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評(píng)價(jià)人凝血酶原復(fù)合物治療乙型血友病患者的安全性和有效性

2022-11-24 01:49:52張猛郭彬彬梁小明羅二華付聰
臨床醫(yī)藥實(shí)踐 2022年3期
關(guān)鍵詞:血友病凝血酶原乙型

張猛,郭彬彬,梁小明,羅二華,付聰

(博雅生物制藥集團(tuán)股份有限公司,江西省血液制品重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,江西省血液制品工程研究中心,江西 撫州 344000)

乙型血友病是由于凝血因子Ⅸ基因缺失,致血漿中凝血因子Ⅸ含量不足或功能缺陷,從而引起凝血障礙而出血?;颊叨鄶?shù)為男性,發(fā)病率約三萬(wàn)分之一[1]。乙型血友病以身體負(fù)重關(guān)節(jié)、軟組織及黏膜等身體部位損傷后過(guò)量出血或自發(fā)性出血為典型臨床特征。針對(duì)乙型血友病必須進(jìn)行基因治療才可能根治,但目前基因治療仍處于研究階段[2-3],國(guó)內(nèi)尚無(wú)廠家生產(chǎn)凝血因子Ⅸ濃縮物或重組凝血因子Ⅸ制品,主要給予人凝血酶原復(fù)合物(PCC)替代治療以補(bǔ)充凝血因子Ⅸ。新鮮冷凍血漿雖然也含有凝血因子Ⅸ,但血漿中凝血因子Ⅸ含量少,需要較大的輸注量,有引起心臟負(fù)荷過(guò)重的危險(xiǎn)[4-5]。人凝血酶原復(fù)合物已能滿足臨床上對(duì)于乙型血友病治療的要求。

1 材料與方法

1.1 材料

人凝血酶原復(fù)合物[6]是一種供靜脈輸注、促進(jìn)血液凝固的止血制劑,含有凝血因子Ⅱ(凝血酶原)、凝血因子Ⅶ(穩(wěn)定因子)、凝血因子Ⅸ(血漿凝血活酶成分)和凝血因子Ⅹ(Stuart-Prower因子)。每瓶含人凝血因子Ⅸ 400 IU(凝血因子Ⅱ 400 IU、凝血因子Ⅶ 200 IU、凝血因子Ⅹ 400 IU),復(fù)溶后體積25 mL。需2~8 ℃避光保存和運(yùn)輸。本品臨床試驗(yàn)批件號(hào)為:2016L10507。本臨床試驗(yàn)在5 家中心進(jìn)行,分別為山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院及濟(jì)南市中心醫(yī)院,各家中心獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后方可開展臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)?zāi)康臑樵u(píng)價(jià)本公司生產(chǎn)的人凝血酶原復(fù)合物治療乙型血友病患者的有效性和安全性。

1.2 用法

按研究藥物的瓶簽標(biāo)示量注入滅菌注射用水或5%葡萄糖注射液至25 mL,輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)直至研究藥物完全溶解。每瓶用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋至50~100 mL,然后用帶有濾網(wǎng)裝置的輸血器進(jìn)行靜脈滴注。滴注速度開始要緩慢,15 min后可以稍加快。滴注時(shí)需要隨時(shí)注意患者的情況。

1.3 用量

入組受試者因乙型血友病出現(xiàn)出血癥狀,需要使用藥物治療時(shí),研究者根據(jù)出血的嚴(yán)重程度及凝血因子Ⅸ的需求量給予受試者及時(shí)治療。對(duì)于不同類型出血的乙型血友病患者,給藥量可參考如下原則。第一,輕度出血(早期關(guān)節(jié)腔出血,少量肌肉或口腔出血),凝血因子Ⅸ的需求水平為正常值的20%~40%,每天給藥1 次,直到緩解。第二,中度出血(肌肉出血,輕度頭顱創(chuàng)傷,小手術(shù)包括拔牙,口腔出血),凝血因子Ⅸ的需求水平為正常值的30%~60%,每天給藥1 次,持續(xù)3~4 d或直到局部止血。第三,重度出血(胃腸出血,腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)出血,骨折,大手術(shù)),凝血因子Ⅸ的需求水平為正常值的60%~100%,每天給藥1 次,直到出血緩解;或用于手術(shù)止血,直到局部充分止血。受試者所需單位(IU)=體質(zhì)量(kg)×期望的凝血因子Ⅸ增加值(期望的凝血因子Ⅸ增加值=用藥前預(yù)計(jì)達(dá)到的因子活性值-輸注前測(cè)得因子活性值)。在決定單個(gè)受試者特定劑量時(shí),研究者必須考慮受試者的個(gè)體情況。

