郭燕京,趙芳

(洛陽市婦幼保健院,洛陽 471900)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退,主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、促性腺激素(gonadotropin, Gn)水平升高,雌激素水平波動性下降[1],發(fā)病率約為1%～3%,呈逐年升高且向低齡化發(fā)展的趨勢[2]。POI患者的生育力顯著下降,在實施體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)助孕過程中常表現(xiàn)為對藥物的反應(yīng)性低,獲卵數(shù)低,胚胎質(zhì)量較差,妊娠結(jié)局不良,周期取消率高[3],因此POI的臨床處理已成為生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。針刺是中醫(yī)傳統(tǒng)療法,具有安全有效、操作簡單、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[4],近年來被廣泛應(yīng)用于輔助生殖領(lǐng)域,尤其是在POI中的應(yīng)用備受關(guān)注。本研究通過比較妊娠結(jié)局的差異,以期評價針刺在 POI患者 IVF助孕中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年10月至2021年6月就診于洛陽市婦幼保健院生殖中心采用高效孕激素下超促排卵(progestin primed ovarian stimulation, PPOS)方案助孕的POI患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。兩組年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、竇卵泡計數(shù)(antral follicle count, AFC)、抗苗勒管激素(anti mullerian hormone, AMH)以及基礎(chǔ)性激素[促卵泡激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)和雌二醇(estradiol,E2)]水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1和表2。

表1 兩組一般情況比較 (±s)

表1 兩組一般情況比較 (±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 不孕年限(年) BMI(kg/m2) AFC(枚)觀察組 30 34.57±2.84 4.87±1.59 23.12±2.56 1.90±0.80對照組 30 33.70±3.55 4.17±1.60 22.93±2.36 1.97±0.72

表2 兩組基礎(chǔ)性激素水平比較 (±s)

表2 兩組基礎(chǔ)性激素水平比較 (±s)

組別 例數(shù) FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) E2(pg/mL) AMH(pg/mL)觀察組 30 31.03±4.91 12.11±2.34 24.80±10.87 0.25±0.16對照組 30 33.33±5.72 12.78±3.05 23.53±8.46 0.27±0.17

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識》[1]中POI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①年齡＜40歲;②月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)至少4個月以上;③至少2次血清基礎(chǔ)FSH＞25 IU/L(間隔＞4周)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥20歲;③符合 IVF-ET助孕規(guī)范;④自愿參加本試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①夫婦一方或雙方染色體異常;②輸卵管積水;③生殖系統(tǒng)腫瘤;④子宮器質(zhì)性病變、重度宮腔粘連、嚴(yán)重生殖器官畸形;⑤合并心、肝、腎、腦、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;⑥不能耐受針刺治療;⑦因精神疾病、認(rèn)知行為障礙等無法配合治療和調(diào)查評估者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用 PPOS方案 IVF/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)助孕。于月經(jīng)第2～5天開始給予Gn(注射用尿促性素/注射用尿促卵泡素,麗珠制藥)聯(lián)合醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮,浙江仙琚制藥),根據(jù)卵泡發(fā)育和激素水平調(diào)整Gn用量,至少有1個卵泡直徑≥16～18 mm時,停用Gn,當(dāng)日給予人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin, HCG,麗珠制藥)4 000～10 000 IU扳機(jī),34～36 h后經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵[5]。根據(jù)配偶精液情況行IVF或ICSI,72 h后觀察胚胎發(fā)育情況,將可利用胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍。

擇期行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)。移植后14 d測血HCG,若陽性,則繼續(xù)黃體支持。移植后35 d陰道超聲檢查,可見妊娠囊和原始心管搏動者為臨床妊娠[6]。

