、表皮生長因子受體和波形蛋白陽性)[26-28]。然而，Li等[21]報道44例SBC中23例呈ER陽性，21例呈孕激素受體(PR)陽性。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫研究也顯示，246例SBC的ER和PR表達(dá)陽性率高達(dá)64%和43%，可見其分子分型表達(dá)譜中包含激素受體(hormone receptor，HR)陽性的管腔亞型[6]。最近的外顯子組測序和蛋白質(zhì)組分析也支持，與基底樣三陰性乳腺癌相比，SBC在體細(xì)胞突變和生物學(xué)途徑方面與HR陽性乳腺癌和涎腺乳腺類分泌癌(mammary analog secretory carcinoma of salivary glands，MASC)更為相似[29-30]。值得注意的是，SBC中ER、PR往往呈局灶性表達(dá)，平均表達(dá)比例約15%，最高不超過50%，且大多免疫反應(yīng)呈弱陽性[23]。Her-2表達(dá)均為陰性。增殖指數(shù)大多低于10%，最高不超過50%[24]。免疫組化顯示，大多數(shù)SBC案例中S-100、乳腺珠蛋白和α-乳清蛋白呈陽性表達(dá)[31]。GCDFP-15、上皮膜抗原、E-鈣黏蛋白、CK8/18和P53在少部分SBC案例中也呈陽性表達(dá)[16，23-24，32-34]。

遺傳學(xué)上，SBC中t(12；15)(p13；q25)染色體異位誘導(dǎo)的ETV6-NTRK3融合基因的陽性率可達(dá)88.6%～100.0%[21]。原肌球蛋白受體激酶(tropomyosin-related kinase，TRK)家族是一類神經(jīng)營養(yǎng)因子受體的受體酪氨酸激酶家族，包含TRKA、TRKB、TRKC 3種亞型，分別由NTRK1、NTRK2和NTRK3基因編碼。這些基因容易與ETV6、EML4、NPM、TPM等基因融合并發(fā)生重排，誘導(dǎo)了多種惡性腫瘤(先天性纖維肉瘤、先天性中胚層腎瘤、急性骨髓性白血病等)的發(fā)生，但不包括非特殊類型的乳腺浸潤型導(dǎo)管癌，可作鑒別[4，35]。ETV6-NTRK3通過Ras-Mek1和PI3K-Akt通路持續(xù)激活酪氨酸激酶，影響細(xì)胞增殖和生存[4]。一種特殊的泛TRK抗體(pan-TRK antibody)可對其特異性識別，具有高度敏感性和特異性的診斷功能[36]。有趣的是，在發(fā)生分泌樣改變的腫瘤細(xì)胞中，ETV6-NTRK3上調(diào)了信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子STAT 5a的表達(dá)，而在非特殊類型的乳腺癌中STAT 5a往往呈低表達(dá)[37]。SBC中尚未檢測到其他典型的致癌基因異常(如BCRA1，2)，提示單一的ETV6-NTRK3融合突變足以促進(jìn)腫瘤發(fā)生，并可作為其生物學(xué)惰性行為的解釋之一[30，38-39]。比較基因組雜交技術(shù)揭示了SBC患者的遺傳變異(genetic alterations，GAs)程度往往非常低，包括染色體1q、8q、12p、16、3q28的重復(fù)和22的缺失[10，24，40]。例如，Horowitz等[1]曾報道1例6歲SBC男童，其本人及直系親屬均攜帶家族遺傳染色體3q28重復(fù)，3q28唯一編碼的蛋白成纖維細(xì)胞生長因子12(fibroblast growth factor 12，F(xiàn)GF12)可影響細(xì)胞的有絲分裂和存活，被認(rèn)為是1個潛在的癌癥易感基因。16p13.3的重復(fù)和9p21.3的缺失僅在侵襲性增強、預(yù)后不良的SBC案例中被報道，前者誘導(dǎo)TERT啟動子突變[41]。在2例反復(fù)局部復(fù)發(fā)并伴肺、骨等全身轉(zhuǎn)移、組織學(xué)發(fā)現(xiàn)肉瘤樣去分化改變的SBC案例中，研究者發(fā)現(xiàn)同時存在ETV6-NTRK3異常融合基因和抑癌基因CDKN2A的突變，在普通分泌樣改變的癌細(xì)胞中，CDKN2A表現(xiàn)為半合子缺失，而伴有肉瘤樣去分化改變的癌細(xì)胞中，CDKN2A表現(xiàn)為純合子缺失[12，25]。Shet等[42]發(fā)現(xiàn)MUC 2蛋白與SBC患者原發(fā)腫瘤的分化程度和腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)密切相關(guān)，MUC 2高表達(dá)者腫瘤細(xì)胞往往呈低分化水平，且其中83%的患者同時伴有腋窩轉(zhuǎn)移?；谏鲜鲎C據(jù)，基因水平上的錯誤似乎可以解釋SBC的不同侵襲能力，可以推測，在腫瘤細(xì)胞的進(jìn)化過程中，首先出現(xiàn)了典型的ETV6-NTRK3染色體畸變，為低度惡性腫瘤亞型的形成提供了基礎(chǔ)，而后發(fā)生了亞克隆事件的“二次打擊”(如CDKN2A雙等位基因失活)，從而使腫瘤侵襲能力增強，更接近于浸潤性導(dǎo)管癌細(xì)胞水平。

