劉職民，耿擎天，李思盈

1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，南寧 530100；2 中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

相對(duì)于開腹手術(shù)，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)中視野清晰、手術(shù)操作方便，目前已成為腎癌治療的臨床首選術(shù)式［1］。常規(guī)術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)臟組織與神經(jīng)的牽拉，手術(shù)操作引起的組織缺血，腹腔鏡術(shù)中二氧化碳?xì)飧箤?duì)組織的繼發(fā)性損傷以及皮下氣腫等醫(yī)源性損傷引起的應(yīng)激、炎性反應(yīng)等［2］，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥而危及生命［3］。目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式為靜脈給予阿片類受體激動(dòng)劑，雖能較快緩解患者疼痛情況，但常出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、便秘及瘙癢等隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（QLB）可作用于局部神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果確切且不良反應(yīng)少，目前已廣泛用于軀干手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛［4］。常用的QLB 方法有L3 入路腰方肌阻滯，但常規(guī)L3 入路QLB 起效時(shí)間長(zhǎng)、局麻藥用量大、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［5］。目前國(guó)內(nèi)外超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用相關(guān)報(bào)道較少。針對(duì)擬行腹腔鏡腎癌根治術(shù)的腎癌患者，我們將超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯應(yīng)用于腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月—2021年10月本院收治的擇期于全身麻醉氣管插管下實(shí)施的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組者ASA 分級(jí)在Ⅱ級(jí)及以下，年齡32～50 歲，既往體健，精神狀況正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)使用藥物過(guò)敏者，體質(zhì)指數(shù)超過(guò)35 kg/m2，合并機(jī)體慢性感染者、擬定神經(jīng)癥狀穿刺進(jìn)針點(diǎn)感染或腫瘤者，中轉(zhuǎn)開腹，合并高血壓及冠心病等、凝血功能障礙、阿片類藥物濫用者、語(yǔ)言和（或）聽力障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45 例。觀察組中男25 例，女20 例，年齡33～50（43.5±5.4）歲；病變部位為左側(cè)23 例，右側(cè)22 例；對(duì)照組：男26 例、女19 例，年齡32～49（43.9±5.7）歲；病變部位為左側(cè)21例，右側(cè)24例；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 術(shù)中超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯方法 兩組患者均全身麻醉氣管插管，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持，術(shù)后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置，鎮(zhèn)痛為舒芬太尼100 μg，行術(shù)后48 h 持續(xù)鎮(zhèn)痛。氣管插管完成后，觀察組行超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯：保持患者側(cè)臥位，選擇T12～L1椎旁間隙定位，應(yīng)用凸陣探頭垂直旁開脊柱中線3～4 cm 進(jìn)行掃查椎旁間隙，利用10 cm 阻滯穿刺針以平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，到達(dá)豎脊肌后改變針尖方向至膈肌—腰方肌三角，并進(jìn)入腰方肌內(nèi)獲取明顯突破感后以0.9%生理鹽水注入水分離再次明確穿刺部位后給與0.3%羅哌卡因15 mL。對(duì)照組行常規(guī)L3 入路腰方肌“三葉草征”阻滯，患者側(cè)臥位，將凸陣探頭置于肋緣與髂峭連線中點(diǎn)，并緩慢于背側(cè)追蹤，顯露L3或L4椎體明確“三葉草”結(jié)構(gòu)后，利用10 cm 阻滯穿刺針以平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，在腰方肌深面與腰大肌間隙內(nèi)先行0.9%生理鹽水注入水分離再次明確穿刺部位后給與0.3%羅哌卡因20 mL。

