楊福江，戴春娟，趙緒穩(wěn)，王金虎，杜曉斌，馬林，胡博

天津市兒童醫(yī)院新生兒外科，天津 300074

兒童原發(fā)性睪丸腫瘤較少見，約占兒童實(shí)體腫瘤的2%左右。三個(gè)月內(nèi)小嬰兒的睪丸腫瘤更加少見，而三個(gè)月內(nèi)小嬰兒睪丸卵黃囊瘤（yolk sac tumor，YST）極為罕見，目前國內(nèi)外對該年齡段睪丸腫瘤的臨床特點(diǎn)、治療及診治方法尚無系統(tǒng)描述。為提高臨床醫(yī)師對三個(gè)月內(nèi)小嬰兒睪丸卵黃囊瘤的認(rèn)知?，F(xiàn)對我院收治的2例＜3月齡睪丸卵黃囊瘤患兒的臨床資料作回顧性分析，總結(jié)其有效診斷、治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料分析

患兒1，男，出生1 天，G3P2，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 590 g，患兒出生后即被家屬發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)腫物并于我院就診。父母體健，非近親婚配，否認(rèn)類似疾病史。查體可見患兒右側(cè)陰囊內(nèi)質(zhì)韌、光滑、無壓痛性腫物，邊界清，可及沉重感，睪丸、附睪觸診不清。血清甲胎蛋白（AFP）水平升高（＞1 000 ng/mL）。胸腹聯(lián)合X 線檢查提示右側(cè)陰囊內(nèi)軟組織密度影。超聲檢查顯示右睪丸無正常睪丸聲像，可見約47 mm×29 mm×37 mm 混雜回聲腫塊，邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，內(nèi)部可見多個(gè)大小不等無回聲區(qū)，周邊存在血流信號，雙側(cè)腹股溝區(qū)未見確切腫塊。腹盆磁共振成像（MRI）檢查提示右陰囊內(nèi)混雜信號包塊，呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)伴多發(fā)片狀無回聲區(qū)。擬診為右側(cè)睪丸腫瘤。術(shù)前相關(guān)檢查未見淋巴結(jié)腫大?；純盒腥橄陆?jīng)陰囊切口行精索高位離斷睪丸切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)精索血管迂曲，右睪丸、附睪腫脹，自白膜表面大量迂曲血管，高位阻斷精索血管后，保護(hù)術(shù)區(qū)避免腫瘤細(xì)胞種植，切開白膜可見大量黃色脂肪樣組織伴粘稠液。術(shù)后病理組織檢查診斷為右側(cè)睪丸卵黃囊瘤，精索斷端未見腫瘤侵犯；腫塊約4.0 cm×4.0 cm×2.0 cm，切面淡黃色，似有黏液，鏡下瘤細(xì)胞呈疏網(wǎng)狀、巢狀、腺泡樣或乳突狀排列（見圖1）；免疫組化檢查可見：CK 陽性、AFP 陽性、vimentin 間質(zhì)陽性、CD117 陽性、GPC3 陽性、CD30 陰性、inhibin 陰性，EMA 陰性，SYN 陰性，Ki67 比例55%。術(shù)后第7 天患兒出院，術(shù)后6 周復(fù)查血清AFP＞1 000 ng/mL，X 線檢查及腹部超聲檢查未見明顯異常，術(shù)后8 周于外院復(fù)查血清AFP 仍＞1 000 ng/mL，PET-CT 檢查檢查可見卵黃囊瘤骨轉(zhuǎn)移，采用PVB（順鉑+ 長春新堿+ 博來霉素）化療3 個(gè)周期，復(fù)查血清AFP 10.7ng/mL，隨訪至今24 個(gè)月。