1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]:簽署知情同意書者;年齡≥6 歲且≤65 歲;臨床確診為乙型血友病,伴有臨床出血癥狀;所有生育年齡的受試者和(或)其配偶都必須在進(jìn)入篩選期后直至研究完成后3 個(gè)月內(nèi)采取有效的避孕措施。排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]:對(duì)人凝血酶原復(fù)合物制劑任何成分或其他蛋白類血液制品過(guò)敏者;凝血因子Ⅸ抑制物檢查結(jié)果為陽(yáng)性;肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]超過(guò)正常值上限2.5 倍以上或腎功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]超過(guò)正常值上限1.5 倍以上者;入組前90 d內(nèi)輸注全血或其他血液成分者;嚴(yán)重的心臟病,包括心肌梗死、心功能不全3級(jí)以上者;入組前1 周至用藥3 d內(nèi)需要抗凝治療和抗血小板治療者;已明確有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)者;計(jì)劃于本研究期間接受手術(shù)者;酗酒、吸毒、精神異常及智力障礙者;入組前7 d內(nèi)使用了影響評(píng)價(jià)研究藥物療效的其他藥物,例如激素類藥物、凝血機(jī)制的藥物、血液及血液制品者;入組前3 個(gè)月內(nèi)或目前正在參加其他臨床研究,或參與本研究期間計(jì)劃參加另外一項(xiàng)臨床研究者;其他任何研究者認(rèn)定的不能從中受益或不宜入組者。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 主要療效指標(biāo)

以第一次輸注結(jié)束后30 min凝血因子Ⅸ活性輸注效率值為主要療效指標(biāo)。根據(jù)出血狀況不同,受試者輸注的凝血因子量不盡相同,以輸注后30 min實(shí)際提升的凝血因子活性值/預(yù)計(jì)提升的凝血因子活性值×100%,得出輸注效率值,以此得出藥物的輸注效果。活性輸注效率值=(輸注后測(cè)得凝血因子Ⅸ活性值-輸注前凝血因子Ⅸ活性值)/預(yù)計(jì)提升的凝血因子Ⅸ活性值×100%。輸注前凝血因子Ⅸ活性值和輸注后凝血因子Ⅸ活性值采用中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)值。預(yù)計(jì)達(dá)到的凝血因子Ⅸ活性值根據(jù)實(shí)際首次輸注的劑量和體質(zhì)量計(jì)算得到。預(yù)計(jì)提升的因子Ⅸ活性值=實(shí)際首次輸注的劑量/體質(zhì)量。

1.5.2 次要療效指標(biāo)

以每次出血首次輸注后24 h出血癥狀和體征改善情況及第一次輸注結(jié)束后30 h凝血因子Ⅸ活性的升高幅度為次要療效指標(biāo)。優(yōu)良:首次輸注24 h內(nèi)疼痛迅速減輕和(或)出血的體征明顯改善。改善:疼痛和出血體征改善,但是完全消失可能需要一次以上的輸注。無(wú)效:癥狀沒(méi)有改善或加重。無(wú)法評(píng)估:按照現(xiàn)有結(jié)果無(wú)法進(jìn)行評(píng)估。

第一次輸注結(jié)束后30 min凝血因子Ⅸ活性的升高幅度:升高幅度=輸注后測(cè)得因子活性值-輸注前測(cè)得因子活性值。

1.6 安全性分析

第一,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。第二,凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ抗體檢測(cè)。第三,12導(dǎo)聯(lián)心電圖和病毒學(xué)檢測(cè)。第四,不良事件(AE):指從受試者使用研究藥物開始,至最后一個(gè)訪視[第(90±7)天]期間發(fā)生的任何不良醫(yī)學(xué)事件,無(wú)論與研究藥物是否有因果關(guān)系。記錄事件發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間/持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、可能的原因、與研究藥物的相關(guān)性、采取的措施和事件結(jié)局,包括生命體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、輸注反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等,但不包括出血事件。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS9.2系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)量分析連續(xù)型變量,采用頻數(shù)和百分比的形式分析定性變量,基線值定義為首次輸注研究藥品前的最后一次測(cè)量結(jié)果。使用全分析集(FAS)、符合方案分析集(PPS)和安全集(SS)進(jìn)行病例統(tǒng)計(jì),其中FAS和PPS用于有效性分析。FAS是療效分析主要分析人群,PPS為療效分析次要分析人群,SS用于安全性分析。

2 結(jié) 果

2.1 入組情況

本研究共入組36 例乙型血友病患者,其中35 例(97.2%)受試者完成全部研究,1 例(2.8%)受試者因外出打工拒絕接受末次訪視提前退出試驗(yàn)。所有入組病例均至少輸注過(guò)一次研究藥物,并有研究藥物給藥后至少一次主要指標(biāo)的測(cè)定數(shù)據(jù)。36 例受試者全部進(jìn)入FAS,符合PPS和SS。FAS中,36 例受試者均為男性,年齡7~59 歲,中位年齡29.5 歲。受試者入組時(shí)均臨床確診為乙型血友病,并伴有臨床出血癥狀。