6 治療策略

6.1 手術(shù) 絕大多數(shù)SBC案例接受了初期手術(shù)治療，術(shù)式根據(jù)患者意愿及腫瘤分期同非特殊類型乳腺癌的處理，包括腫物擴大切除術(shù)、改良根治術(shù)等，腋窩干預(yù)包括前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃。研究顯示，保留乳房者與全切者在術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相似，但在未行腋窩探查的案例中，局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率明顯升高，提示疾病預(yù)后與腋窩淋巴結(jié)的處理密切相關(guān)[43-44]。出于治療安全，標(biāo)準(zhǔn)的前哨淋巴結(jié)活檢是所有SBC患者不可豁免的，而在術(shù)后放療的前提下標(biāo)準(zhǔn)的保乳根治手術(shù)方式是可以接受的。

6.2 化療 盡管傳統(tǒng)化療是SBC患者最常接受的全身治療手段，但在初始即發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期SBC案例中，化療進(jìn)行時仍可觀察到患者癥狀的加重和影像學(xué)上原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的擴大，可見化療對于延緩強侵襲性SBC的進(jìn)展效果有限[41]。Shukla等[12]報道過1例14歲SBC案例，其在接受過數(shù)次經(jīng)典乳腺癌一二線化療后(包括蒽環(huán)類，環(huán)磷酰胺，紫杉類，鉑類，5-氟尿嘧啶，吉西他濱等)均無臨床獲益，胸壁腫物反復(fù)生長并出現(xiàn)肺、骨轉(zhuǎn)移。Ghilli等[10]認(rèn)為這種腫瘤耐藥性可能是在較長腫瘤生長周期中不斷累積的額外基因突變所附加的特性。

6.3 放療 對于保乳及前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(<3枚)但未行腋窩淋巴結(jié)清掃者，放療是SBC患者的常規(guī)治療手段，以加強局部控制，減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。對于原發(fā)腫瘤最大徑>5 cm，伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及神經(jīng)脈管侵襲者，建議行患側(cè)腋窩及鎖骨上區(qū)域放射輻照。而基于放療可能導(dǎo)致的肺損傷、胸腔不對稱以及未來腫瘤發(fā)展，目前尚不提倡對青少年SBC患者進(jìn)行放療[45-46]。

6.4 內(nèi)分泌治療 美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫報告顯示，SBC患者中內(nèi)分泌治療的應(yīng)用率與非特殊類型乳腺癌相當(dāng)(67%vs.71%，P=0.489)[6]。但在近三十年SBC個案報道中，僅約10%的HR陽性SBC接受了系統(tǒng)性的內(nèi)分泌治療，這可能與ER、PR呈局灶性表達(dá)且大多數(shù)表達(dá)強度較低相關(guān)[33，47]。由于該部分病例的預(yù)后良好，尚缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)去驗證內(nèi)分泌治療在預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價值。Hoda等[41]曾報道5例HR陽性SBC，其在接受選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或芳香化酶抑制劑治療后，1～6年的隨訪期內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。而在多例既往報告HR陽性但未行內(nèi)分泌治療的SBC病例中，隨訪同樣也未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[7，23，33，45]。另一個問題是，既往曾報告過3例HR陽性、發(fā)病時尚未達(dá)青春期的SBC女童案例，如何取舍抗雌孕激素治療帶來的無病生存獲益和生長發(fā)育過程中的性激素需求，仍有待討論[7，23，45]。