圖1 患兒1右側(cè)陰囊腫塊手術(shù)切除標(biāo)本剖面及睪丸卵黃囊瘤的病理組織圖像

患兒2，男，出生65 天，G2P2，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 050 g，父母體健，非近親婚配，否認(rèn)類似疾病史。出生第30 天家屬發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)陰囊內(nèi)腫物，于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診，考慮鞘膜積液，未行超聲檢查，家屬繼續(xù)觀察，后因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫物35 d”就診于我院。查體可見患兒左側(cè)陰囊內(nèi)質(zhì)韌、光滑腫物，界清，可及沉重感，無壓痛。血清AFP 538 ng/mL。胸腹聯(lián)合X 線檢查可見左陰囊內(nèi)軟組織密度影。超聲檢查示左陰囊內(nèi)約45 mm×36 mm×27 mm 中等回聲腫塊，內(nèi)可見多處片狀及不規(guī)整無回聲區(qū)，邊緣清晰，形態(tài)規(guī)整，其邊緣似可見少量殘存睪丸聲像，腫塊內(nèi)可檢出較豐富血流信號，腫塊內(nèi)可見較粗大動靜脈血管。MRI 檢查示左陰囊內(nèi)混雜信號包塊，邊界較清晰，呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)多發(fā)片狀無回聲壞死區(qū)。擬診左睪丸腫瘤。完善術(shù)前相關(guān)檢查后未見淋巴結(jié)受累，患兒2行全麻下經(jīng)陰囊切口行精索高位離斷睪丸切除術(shù)。術(shù)中見腫物大小約5.0 cm×4.5 cm×2.5 cm，呈淺黃灰色，質(zhì)韌，其上端可見部分殘留的附睪組織，未見正常睪丸組織，高位阻斷精索血管后，保護(hù)術(shù)區(qū)避免腫瘤細(xì)胞種植后，切開白膜可見少量脂肪樣組織。術(shù)后病理組織檢查診斷為左側(cè)睪丸卵黃囊瘤，精索斷端未見腫瘤侵犯；腫物大小約4.2 cm×3.2 cm×2.6 cm，灰白色，質(zhì)細(xì)膩，鏡下瘤細(xì)胞呈網(wǎng)狀、乳突狀、腺管樣、腺泡樣排列（見圖2）；免疫組化檢查可見CK 陽性、AFP 部分陽性、Glypican-3 少數(shù)陽性、EMA 少數(shù)陽性、S-100 陰性、desmin 陰性、syn 陰性、Ki-67 比例約60%～70%。術(shù)后1 周出院時(shí)復(fù)查血清AFP 360 ng/mL，術(shù)后6 周復(fù)查血清AFP102 ng/mL，后分別于術(shù)后12 周、24 周復(fù)查AFP 均在月齡組正常范圍內(nèi)，術(shù)后36 周復(fù)查血清AFP14 ng/mL，術(shù)后未予化療，定期隨訪至今34 個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

圖2 患兒2左側(cè)陰囊腫塊手術(shù)切除標(biāo)本剖面及睪丸卵黃囊瘤的病理組織圖像

2 討論

卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚竇瘤，在兒童實(shí)體腫瘤中較少見，惡性度高，主要發(fā)生于性腺組織，亦可見于性腺外；發(fā)病原因不明，可能與遺傳、內(nèi)分泌障礙、外傷、感染等有關(guān)。兒童睪丸卵黃囊瘤多發(fā)生于三個(gè)月以上的兒童，高峰期在2 歲前，三個(gè)月以下小嬰兒發(fā)生者極為少見［1-2］。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道及我院治療經(jīng)驗(yàn)，將該年齡段睪丸卵黃囊瘤特點(diǎn)總結(jié)如下。

兒童睪丸卵黃囊瘤多表現(xiàn)為患側(cè)無痛性陰囊腫塊或腫脹，若陰囊增大明顯，可早期發(fā)現(xiàn)病變；同時(shí)可合并其它病變，如鞘膜積液、隱睪、腹股溝斜疝等，雙側(cè)均可發(fā)病，且無明顯側(cè)別差異［2］。小嬰兒因其特殊的生長發(fā)育階段，無法表述自身不適，家長亦可能疏于觀察，同時(shí)，我國小兒外科醫(yī)師數(shù)量有限，且基層醫(yī)師缺乏相應(yīng)診療經(jīng)驗(yàn)，易導(dǎo)致誤診。本研究中，患兒2出生第30天曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，但臨床考慮鞘膜積液，未進(jìn)一步明確診斷，后于我院再次就診時(shí)發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤。兒童睪丸卵黃囊瘤體征并不典型，小嬰兒期也是如此，臨床醫(yī)生需仔細(xì)查體，通過透光試驗(yàn)、睪丸沉重感、觸痛及包塊能否還納入腹腔等進(jìn)行鑒別，同時(shí)結(jié)合超聲檢查結(jié)果，明確卵黃囊瘤診斷。

