劉明銳，趙洪瑜

1南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，江蘇 南通 226001

2南通大學(xué)附屬醫(yī)院放療科，江蘇 南通 226001

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在中國的發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤第五位[1]。晚期或復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌的治療難度較大，目前，手術(shù)和放化療仍然是結(jié)直腸癌的主要治療手段。近年來，以血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）為靶點(diǎn)的抗血管生成治療已被證實(shí)能夠控制結(jié)腸癌的病情進(jìn)展。20世紀(jì)70年代，F(xiàn)olkman提出腫瘤血管生成會(huì)對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移發(fā)揮重要作用。在腫瘤快速生長的微環(huán)境中，低氧、低pH值的環(huán)境有利于釋放各種促進(jìn)血管生成的可溶性因子。其中VEGF被認(rèn)為是腫瘤血管生成的主要效應(yīng)因子，缺氧誘導(dǎo)因子（hypoxia-inducible factor，HIF）能夠直接上調(diào)血管內(nèi)的VEGF、血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）1/2的表達(dá)[2-5]。VEGF與VEGFR結(jié)合后可激活下游信號(hào)通路，促進(jìn)新生血管生成，加重低氧、低pH值、高壓的微環(huán)境[6]。1999年，Maniotis等在葡萄膜黑色素瘤中發(fā)現(xiàn)了一種由腫瘤細(xì)胞直接圍繞而成，但腔面無內(nèi)皮細(xì)胞附著的類血管結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)被命名為血管生成擬態(tài)（vasculogenic mimicry，VM）[7]。已有研究證實(shí)，VEGFA 作為VEGF的主要成員，可以介導(dǎo)黑色素瘤細(xì)胞中的VM和血管生成?？寡苌伤幬镏饕訴EGF和VEGFR為作用靶點(diǎn)，通過抑制其表達(dá)抑制腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移。針對(duì)VEGF及VEGFR的抗體和小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）是抗血管生成治療的主要方法[8]。

1 VEGF及VEGFR

常見的促血管內(nèi)皮生長因子包括VEGFA、血小板衍生生長因子（platele derived growth factor，PDGF）、胎盤生長因子（placental growth factor，PIGF）和成纖維細(xì)胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）2。其中VEGF的作用較為重要，成員包括 VEGFA、VEGFB、VEGFC、VEGFD、VEGFE、VEGFF[5]。VEGF通過與相應(yīng)的酪氨酸激酶受體結(jié)合發(fā)揮作用，目前發(fā)現(xiàn)其受體包括VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、神經(jīng)菌毛素-1（neuropilin-1，NP-1）和神經(jīng)菌毛素-2（neuropilin-2，NP-2）5種，其中VEGFR2對(duì)血管生成有重要作用，VEGFR3則對(duì)淋巴管生成有重要作用。血管生成在腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，對(duì)腫瘤微環(huán)境和免疫狀態(tài)均有重要影響，目前臨床已證實(shí)，抑制腫瘤血管生成藥物對(duì)抗腫瘤治療有效。

2 抗血管生成藥物

抗血管生成抑制劑（VEGF/VEGFR抑制劑）包括大分子藥物和小分子藥物。目前，抗VEGF/VEGFR的大分子藥物共5種，包括3種單克隆抗體（貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗、雷珠單抗）和2種融合蛋白（阿柏西普、康柏西普）。貝伐珠單抗和雷莫蘆單抗主要通過與VEGF的配體和受體結(jié)合來阻斷血管生成，阿帕西普、康柏西普則是能與VEGF結(jié)合的特種蛋白，可阻斷VEGF通路。小分子TKI包括瑞格非尼、阿帕替尼、安羅替尼、侖伐替尼等，可通過抑制VEGF與受體酪氨酸激酶的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合從而抑制磷酸化和血管生成。

結(jié)直腸癌目前已經(jīng)獲得推薦或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的抗血管生成治療常見藥物及其作用靶點(diǎn)包括以下8種：①貝伐珠單抗，作用靶點(diǎn)為VEGFA；②雷莫蘆單抗，作用靶點(diǎn)為VEGFR2；③瑞格非尼，作用靶點(diǎn)為VEGFR；④呋奎替尼，作用靶點(diǎn)為VEGFR；⑤阿帕替尼，作用靶點(diǎn)為VEGFR2；⑥安羅替尼，作用靶點(diǎn)為VEGFR、血小板衍生生長因子受體（platele derived growth factor receptor，PDGFR）、成纖維細(xì)胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）、c-Kit；⑦侖伐替尼，作用靶點(diǎn)為VEGFR、PDGFR、FGFR；⑧阿帕西普，作用靶點(diǎn)為VEGFA、VEGFB、PIGF。