胚胎質(zhì)量評級標(biāo)準(zhǔn)[7]為根據(jù)卵裂球的數(shù)目、大小、形態(tài)及碎片率將胚胎分為4級。1級,卵裂球大小均勻,形態(tài)規(guī)則,胞質(zhì)清晰,碎片率＜10%;2級,卵裂球大小均勻,形態(tài)規(guī)則,碎片率10%～25%;3級,卵裂球大小不均,形態(tài)欠規(guī)則,碎片率25%～50%;4級,卵裂球大小不均,形態(tài)不規(guī)則,碎片率＞50%。優(yōu)質(zhì)胚胎評判標(biāo)準(zhǔn)為顯微鏡下觀察受精后第3天胚胎卵裂球數(shù)為7～9個,且卵裂球大小均一、碎片率＜25%。1、2級為優(yōu)質(zhì)胚胎,1、2、3級為可利用胚胎。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。穴組1取百會、本神、神庭、關(guān)元、氣海、子宮、足三里、三陰交、太溪和太沖,其中百會、本神和神庭平刺 0.5～1.0寸,太沖向涌泉方向針刺 0.5～1.0寸,太溪直刺0.5～1.0寸,余穴直刺 1.5～2.0寸,以針下沉緊或患者出現(xiàn)酸麻脹感為度。穴組2取腎俞和中髎,腎俞直刺1.5～2.0寸,中髎直刺 1.0～1.5寸,得氣后連接6805-D電針儀,選用疏密波,頻率2/15 Hz,以患者能耐受為度。于Gn第1日開始,兩組穴位交替使用,以穴組1作為起始治療,留針20 min。隔日1次,至取卵日。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床指標(biāo)和胚胎實驗室指標(biāo)

觀察臨床指標(biāo)(Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù))和胚胎實驗室指標(biāo)(MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)、可利用胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù))。

3.1.2 FET周期一般情況比較

觀察FET周期內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)和移植優(yōu)胚數(shù)。

3.1.3 FET周期妊娠結(jié)局

比較兩組FET周期臨床妊娠率、胚胎著床率和早期流產(chǎn)率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組 Gn天數(shù)和 Gn總量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組獲卵數(shù)高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組臨床指標(biāo)比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) Gn天數(shù)(d) Gn總量(IU) 獲卵數(shù)(枚)觀察組 30 8.13±1.38 2253.33±450.85 2.23±0.571)對照組 30 8.07±1.53 2301.17±536.84 1.80±0.81

3.3.2 兩組胚胎實驗室指標(biāo)比較

兩組MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)、可利用胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組胚胎實驗室指標(biāo)比較 (±s,枚)

表4 兩組胚胎實驗室指標(biāo)比較 (±s,枚)

組別 例數(shù) MII卵數(shù) 2PN受精數(shù) 可利用胚胎數(shù) 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)觀察組 30 1.83±0.65 1.40±0.56 1.30±0.53 0.47±0.51對照組 30 1.53±0.68 1.27±0.52 1.10±0.40 0.33±0.48

3.3.3 兩組FET周期一般情況比較

觀察組在全胚冷凍后有23個復(fù)蘇移植周期,對照組有21個復(fù)蘇移植周期,兩組患者復(fù)蘇移植周期的內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)和移植優(yōu)胚數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組FET周期一般情況比較 (±s)

表5 兩組FET周期一般情況比較 (±s)

組別 例數(shù) 內(nèi)膜厚度(mm) 移植胚胎數(shù)(枚)移植優(yōu)胚數(shù)(枚)觀察組 23 9.33±1.75 1.80±0.41 0.73±0.52對照組 21 9.43±1.76 1.87±0.35 0.80±0.61

3.3.4 兩組FET周期妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

兩組臨床妊娠率、胚胎著床率和早期流產(chǎn)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但觀察組更為理想。詳見表6至表8。

表6 兩組FET周期臨床妊娠率比較 (例)

表7 兩組FET周期胚胎著床率比較 (例)

表8 兩組FET周期早期流產(chǎn)率比較 (例)

4 討論

4.1 西醫(yī)學(xué)對早發(fā)性卵巢功能不全(POI)的認(rèn)識

POI是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退的臨床綜合征[8],常見病因有遺傳因素、醫(yī)源性因素、免疫因素、環(huán)境因素等,但仍有半數(shù)以上的患者病因不明確[9]。POI一旦發(fā)生,患者卵巢功能狀態(tài)通常是不可逆的,不僅僅影響生育能力,更嚴(yán)重的是可以造成持久而廣泛的全身健康損害[10]。目前激素替代療法是臨床上最常用的治療方法,既能明顯改善患者的月經(jīng)癥狀以及性激素水平,也能對骨質(zhì)疏松和心血管疾病起到一級預(yù)防作用[11],而對于有生育需求的POI患者,自然妊娠的機(jī)會僅為5%～10%,且自然流產(chǎn)和胎兒染色體畸變的風(fēng)險增加[1],即使接受IVF-ET助孕,也要面臨促排卵效果欠佳,周期取消率高,妊娠率降低的風(fēng)險。