1.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察 觀察并記錄麻醉復(fù)蘇過(guò)程中兩組患者疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS），觀察并記錄手術(shù)開始時(shí)、結(jié)束時(shí)兩組患者血清疼痛相關(guān)因子致痛物質(zhì)感覺神經(jīng)肽P 物質(zhì)（SP，正常參考值70～300 μg/mL）以及內(nèi)源性神經(jīng)肽Y（NPY，正常參考值68～315 pg/mL）水平。觀察并記錄麻醉復(fù)蘇過(guò)程兩組患者疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）、術(shù)后48 h 自控鎮(zhèn)痛自主按壓次數(shù)。觀察并記錄兩組穿刺準(zhǔn)備耗時(shí)及穿刺過(guò)程耗時(shí)，觀察并記錄術(shù)中及術(shù)后48 h 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要為氣胸、下肢肌力降低、復(fù)蘇躁動(dòng)、藥物中毒及嚴(yán)重疼痛。NRS 最高分為10 分，最低分為0分，分值越高提示疼痛情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以-x±s表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)；組間%的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間170 ～200（188.5 ±15.5）min，術(shù)中出血100～400（159.8±25.7）mL；對(duì)照組手術(shù)持續(xù)時(shí)間170～200（189.1±16.2）min，術(shù)中出血100～400（161.4±26.3）mL。觀察組穿刺準(zhǔn)備耗時(shí)和穿刺過(guò)程耗時(shí)分別為（10.7 ± 3.3）、（15.4 ± 2.2）min，對(duì)照組分別為（10.6 ± 3.2）、（15.6±2.4）min，兩組比較，P均＞0.05。

2.1 麻醉復(fù)蘇過(guò)程中兩組NRS 評(píng)分比較 拔除氣管導(dǎo)管15 min 時(shí)和離開麻醉復(fù)蘇室時(shí)觀察組NRS評(píng)分分別為（2.5 ± 0.3）、（2.2 ± 0.2）分，對(duì)照組分別為（4.4 ± 0.7）、（4.2 ± 0.5）分。與對(duì)照組比較，拔除氣管導(dǎo)管15 min時(shí)和離開麻醉復(fù)蘇室時(shí)觀察組疼痛NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組（t分別為16.736，24.914；P＜0.05）。

2.2 手術(shù)開始、結(jié)束時(shí)兩組血清SP、NPY 水平比較 手術(shù)開始、結(jié)束時(shí)兩組血清SP、NPY 水平見表1。與對(duì)照組比較，手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組血清SP、NPY水平低（t分別為9.479，8.667；P均＜0.05）。

表1 手術(shù)開始、結(jié)束時(shí)兩組血清SP、NPY水平（±s）

表1 手術(shù)開始、結(jié)束時(shí)兩組血清SP、NPY水平（±s）

組別觀察組手術(shù)開始時(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)照組（n=45）手術(shù)開始時(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)SP（μg/mL）4.5±1.3 4.3±1.2 4.6±1.3 6.8±1.3 NPY（pg/mL）98.9±11.9 99.1±12.1 99.0±12.2 123.5±14.5

2.3 兩組術(shù)后48 h 自控鎮(zhèn)痛自主按壓次數(shù)比較術(shù)后48 h 觀察組、對(duì)照組自控鎮(zhèn)痛自主按壓次數(shù)為（2.3±0.3）、（4.4±0.5）次，t=24.159，P＜0.05。

2.4 術(shù)中及術(shù)后48 h 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中及術(shù)后48 h 觀察組氣胸、下肢肌力降低、復(fù)蘇躁動(dòng)、局麻藥中毒及嚴(yán)重疼痛分別為1、0、1、0、0 例，對(duì)照組分別為0、3、4、1、3例，與對(duì)照組比較，術(shù)中及術(shù)后48 h觀察組發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率低（χ2=5.754，P＜0.05）。

3 討論

腎癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛被認(rèn)為是最嚴(yán)重的手術(shù)后疼痛之一，近年隨著腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，雖然腹腔鏡下手術(shù)顯著減少了手術(shù)創(chuàng)傷［6］。但后腹膜手術(shù)操作對(duì)患者造成的傷害性刺激與組織損傷不可避免，患者仍均有顯著的術(shù)后急性疼痛，造成患者不適感、嚴(yán)重住院時(shí)間、影響生活質(zhì)量甚至誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。針對(duì)腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者術(shù)后急性疼痛，以往多應(yīng)用靜脈阿片類藥物注射，然而阿片類藥物使用后部分患者出現(xiàn)顯著的消化道不適、頭暈、皮膚瘙癢等［8］。隨著康復(fù)外科理論的推廣，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案受到重視，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。

