李亞軍，石泓哲，關(guān)有彥，邢念增

1榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)泌尿外科，陜西 榆林 718000

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京 100021

睪丸表皮樣囊腫（testicular epidermoid cyst，TEC）于1942年由Dockerty和Priestley[1]首次報道，占所有睪丸腫瘤的1%～2%[2]，大多數(shù)發(fā)生于20～40歲[3]，早期多采用根治性睪丸切除術(shù)，但隨著對疾病的認(rèn)識以及診治水平的提高，目前大多數(shù)學(xué)者主張行單純腫物完整切除術(shù)[4-5]。本文對TEC的病因、臨床表現(xiàn)及診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TEC的病因

2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤分類系統(tǒng)將TEC定義為一種與原位生殖細(xì)胞腫瘤無關(guān)的、可能發(fā)生在成年期的青春期前型畸胎瘤的特殊形式[6]。TEC的發(fā)生原因尚未完全闡明。目前主要有3種理論可以解釋表皮樣囊腫的形成[7]。第一種理論認(rèn)為，該腫塊可能只代表睪丸中發(fā)生的表皮包涵囊腫。第二種理論認(rèn)為，在胚胎發(fā)育過程中，陰囊皮膚、生精上皮或睪丸網(wǎng)的衍生物發(fā)生鱗狀上皮化生，形成表皮樣囊腫[8]。第三種理論認(rèn)為，囊腫實際上代表了一種畸胎瘤，由具有外胚層細(xì)胞分化的單胚層構(gòu)成，它只包含外胚層的表皮部分[9]。已有研究表明，表皮樣囊腫缺乏畸胎瘤中出現(xiàn)的染色體異常，特別是12p染色體，這是睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的特征性遺傳標(biāo)志[10-11]。

2 TEC的臨床表現(xiàn)

大多數(shù)TEC患者無癥狀，在體檢或自我觸診時發(fā)現(xiàn)2～3 cm的光滑、堅實、無痛腫塊。TEC與生殖細(xì)胞腫瘤具有許多共同的臨床特點，特別是臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊，年齡傾向于成年早期，右側(cè)多見[12]。雙側(cè)TEC非常罕見，文獻(xiàn)報道較少[13]。

3 TEC的診斷

3.1 超聲檢查

超聲能夠較準(zhǔn)確地診斷睪丸腫塊，并對實性與囊性腫塊進(jìn)行鑒別診斷。TEC通常為圓形或橢圓形，由不同成分組成，因回聲和局部鈣化情況不同而表現(xiàn)出不同的聲像圖特征[14]。TEC在超聲上的典型表現(xiàn)為洋蔥環(huán)或靶標(biāo)外觀，約占60%[15]。也有研究報道，TEC超聲檢查僅顯示一個高回聲結(jié)節(jié)，有明顯的聲影和周圍低回聲區(qū)，而沒有洋蔥環(huán)或靶標(biāo)外觀[16]。TEC常為邊界清晰、邊緣高回聲腫塊，對應(yīng)致密纖維壁的組織病理學(xué)表現(xiàn)，壁內(nèi)有聲影顯示鈣化[17-18]。

盡管在組織學(xué)上定義為囊腫，但TEC與其他完全無回聲的睪丸內(nèi)囊腫不同。TEC表現(xiàn)出不同的回聲，從一個不均勻的低回聲腫塊到致密的高回聲腫塊，超聲上伴聲影，這取決于角蛋白的成熟度、致密度和含量[7]，彩色多普勒超聲顯示囊腫內(nèi)無血流。TEC的特征性表現(xiàn)為低回聲和高回聲的同心圓（洋蔥環(huán)）交替出現(xiàn)，回聲中心為低回聲同心環(huán)（靶心或牛眼）[14]。然而，惡性睪丸腫瘤、膿腫和畸胎瘤也可產(chǎn)生相似的超聲表現(xiàn)。腫塊邊界不清晰或不規(guī)則，腫塊內(nèi)血管增多時，需要考慮惡性腫瘤可能[19-20]。睪丸囊腫通常邊界不清，周圍睪丸實質(zhì)內(nèi)血管增多?；チ鍪怯?個生殖細(xì)胞層組成的腫瘤，復(fù)雜的回聲反映了不同組織成分。當(dāng)超聲檢查不易確診時，可進(jìn)行MRI檢查進(jìn)一步評估[21]。

3.2 MRI檢查

TEC在MRI上的典型表現(xiàn)為牛眼征或靶征，其病理基礎(chǔ)主要為靶心結(jié)構(gòu)、囊壁結(jié)構(gòu)、靶心和囊壁之間的結(jié)構(gòu)由不同組織成分構(gòu)成[22]。靶心多為角化碎片和鈣化構(gòu)成，由于鈣化成分具有多樣性，導(dǎo)致其在T1加權(quán)成像（T1 weighted image，T1WI）上信號多變，可以呈低信號、等信號或高信號。囊壁由于被覆角化鱗狀上皮，在T1WI和T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）上均為低信號，平掃表現(xiàn)為完整的低信號環(huán)，當(dāng)無纖維包囊或鈣化時，無低信號環(huán)[23]。靶心和囊壁之間由較疏松的無定型角質(zhì)樣物質(zhì)構(gòu)成，呈洋蔥皮樣分層排列，MRI上信號的變化主要取決于內(nèi)容物不同，T1WI呈高信號或低信號，T2WI呈高信號[2]。也有學(xué)者報道TEC并不表現(xiàn)為牛眼征[24]。由于TEC無血供，MRI增強掃描無強化，可與其他睪丸占位性病變鑒別。