2.1 單克隆抗體

2.1.1 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗是一種重組人單克隆抗體，是臨床較早應(yīng)用于結(jié)直腸癌治療的抗血管生成藥物。貝伐珠單抗可與VEGFA結(jié)合，通過抑制VEGFA與VEGFR2的結(jié)合來抑制腫瘤血管生成。目前，貝伐珠單抗聯(lián)合化療已廣泛應(yīng)用于臨床一線治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療晚期結(jié)腸癌的效果較好，與傳統(tǒng)治療方案相比，貝伐珠單抗聯(lián)合化療的疾病控制率（disease control rate，DCR）更高，對(duì)患者免疫功能的影響更小。一項(xiàng)研究納入98例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌患者，對(duì)照組患者（n=49）給予卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）方案治療，觀察組患者（n=49）在此基礎(chǔ)上給予貝伐珠單抗治療，均治療4～6個(gè)療程后，觀察組患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）和DCR均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）[9]。另一項(xiàng)研究顯示，抗血管藥物聯(lián)合化療所致神經(jīng)毒性、肝功能減退、輕度骨髓抑制與單純化療患者無明顯差異，高血壓和蛋白尿發(fā)生率均高于單純化療患者[10]。同時(shí)，也有研究探討貝伐珠單抗對(duì)晚期結(jié)腸癌患者凝血功能的影響，該研究中對(duì)照組患者給予5-氟尿嘧啶+奧沙利鉑+卡培他濱+伊立替康一線治療，劑量根據(jù)具體給藥方案制訂，至少治療2個(gè)周期；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗治療；結(jié)果顯示，貝伐珠單抗能夠明顯提高臨床療效而不影響患者的凝血功能[11]。貝伐珠單抗治療結(jié)腸癌引起的不良反應(yīng)主要包括高血壓、蛋白尿和血栓，其中血栓包括靜脈血栓（深靜脈血栓、肺栓塞）和動(dòng)脈血栓（腦血管事件、心肌梗死）。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)1617篇文獻(xiàn)中1786例結(jié)腸癌患者接受貝伐珠單抗治療的療效，結(jié)果顯示，出現(xiàn)貝伐珠單抗相關(guān)高血壓患者的ORR高于血壓正?；颊撸瑹o進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）、總生存期（overall survival，OS）均長于血壓正常患者[12]。高血壓是貝伐珠單抗治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的常見不良反應(yīng)之一。有學(xué)者認(rèn)為高血壓與患者的預(yù)后相關(guān)，但也有學(xué)者與之持相反意見，因此，貝伐珠單抗相關(guān)高血壓是否與患者的良好預(yù)后相關(guān)目前尚無定論。貝伐珠單抗累積劑量及收縮壓均較高是貝伐珠單抗導(dǎo)致蛋白尿的危險(xiǎn)因素，臨床可對(duì)累積劑量≥3.1 g和收縮壓≥154 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者加以重視，早期停藥以減少蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

2.1.2 雷莫蘆單抗 雷莫蘆單抗是完全人源化免疫球蛋白G1（immunoglobulin G1，IgG1）單抗，能夠特異性阻斷VEGFR2及下游血管生成相關(guān)通路。作為化療聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療失敗后的二線治療，雷莫蘆單抗與常規(guī)化療方案聯(lián)用可明顯延長患者的PFS和OS。有研究顯示，奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣（FOLFOX）方案聯(lián)合貝伐珠單抗、伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI）方案聯(lián)合雷莫蘆單抗一、二線治療晚期結(jié)直腸癌均有效[14]，且FOLFOX方案聯(lián)合雷莫蘆單抗一線治療晚期結(jié)直腸癌也取得了較好的PFS、OS和ORR[15]。雷莫蘆單抗聯(lián)合化療的常見不良反應(yīng)與貝伐珠單抗聯(lián)合化療類似[16]。

2.1.3 雷珠單抗 雷珠單抗與貝伐珠單抗均是從相同親本屬抗體中獲得，能夠與VEGFA結(jié)合從而抑制血管生成，臨床多用于新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療。目前在腫瘤治療中的應(yīng)用多處于臨床試驗(yàn)階段。