以往針對(duì)腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者，實(shí)施的常規(guī)腰方肌“三葉草征”阻滯，經(jīng)局麻藥注入腰方肌周圍筋膜間隙，并沿膈肌下緣彌散至弓狀韌帶后方從而擴(kuò)散進(jìn)入椎旁間隙達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，其可阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，緩解患者術(shù)后疼痛［9］，但阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)，局麻藥用量大，存在局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)腎癌等后腹膜器官手術(shù)則，其穿刺入路對(duì)腰筋膜完整性有一定破壞，引起儲(chǔ)存于腰段筋膜內(nèi)局麻藥液流失甚至影響腰方肌阻滯效果，尤其對(duì)于肥胖或老年患者其超聲肌肉圖像顯像較差而存在顯像不清等不足［10］。超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯因其所具有的良好臨床效果，在腹部相關(guān)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，根據(jù)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯穿刺入路的不同以及藥物作用靶點(diǎn)的不同，常用的的入路包括外側(cè)路、后路、前路和肌肉內(nèi)4 種。其中超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯其優(yōu)點(diǎn)為穿刺路徑短，易于操作，給藥后容易識(shí)別，且穿刺成功率高，作用范圍廣泛等，一般使用0.2%羅哌卡因其給藥后5 min 即可出現(xiàn)胸5到腰2 范圍的溫度覺減退，15 min 即可出現(xiàn)以上平面的痛覺減弱。

本研究觀察組采取的超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，相對(duì)于常規(guī)腰方肌“三葉草征”阻滯，比較兩組麻醉操作指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組穿刺準(zhǔn)備耗時(shí)和穿刺過(guò)程耗時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明行超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，與常規(guī)腰方肌“三葉草征”阻滯，并不增加操作準(zhǔn)備時(shí)間和操作耗時(shí)。同時(shí)比較兩組手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)疼痛相關(guān)因子水平發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組疼痛相關(guān)因子SP、NPY水平均顯著低于對(duì)照組。比較兩組麻醉復(fù)蘇過(guò)程中疼痛NRS 評(píng)分發(fā)現(xiàn)，觀察組拔除氣管導(dǎo)管后15 min和離開麻醉復(fù)蘇室時(shí)疼痛NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者，行超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，其可顯著降低機(jī)體致痛物質(zhì)釋放水平，對(duì)緩解圍術(shù)期疼痛刺激有顯著意義。另外比較兩組術(shù)后48h 內(nèi)自控鎮(zhèn)痛自主按壓次數(shù)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后48 h 自控鎮(zhèn)痛自主按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組。進(jìn)一步說(shuō)明針對(duì)腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者，行超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯后患者疼痛控制良好，可減少術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。最后比較兩組術(shù)中及術(shù)后48 h 發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中及術(shù)后48 h 氣胸、下肢肌力降低、復(fù)蘇躁動(dòng)、局麻藥中毒及嚴(yán)重疼痛的總比例顯著低于對(duì)照組。進(jìn)一步說(shuō)明行超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，并發(fā)癥少，安全性高。

常規(guī)腰方肌“三葉草征”阻滯，通過(guò)局麻藥向頭側(cè)經(jīng)內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶向椎旁筋膜下間隙擴(kuò)散而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［11］。本研究實(shí)施的超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，通過(guò)將局麻藥液注入外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌前側(cè)［12］，藥液通過(guò)重力作用通過(guò)椎旁筋膜下間隙彌散，避開內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶，減少弓狀韌帶下筋膜間隙內(nèi)藥液蓄積量［13］，減少局麻藥液流失，避免低位胸椎旁阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，如氣胸、Adamkiewicz 動(dòng)脈損傷等［14］，即使超聲圖像質(zhì)量現(xiàn)象差，腰方肌阻滯仍成功率高，而且弓上韌帶阻滯其起效迅速，一般在5 min可起效，且維持時(shí)間24～48 h［15］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯為新入路腰方肌阻滯方法，具有起效快、阻滯范圍廣、作用時(shí)間長(zhǎng)、阻滯成功率高等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡腎癌根治術(shù)中采用全麻氣管插管后超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯操作簡(jiǎn)單，可有效緩解患者的術(shù)后疼痛情況，且并發(fā)癥少，安全性高。