6.5 靶向治療 從致病機制角度，TRK被認(rèn)為是調(diào)控強侵襲性SBC腫瘤細(xì)胞增殖的新靶點。目前，多項臨床試驗(NCT02576431，NCT02122913，NCT02637687)證實了高選擇性的ATP競爭性TRK抑制劑拉羅替尼(larotrectinib)在成人和兒童TRK融合基因陽性的實體腫瘤中的療效和長期使用的安全性，其適應(yīng)證也包括SBC[48]。目前，已有2例報道，無法切除腫瘤的晚期SBC患者(肺和骨轉(zhuǎn)移)在放化療失敗后接受拉羅替尼的治療過程中，均表現(xiàn)出對該藥較良好的臨床反應(yīng)，超過10 cm的原發(fā)腫瘤顯著縮小，局部疼痛及壓迫癥狀迅速緩解，肺部轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)上也幾乎消退，并展現(xiàn)出至少6個月的持續(xù)抗腫瘤活性，為晚期SBC患者長期癥狀控制和減瘤生存提供了希望[12，34]。

7 侵襲性與預(yù)后

大多數(shù)SBC表現(xiàn)出低度惡性，臨床進(jìn)展較為緩慢，盡管原發(fā)腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)累及率與浸潤性導(dǎo)管癌相似，但手術(shù)治療后SBC的總體預(yù)后明顯更好[6]。然而，極少部分SBC病例呈現(xiàn)出較強的侵襲性，初治即伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或完整治療后1個月至20年間反復(fù)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[44]。最常見的累及部位包括肺(44.4%)[11-12，14，25，49-52]，骨(27.8%)[12，16，24-25，34]，肝(16.7%)[16，24，44]，胸壁(16.7%)[12，16，53]。研究顯示，可能提示SBC侵襲性增強并預(yù)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)包括：①初始腫瘤最大徑>2 cm，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移[41]；②彩超提示多中心、邊界不清、彈性成像評分>4分[22]；③組織學(xué)除典型分泌樣改變，細(xì)胞伴肉瘤樣變且異型性明顯；④GAs增多，除典型EN融合基因外，還伴有其他染色體畸變或癌癥易感基因突變(詳見分子遺傳學(xué)部分)。另外，無論是否接受過內(nèi)分泌治療，既往未見HR陽性SBC預(yù)后不良的報告，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移案例均為三陰性分子分型，提示HR陽性可能是預(yù)后良好的標(biāo)志之一。

值得注意的一點是，SBC患者最長的復(fù)發(fā)間隔可達(dá)20年[44]。治療的重點，應(yīng)放在如何提早識別出少部分呈強侵襲性的SBC案例，給予更加積極的全身治療以防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，同時對于大部分低度惡性SBC案例，應(yīng)當(dāng)在保證腫瘤治療安全性的前提下減少手術(shù)入侵的范圍，盡可能提高保乳率并實行標(biāo)準(zhǔn)的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，建立長期隨訪機制。

綜上所述，SBC是一類進(jìn)展較慢、惡性程度較低、預(yù)后良好的乳腺腫瘤亞型，與HR陽性乳腺癌的遺傳關(guān)系更為密切。少部分SBC案例呈現(xiàn)出與浸潤性導(dǎo)管癌相似的強侵襲性，可根據(jù)初治腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)改變的程度、基因突變的數(shù)量和染色體變異的部位來預(yù)測腫瘤細(xì)胞的侵襲能力和疾病預(yù)后。該病對傳統(tǒng)化療的敏感性較差，因此，對于普通SBC案例，縮減原位手術(shù)范圍，常規(guī)行前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)后輔以放療及內(nèi)分泌治療，建立長期隨訪機制；對于強侵襲性SBC案例，提早識別并使用靶向TRK抑制劑治療是一種創(chuàng)新且有效的手段，有望降低腫瘤分期，實現(xiàn)長期維持。