3.3 血清腫瘤標(biāo)志物檢測

TEC患者的血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）均在正常范圍內(nèi)，患者的雄激素和雌激素也沒有異常改變[25]。

3.4 病理診斷

TEC的肉眼觀為白色病變，呈白-黃糊狀物質(zhì)的同心環(huán)交替排列，同心環(huán)與角化鱗狀上皮層對應(yīng)，病變被纖維包膜包裹，與周圍正常的睪丸分界清晰[7]。Price[26]定義了TEC的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：①囊腫必須在睪丸實質(zhì)內(nèi)；②囊壁由纖維組織組成，內(nèi)襯完整或不完整的鱗狀上皮；③囊腫腔內(nèi)含有角蛋白碎片；④囊內(nèi)無毛囊、皮脂腺等皮膚附件結(jié)構(gòu)或畸胎瘤成分；⑤睪丸實質(zhì)內(nèi)無瘢痕組織。睪丸實質(zhì)內(nèi)瘢痕組織可能是惡性生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志。囊壁或囊腔內(nèi)可無鈣化或骨化。Arellano等[7]報道了TEC合并子囊腫病例，這些小病灶直接與主病灶相鄰，具有類似表皮樣囊腫的影像學(xué)和病理學(xué)特征，包括靶標(biāo)或洋蔥環(huán)外觀。

4 TEC的治療

到目前為止，TEC合并同側(cè)生殖細(xì)胞腫瘤的報道不多[20，27]。曾有文獻(xiàn)報道1例TEC伴生精小管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的患者[28]，以及1例因TEC行保留睪丸手術(shù)后5年發(fā)展為純睪丸精原細(xì)胞瘤的患者[29]。泌尿外科醫(yī)師在行TEC部分切除術(shù)時應(yīng)注意伴隨生殖細(xì)胞腫瘤的風(fēng)險，對于復(fù)雜TEC，保守手術(shù)是不合適的[30]。術(shù)前測定腫瘤標(biāo)志物是診斷任何睪丸腫塊時被推薦的檢查方法[31]。新的標(biāo)志物微小RNA（microRNA，miRNA）-371a-3p可在很大程度上幫助臨床醫(yī)師診斷可疑睪丸腫塊[3]。miRNA-371a-3p常在合并生殖細(xì)胞腫瘤的復(fù)雜TEC中表達(dá)升高，而在單純TEC中表達(dá)不升高。

由于睪丸惡性腫塊遠(yuǎn)比TEC多見，而且術(shù)前診斷通常不足以排除惡性腫瘤，因此過去幾年大多數(shù)外科醫(yī)師傾向于行經(jīng)腹股溝睪丸切除術(shù)。近年來，保留睪丸手術(shù)被普遍采用，特別是對于腫瘤標(biāo)志物陰性且具有表皮樣囊腫典型影像學(xué)表現(xiàn)的患者[5]。保留睪丸手術(shù)對生育能力、性激素和心理健康狀況的負(fù)面影響較小。在保留睪丸手術(shù)中，所有的非腫瘤性病變都能在冰凍切片中被發(fā)現(xiàn)，而腫瘤病變的檢出率為3.5%[32]。對于術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)不典型或可疑惡性病變的患者，可于術(shù)中行快速病理檢查，對囊腫的術(shù)中評估具有重要價值[33-34]。

穿刺活檢具有局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險，不提倡采用。手術(shù)時需注意無瘤原則，防止腫瘤擴散。術(shù)中應(yīng)先阻斷精索血流，保護(hù)切口，完整切除腫物后行快速病理檢查，若病理證實為良性病變則予以保留睪丸手術(shù)，若為惡性或病理類型不明確則行根治性睪丸切除術(shù)。目前，若TEC患者接受保留睪丸手術(shù)后長期隨訪未顯示復(fù)發(fā)，無需每年隨訪[20，35-36]。

5 小結(jié)

TEC是罕見的睪丸良性腫瘤，臨床表現(xiàn)為偶發(fā)陰囊內(nèi)腫物或睪丸表面腫物，逐漸增大，超聲提示為邊界清晰的腫塊，壁高回聲或鈣化，呈洋蔥環(huán)或靶標(biāo)狀，彩色多普勒顯示無血流。當(dāng)影像學(xué)和生化參數(shù)證實為表皮樣囊腫時，實施保留睪丸手術(shù)，可在不增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的情況下保留生育能力，對患者心理健康有益。睪丸腫瘤不提倡穿刺活檢，以防惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。術(shù)前不能確診者，術(shù)中行快速病理檢查。TEC可能以兩種不同的形式出現(xiàn)，臨床上稱為單純TEC的良性亞型，以及伴隨侵襲性生殖細(xì)胞腫瘤或原位生殖細(xì)胞腫瘤的復(fù)雜TEC亞型。必須注意，對于復(fù)雜TEC，不適合行保守手術(shù)。TEC是良性病變，遠(yuǎn)期隨訪未見局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。