2.2 融合蛋白

阿柏西普是VEGFR1和VEGFR2胞外區(qū)結(jié)合域與人免疫球蛋白Fc段重組形成的融合蛋白，通過與VEGF緊密結(jié)合來降低血管通透性，并進(jìn)一步抑制腫瘤新生血管生成。阿柏西普與VEGFA的親和力比貝伐珠單抗更強(qiáng)，且可與VEGFB和PIGF緊密結(jié)合，從而抑制這些蛋白與內(nèi)源性受體的結(jié)合活化，抑制新生血管生成并降低血管的通透性[17]。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，阿柏西普聯(lián)合FOLFIRI方案二線治療晚期結(jié)直腸癌患者可改善其PFS和OS[18]。阿柏西普聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療化療后進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期結(jié)直腸癌患者、二線與FOLFIRI或FOLFOX方案聯(lián)合治療均可改善患者的OS[19]。類似藥物還有康柏西普。

3 小分子TKI

3.1 瑞戈非尼

瑞戈非尼是一種口服多靶點(diǎn)激酶抑制劑，主要作用于 VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、TIE-2、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）、KIT、RET、PDGFR和FGFR。瑞戈非尼通過抑制相應(yīng)激酶來抑制腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[20]。一項(xiàng)國際、多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)給予標(biāo)準(zhǔn)一線治療失敗的結(jié)直腸癌患者口服瑞戈非尼治療，結(jié)果顯示，患者的中位OS為6.4個(gè)月，明顯長于安慰劑組的5.0個(gè)月，且無論鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）是野生型還是突變型，患者的OS均可獲益[21]。CONCUR研究是針對(duì)亞洲人群的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，其研究結(jié)果提示瑞戈非尼可延長難治性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的OS[22]。瑞戈非尼已成為難治性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的三線標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。但瑞戈非尼引起的不良反應(yīng)在很大程度上限制了其臨床應(yīng)用，其不良反應(yīng)主要包括病毒性皮膚病、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉及高血壓[23]。

3.2 呋喹替尼

呋喹替尼是一種有效的高選擇性口服小分子受體TKI，主要靶向VEGFR（VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3）[24]。一項(xiàng)臨床Ⅱ期研究證明，經(jīng)一線標(biāo)準(zhǔn)治療后進(jìn)展的晚期結(jié)直腸癌患者口服呋喹替尼的PFS明顯優(yōu)于安慰劑組[25]。FRESCO是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照Ⅲ期研究，給予二線以上化療失敗患者單獨(dú)口服呋喹替尼治療，結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，無論既往是否接受過抗VEGF治療，呋喹替尼都能延長患者的OS[26]。目前，呋喹替尼的獲批適應(yīng)證為三線轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌，其藥物不良反應(yīng)主要與貝伐珠單抗類似，常見的包括高血壓、手足綜合征和蛋白尿等。

3.3 阿帕替尼、安羅替尼、侖伐替尼

阿帕替尼可高選擇性地抑制VEGFR2的表達(dá)，阻斷VEGFA與其受體結(jié)合后的下游信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制腫瘤新生血管生成，延緩腫瘤進(jìn)展[27]。阿帕替尼首先批準(zhǔn)應(yīng)用于胃癌和食管胃結(jié)合部腺癌的治療，對(duì)結(jié)腸癌的研究仍在進(jìn)展中，已有研究提示，阿帕替尼二線治療可有效提高晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的臨床獲益[19]。安羅替尼在多種實(shí)體瘤的治療中均證實(shí)有確切的療效，對(duì)小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、甲狀腺髓樣癌、軟組織肉瘤均有適應(yīng)證，對(duì)多種疾病的治療均在臨床研究中，其中就包括結(jié)直腸癌。侖伐替尼在結(jié)直腸癌中應(yīng)用（包括聯(lián)合免疫治療）的臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中。