卵黃囊瘤是由全能性生殖細(xì)胞向胚外中胚層及內(nèi)胚層分化而成，可產(chǎn)生AFP。血清AFP 是卵黃囊瘤的特異性診斷指標(biāo)之一。雖然小嬰兒APF 存在生理性增高，但并不影像其對卵黃囊瘤的診斷意義。血清AFP 的半衰期隨月齡不同而改變，生后2周 內(nèi)AFP 半 衰 期 為5.5 天，2 周～2 個(gè) 月 為11 天，2～4 個(gè)月為33 天，且血清AFP 水平生理性增高只表現(xiàn)為稍高于正常范圍，隨月齡增大逐漸下降，至生后8 個(gè)月時(shí)接近成人水平，足月兒血清AFP（48 406 ± 34 718）ng/mL，生后1 個(gè)月（2 654 ± 3 080）ng/mL，生后2 個(gè)月（323 ± 278）ng/mL，生后三個(gè)月（88±87）ng/mL，生后4 個(gè)月（74±56）ng/mL，生后6 個(gè)月（12.5 ± 9.8）ng/mL，生后8 個(gè)月（8.5 ± 5.5）ng/mL［3-4］。血清AFP 作為卵黃囊瘤特異性腫瘤標(biāo)記物，對于小嬰兒期卵黃囊瘤的診斷、療效評估及術(shù)后監(jiān)測具有同樣重要的臨床價(jià)值。術(shù)前血清AFP 水平明顯升高提示睪丸卵黃囊瘤可能性較大，參考不同月齡血清AFP 范圍，可作為鑒別睪丸成熟畸胎瘤、表皮樣囊腫等其它睪丸腫物性質(zhì)疾病的一項(xiàng)重要指標(biāo)。術(shù)后血清AFP 值應(yīng)于4～6 周后恢復(fù)正常，如術(shù)后連續(xù)監(jiān)測血清AFP，4～6 周仍未降至正常范圍或降低后再次升高，應(yīng)考慮手術(shù)不徹底或已有腫瘤轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶切除及臨床化療［5］。

睪丸卵黃囊瘤彩超多表現(xiàn)為局限性均質(zhì)腫塊、囊實(shí)性腫塊或伴囊性成分、不均質(zhì)腫塊，CDFI 顯示腫塊周邊及內(nèi)部有豐富血流信號；另外，彩超尚可用于鑒別睪丸畸胎瘤、表皮樣囊腫、鞘膜積液等其它睪丸腫塊性質(zhì)疾病［6-7］。故對于小嬰兒期陰囊腫物患兒，除進(jìn)行必需的觸診、透光試驗(yàn)等，切勿簡單的認(rèn)為是鞘膜積液、腹股溝斜疝等常見病，建議常規(guī)檢查睪丸彩超，以免遺漏此類惡性占位性疾病。

睪丸卵黃囊瘤的CT 可表現(xiàn)為睪丸白膜內(nèi)圓形或類圓形混雜密度腫塊，邊界多清晰，部分可見包膜；增強(qiáng)掃描呈實(shí)質(zhì)部分不均勻強(qiáng)化。MRI 檢查中T1WI 可表現(xiàn)為混雜信號、等或等低信號；T12WI 病灶可呈稍高信號，等或等高信號；增強(qiáng)掃描可見腫塊實(shí)質(zhì)部分不同程度強(qiáng)化，病灶內(nèi)出血、壞死、囊變部分無強(qiáng)化［8］。對于小嬰兒睪丸卵黃囊瘤，CT 及MRI能夠較好顯示腫瘤的形態(tài)、血供情況、腹膜后淋巴結(jié)情況，有助于卵黃囊瘤的診斷及進(jìn)行較為準(zhǔn)確的臨床分期和指導(dǎo)手術(shù)方式。但CT 檢查因電離輻射對生殖系統(tǒng)的創(chuàng)傷，對于小嬰兒睪丸腫瘤者，選擇MRI進(jìn)行術(shù)前評估更加無創(chuàng)。