2.2 療效結(jié)果

36 例受試者全部計(jì)入FAS和PPS,且FAS和PPS的數(shù)據(jù)完全一致。第一次輸注結(jié)束后30 min凝血因子Ⅸ活性輸注效率值為(104.600±21.518)%,中位數(shù)為105.799%。每次對(duì)出血第一次輸注結(jié)束后24 h的出血癥狀和體征改善進(jìn)行評(píng)分,基線出血(受試者百分比)和基線后出血(事件百分比)優(yōu)良率分別為83.3%和94.6%,改善率分別為16.7%和5.4%,有效率(優(yōu)良率+改善率)均為100%(95%CI分別為0.903~1.000和0.955~1.000),顯示了人凝血酶原復(fù)合物總體療效的主要療效指標(biāo)達(dá)到良好水平。第一次輸注結(jié)束后30 min,凝血因子Ⅸ活性值由基線(2.790±1.705)%提高至(32.090±9.092)%,升高幅度為(29.300±9.254)%。結(jié)果顯示,第一次輸注結(jié)束后30 min凝血因子Ⅸ活性值與基線值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。

2.3 安全性結(jié)果

藥物暴露量:本研究36 例受試者全部進(jìn)入安全分析集?;€出血事件第一次輸注研究藥物的劑量為(1 744.40±613.40) IU,所有出血事件輸注研究藥物的劑量為(7 355.60±5 724.56) IU,針對(duì)出血事件人均輸注次數(shù)為(4.00±2.55) 次,最多者輸注10 次,最少者僅輸注1 次。

實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞下降1 例(2.8%),血小板下降1 例(2.8%);總膽紅素升高3 例(8.3%),直接膽紅素升高3 例(8.3%),膽固醇升高1 例(8.3%),血清鉀下降1 例(2.8%);尿紅細(xì)胞升高2 例(5.6%),尿白細(xì)胞升高2 例(5.6%),尿隱血陽(yáng)性2 例(5.6%);凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)1 例(2.8%)??紤]到所有受試者均為乙型血友病伴凝血功能障礙患者,因此在受試者發(fā)生出血和研究藥物使用期間出現(xiàn)不同程度的檢測(cè)指標(biāo)異常,大多可能與研究藥物無(wú)關(guān),而與其自身的疾病或并發(fā)癥相關(guān)。

凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ和Ⅹ抗體檢測(cè):采用中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的結(jié)果分析,人凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ抗體檢測(cè)結(jié)果≥0.6 BU/mL為陽(yáng)性。36 例受試者中,除1 例受試者治療后未檢測(cè)因子凝血Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ和Ⅹ抗體外,其余治療前后凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ和Ⅹ抗體檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

12導(dǎo)聯(lián)心電圖:本研究中僅1 例受試者12導(dǎo)聯(lián)心電圖由治療前的正常轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熀蟮漠惓#矣信R床意義。該心電圖異常情況與心肌缺血有關(guān),研究者判斷可能與研究藥物無(wú)關(guān),且后續(xù)轉(zhuǎn)歸為已恢復(fù)或已解決。

病毒學(xué)檢測(cè):本研究中除1 例受試者未進(jìn)行治療后的病毒學(xué)檢測(cè)外,其余35 例受試者均未檢測(cè)到治療后病毒學(xué)指標(biāo)的變化。

AE:本研究19 例受試者共發(fā)生27 例次AE,AE發(fā)生率為52.8%(19/36),其中輕度AE 44.4%(16/36),中度AE 8.3%(3/36),分別為肌痛(1 例次)、拔牙(2 例次)和呼吸道感染(1 例次),無(wú)重度AE發(fā)生。研究期間未觀察到不良反應(yīng)、導(dǎo)致暫停用藥的不良事件、導(dǎo)致停止用藥的不良事件、導(dǎo)致退出的不良事件、嚴(yán)重不良事件和死亡發(fā)生。

3 討 論

本公司研制的人凝血酶原復(fù)合物,是參照《中國(guó)藥典》(三部)“人凝血酶原復(fù)合物”項(xiàng)下的相關(guān)規(guī)定,結(jié)合公司的生產(chǎn)實(shí)際,使用經(jīng)檢驗(yàn)合格的健康人血漿為原料進(jìn)行生產(chǎn),經(jīng)分離、純化、有機(jī)溶劑/去污劑混合物(S/D)法和干熱兩步病毒滅活,制成的凍干無(wú)菌粉針劑,主要成分為凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ和Ⅹ[8-9]。乙型血友病是X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病,主要臨床表現(xiàn)為自幼反復(fù)發(fā)生異常出血,其中關(guān)節(jié)出血最具特點(diǎn)。長(zhǎng)期反復(fù)的慢性關(guān)節(jié)出血可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命[1]。目前我國(guó)主要還是給予人凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充凝血因子Ⅸ作為替代治療,控制或緩解出血等癥狀。本研究結(jié)果顯示,本公司生產(chǎn)的人凝血酶原復(fù)合物用于治療乙型血友病,輸注效率較好,顯著提高了患者體內(nèi)凝血因子Ⅸ活性水平,控制出血癥狀和體征的有效率達(dá)到100%。研究期間,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),病毒學(xué)檢測(cè)除1 例受試者未進(jìn)行治療后病毒學(xué)檢測(cè)外,其余受試者均未發(fā)生病毒學(xué)感染,總體安全性良好。

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