4 抗血管生成藥物的聯(lián)合治療

4.1 聯(lián)合化療

已有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持貝伐珠單抗聯(lián)合化療一線治療晚期結(jié)直腸癌可有臨床獲益[28]，化療聯(lián)合貝伐珠單抗在PFS和OS方面均取得顯著的獲益。對(duì)于伊利替康標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX4方案可以明顯延長患者的OS，提高化療有效率[29]。對(duì)于一線化療已經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用貝伐珠單抗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，二線其他化療方案繼續(xù)聯(lián)合貝伐珠單抗治療患者的OS依舊明顯長于單純化療組，表明一線采用貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療進(jìn)展后二線繼續(xù)使用貝伐珠單抗治療，可使轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者持續(xù)受益[30]。研究顯示，貝伐珠單抗聯(lián)合化療后繼續(xù)貝伐珠單抗維持治療，可延長患者二次進(jìn)展的PFS[31]。由此可見，貝伐珠單抗在晚期結(jié)直腸癌的治療中仍占有重要位置，一線、二線或維持治療中均具有較好的療效。

4.2 聯(lián)合免疫治療

對(duì)于高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）/錯(cuò)配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的晚期結(jié)直腸癌患者來說，免疫治療的結(jié)果令人鼓舞。但95%的微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stable，MSS）晚期結(jié)直腸癌患者接受免疫治療并沒有獲得如MSI-H/dMMR晚期結(jié)直腸癌那樣讓人振奮的數(shù)據(jù)。一項(xiàng)Ⅰb期REGONIVO研究結(jié)果顯示，納武利尤單抗+瑞戈非尼治療結(jié)直腸癌的抗腫瘤活性令人鼓舞[32]，24例MSS晚期腸癌患者的ORR為33%，中位PFS為7.9個(gè)月，中位OS未達(dá)到。這是迄今為止結(jié)直腸癌三線治療有效率最高的方案，進(jìn)一步分析獲益的人群發(fā)現(xiàn)，8例患者全都伴有肺轉(zhuǎn)移，僅1例為肝轉(zhuǎn)移，提示肺轉(zhuǎn)移患者更能從免疫治療聯(lián)合抗血管生成藥物治療中獲益。徐瑞華教授團(tuán)隊(duì)開展的REGOTORI研究，使用國內(nèi)首個(gè)上市的程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）單抗——特瑞普利單抗，聯(lián)合瑞戈非尼治療難治性MSS/錯(cuò)配修復(fù)完整（proficient mismatch repair，pMMR）/低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-low，MSI-L）難治性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，80 mg瑞戈非尼+3 mg/kg特瑞普利單抗被確定為本研究的最大耐受劑量，具有可控的安全性，并對(duì)未選擇的MSS/pMMR/MSI-L難治性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者顯示出了初步療效，其中無肝轉(zhuǎn)移患者的獲益更多[33]。另外也有研究得出了同樣的結(jié)論，瑞戈非尼治療肺轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者的療效優(yōu)于肝轉(zhuǎn)移患者，結(jié)合免疫治療或化療的療效也優(yōu)于單純口服瑞戈非尼[34]。目前，動(dòng)態(tài)腸道微生物組和全基因組測(cè)序的更多探索性分析正在進(jìn)行中，將進(jìn)一步指導(dǎo)患者的選擇和治療優(yōu)化。呋喹替尼聯(lián)合免疫治療結(jié)直腸癌的研究也在進(jìn)行中，包括與信迪利單抗和杰諾單抗的聯(lián)合。還有更多的免疫治療聯(lián)合小分子抗血管生成藥物治療模式探討的研究正在進(jìn)行中。

5 預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床和轉(zhuǎn)化生物標(biāo)志物

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床研究均在努力尋找有效的抗血管生成藥物療效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物，但截至目前仍沒有明確的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。有研究提示，應(yīng)用貝伐珠單抗出現(xiàn)高血壓患者的PFS和OS均有所改善，說明患者出現(xiàn)貝伐珠單抗不良反應(yīng)之一的高血壓癥狀可能會(huì)提示較好的療效。早期血管生成素-2水平升高預(yù)示著瑞格非尼治療可能獲益，提示血管生成素-2可能是預(yù)測(cè)TKI有效的標(biāo)志物。與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者相比，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者應(yīng)用小分子TKI的有效率高、療效好，但具體的作用機(jī)制并不明確。

6 小結(jié)與展望

目前，小分子的靶向抗血管生成藥物和大分子的抗血管生成藥物越來越多地被應(yīng)用在結(jié)腸癌的治療中，特別是對(duì)于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。目前，貝伐珠單抗聯(lián)合化療應(yīng)用得最為廣泛且相關(guān)的臨床研究也更為全面，免疫治療聯(lián)合小分子TKI治療結(jié)直腸癌的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中，期待為患者帶來更多的生存獲益。