臨床治療方案與腫瘤臨床分期密切相關(guān)。卵黃囊瘤的臨床分期多依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會提出的睪丸腫瘤分期：Ⅰ期為局限病變，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅱ期為伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅲ期為伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，便于進(jìn)行臨床手術(shù)方式選擇及預(yù)后評估［9］。對于Ⅰ期睪丸卵黃囊瘤的手術(shù)方式目前存在較多爭議，因睪丸卵黃囊瘤為惡性腫瘤，且易早期發(fā)生腹膜后等轉(zhuǎn)移，有學(xué)者建議行精索高位離斷睪丸切除術(shù)并腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或以術(shù)后化療替代腹膜后淋巴結(jié)清掃，但目前多數(shù)學(xué)者［5，10］認(rèn)為，Ⅰ期睪丸卵黃囊瘤行精索高位離斷睪丸切除術(shù)足夠，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃并不提倡，腹膜后淋巴結(jié)清掃與預(yù)后無關(guān)，且容易造成術(shù)后淋巴瘺或腸麻痹等并發(fā)癥。早期的睪丸卵黃囊瘤經(jīng)腹股溝行精索高位離斷睪丸切除即可取得良好效果，但該術(shù)式需切開腹股溝管，破壞局部解剖結(jié)構(gòu)，存在腹股溝疝風(fēng)險(xiǎn)。對于小嬰兒期未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的睪丸卵黃囊瘤，因該年齡段兒童腹股溝管很短，接近垂直走行［11］，精索分離至同側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口處較容易，無需切開腹股溝管即可達(dá)到高位精索離斷的目的。近年，已有學(xué)者［12］嘗試對≤3 歲早期睪丸卵黃囊瘤患兒，經(jīng)陰囊切口手術(shù)治療，腫瘤及精索切除范圍確切，手術(shù)難度低，且創(chuàng)傷小，切口美觀，療效滿意，無不良并發(fā)癥。本研究中，2 例患兒均采用經(jīng)陰囊切口高位精索離斷，操作順利，腫瘤及精索切除完整，愈合后近乎無瘢痕，故對于小嬰兒期Ⅰ期睪丸卵黃囊瘤，提倡采用經(jīng)陰囊入路精索高位離斷睪丸切除術(shù)，以減少對下腹部解剖結(jié)構(gòu)的破壞。對于Ⅱ～Ⅲ期病例，目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為行精索高位離斷睪丸切除術(shù)切除腫瘤原發(fā)病灶外，仍需腹膜后淋巴結(jié)清掃并輔助化療治療［1］。

對于術(shù)后臨床化療，目前爭議主要集中于對Ⅰ期睪丸卵黃囊瘤患兒是否進(jìn)行術(shù)后化療，有學(xué)者認(rèn)為睪丸卵黃囊瘤具有惡性度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，對Ⅰ期術(shù)后常規(guī)化療，可改善其預(yù)后［13］。也有研究［14］指出常規(guī)化療與發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)后再行化療對疾病預(yù)后無影響。多數(shù)學(xué)者［15］認(rèn)為，睪丸卵黃囊瘤的預(yù)后與患兒發(fā)病年齡有關(guān)，年齡越小，腫瘤的生長越慢，惡性度也越低，患兒預(yù)后越好。對于三個(gè)月內(nèi)小嬰兒睪丸卵黃囊瘤，因該年齡段發(fā)病率低，病例數(shù)極少，缺乏系統(tǒng)研究，目前多數(shù)研究均集中在三個(gè)月以上兒童，按照目前研究結(jié)果推論，三個(gè)月內(nèi)小嬰兒期睪丸卵黃囊瘤的預(yù)后較稍大齡兒童略好，但仍需大量臨床研究論證。本研究中2 例患兒通過術(shù)前檢查綜合評估，未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大，考慮到該腫瘤惡性程度的年齡段特點(diǎn)及化療對患兒身體狀態(tài)的影響，僅行經(jīng)陰囊行精索高位離斷睪丸切除術(shù)，術(shù)后均未行常規(guī)臨床化療，采用嚴(yán)密監(jiān)測胸片、腹部超聲及AFP 的方法，1 例術(shù)后8 周血清AFP 水平無明顯下降，后經(jīng)PEC-CT 證實(shí)骨轉(zhuǎn)移，開始規(guī)律化療，效果良好，監(jiān)測AFP 未見再次升高，另一例術(shù)后6 周AFP 恢復(fù)正常，隨訪至今，效果良好，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。卵黃囊瘤術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胸片、腹部超聲及AFP 的變化，對高?；純喝孕杓皶r(shí)進(jìn)行臨床化療，以免延誤補(bǔ)救治療的時(shí)機(jī)。

綜上所述，三個(gè)月內(nèi)小嬰兒睪丸卵黃囊瘤主要臨床表現(xiàn)為睪丸腫塊，超聲檢查睪丸混雜回聲腫塊，血清AFP 水平升高。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合術(shù)后病理組織檢查可明確睪丸卵黃囊瘤診斷。三個(gè)月內(nèi)小嬰兒睪丸卵黃囊瘤的治療首選精索高位離斷式睪丸切除術(shù)，后期可聯(lián)合腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)及臨床化療，從而改善患兒預(yù)后。