4.2 中醫(yī)學(xué)對POI的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)雖無“早發(fā)性卵巢功能不全”的記載,但根據(jù)患者的臨床癥狀可將其歸屬于“經(jīng)水早斷”“血枯”“無子”等范疇[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為POI的病因病機(jī)是以腎虛為根本,“腎-天癸-沖任-胞宮”軸是女性經(jīng)帶胎產(chǎn)的中心環(huán)節(jié)[13],而腎在該軸中起主導(dǎo)作用,腎藏精,主生殖,為先天之本,主宰著天癸的至與竭、沖任的盛與衰以及胞宮的藏與泄,若腎陰虧虛則精血不生,沖任充盈失常,若腎陽不足則沖任胞宮失于溫熙,血海滿溢失司,以致月經(jīng)失信,胎孕難成[14]。同時現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明補(bǔ)腎的中藥可以通過干預(yù)氧化應(yīng)激過程、抑制卵泡顆粒細(xì)胞凋亡、改善卵巢血流及微循環(huán)、介導(dǎo)自身免疫、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能等多途徑干預(yù)POI治療[15-16]。

POI的發(fā)生除了以腎虛為主導(dǎo),還與心、肝、脾關(guān)系密切。腎屬水藏精,心屬火藏神,心腎相通,陰陽相濟(jì),若心火旺盛不能下降于腎,腎水虧虛不能上濟(jì)于心,則心腎不交,水火失濟(jì)[17],乃致經(jīng)斷無子;夏桂成教授根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗提出了心-腎-子宮軸學(xué)說,夏老認(rèn)為心靜才能“腎實”,只有心腎相交,才能重生早竭之天癸[18]。女子以肝為先天,肝腎同源,肝藏血,腎藏精,精血互生;腎主封藏,肝主疏泄,一藏一泄共同作用于胞宮,使胞宮藏泄有期,經(jīng)量如常,若腎精虧虛,肝血不足或肝郁伐腎,則會導(dǎo)致沖任失調(diào),難以攝精成孕[19]。腎為先天之本,脾為后天之本,天癸來源于先天腎氣,靠后天水谷精氣滋養(yǎng)而成熟[20],腎中精氣依賴于脾運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)以充養(yǎng),脾的運(yùn)化功能則需借助腎的溫煦之功以推動[21],若腎虛不固,脾虛不養(yǎng),則天癸漸竭,形壞而無子也。

4.3 選穴依據(jù)

本研究取穴依據(jù)主要來源于中國中醫(yī)科學(xué)院房繄恭教授的調(diào)經(jīng)促孕十三針,該針法以補(bǔ)腎益精和調(diào)補(bǔ)沖任為主[22],同時兼顧對心、肝、脾多臟功能的調(diào)節(jié),選取足少陰腎經(jīng)上的太溪以及腎經(jīng)相表里的膀胱經(jīng)上腎俞和中髎以補(bǔ)腎填精;同時選取關(guān)元、氣海、三陰交和子宮以調(diào)補(bǔ)沖任[23];百會配合本神和神庭以寧心安神;太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴,能疏肝解郁;足三里為胃經(jīng)合穴,可以調(diào)脾胃,暢氣機(jī),諸穴相配,共奏補(bǔ)腎填精、調(diào)理沖任、寧心安神、疏肝健脾之功。

本研究顯示在兩組患者Gn天數(shù)和Gn總量差異無統(tǒng)計學(xué)意義的前提下,觀察組的獲卵數(shù)顯著增加,表明針刺可以提高 POI患者獲卵數(shù),而獲卵數(shù)則直接關(guān)系到受精后的2PN數(shù),可利用胚胎數(shù)以及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[24],雖然結(jié)果顯示兩組患者的妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但相較而言,觀察組更為理想,由于本研究的針刺干預(yù)是在取卵周期的促排階段,推測這一結(jié)果的出現(xiàn)可能與針刺改善卵子質(zhì)量有關(guān),目前認(rèn)為卵子質(zhì)量可以直接影響妊娠結(jié)局,是輔助生殖技術(shù)的重要環(huán)節(jié),有研究發(fā)現(xiàn)針刺在促排卵過程中有助于卵子發(fā)育、卵子成熟及排卵,提高受孕率,對卵巢具有與促排藥物相似的促進(jìn)作用[25]。

綜上所述,針刺是以中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),通過對特定穴位刺激,起到調(diào)整機(jī)體功能的作用[26-27],針刺治療可以增加獲卵數(shù),對 IVF助孕起到良性的干預(yù)作用。