范 婷，孫慧雅，季易環(huán)，王 軍

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid, BP)是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性表皮下大皰病。BP皮疹多樣，可表現為濕疹、多形紅斑等，其誤診率高，且嚴重影響患者生活質量。選擇皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院2015年1月—2020年12月診治的34例BP，其中23例被誤診，誤診率為67.6%。現回顧性分析23例被誤診BP的臨床資料，旨在總結誤診原因及預防對策，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組23例中男14例，女9例；年齡48～78歲；病程1個月～2年。11例合并心血管疾病(包括高血壓病、冠心病、心肌缺血)，3例合并神經系統(tǒng)疾病(包括腦梗死、腦出血、脊髓炎)，5例合并多個系統(tǒng)疾病。

1.2組織病理學表現 本組23例主要表現為表皮下水皰，水皰內可見嗜酸粒細胞、中性粒細胞；真皮淺層可見大量炎性細胞浸潤，以嗜酸粒細胞為主，少數病例可見單核細胞或中性粒細胞浸潤。

1.3免疫熒光檢查 本組23例均行直接免疫熒光檢測，其中基底膜帶IgG線狀陽性2例，基底膜帶補體C3線狀陽性7例，基底膜帶IgG和補體C3均線狀陽性10例。2例行間接免疫熒光，抗BP180抗體IgG均陽性。

2 結果

2.1誤診情況 ①誤診為濕疹14例(60.9%)，其中男9例，女5例；患者首發(fā)皮疹均未見典型水皰、大皰，且無口腔和生殖器黏膜損傷；皮損以全身散在大小不等紅斑、丘疹為主，瘙癢程度較劇烈?；颊呔枰钥菇M胺藥物口服及糖皮質激素藥膏外用，療效欠佳。②誤診為天皰瘡5例(21.7%)，其中男4例，女1例；患者首發(fā)皮疹以全身散在紅斑、水皰為主，Nikolsky征陽性，且2例口腔黏膜受損，伴隨程度不等的瘙癢癥狀?；颊哂枰钥诜瞧べ|激素治療，皮疹控制欠佳。③誤診為多形紅斑2例(8.7%)，其中男1例，女1例；患者首發(fā)皮疹以軀干散在分布大小不等水腫性紅斑，部分中央為青紫色，有水皰，且無口腔和生殖器黏膜損傷?；颊呔唧w處理方案不詳，療效欠佳。④誤診為丘疹性蕁麻疹1例(4.3%)，女，47歲；患者首發(fā)皮疹為四肢散在紅色丘疹、丘皰疹，無口腔和生殖器黏膜損傷，且有花草接觸史。患者予以糖皮質激素藥膏外用治療1周，療效欠佳。⑤誤診為臍周炎1例(4.3%)，女，71歲；患者首發(fā)皮疹為臍周片狀暗紅斑，無口腔和生殖器黏膜損傷?；颊哂枰阅チ_星軟膏治療，無明顯療效。本組23例中，5例于我院誤診，其余均于當地醫(yī)院誤診。誤診時間為3 d～2個月。

2.2確診及治療 23例均入我科住院，行皮膚組織病理學和免疫熒光檢查后，均確診為BP，系統(tǒng)使用糖皮質激素、抗組胺、煙酰胺等藥物及外用藥膏治療，除1例自動出院外，其余患者癥狀均明顯好轉后出院。所有患者定期在我科門診隨訪，觀察患者有無藥物治療的不良反應、皮膚水皰數量變化及紅斑面積和程度。

3 討論

3.1臨床特點 BP是一種針對BP180和(或)BP230蛋白自身抗體引起的自身免疫性大皰病[1-3]。BP的發(fā)病率逐年升高，特別是西方國家，上升更加明顯[4]。在多數歐洲國家，BP發(fā)病年齡在75歲以上，女性明顯多于男性[5]。歐洲的BP流行病學研究表明，其年發(fā)病率為(2.5～42.8)/100萬，而亞洲的年發(fā)病率為(2.6～7.5)/100萬[6]。該病的發(fā)病機制復雜，目前病因不明，認為主要與藥物、遺傳、免疫、感染等有關[7-8]。BP最典型的臨床表現為在正常皮膚或紅斑基礎上出現緊張性水皰或大皰，Nikolsky征陰性，較少累及黏膜，且伴有不同程度的瘙癢。但在臨床上，BP的皮疹具有多樣性，多數BP患者的首發(fā)癥狀處于非大皰、瘙癢期，且可能持續(xù)數日甚至數月，在此階段，可以出現濕疹樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹等多種表現，很難明確診斷[4,9]。

3.2診斷 臨床診斷一般按照“大皰性類天皰瘡臨床實踐指南診斷要點”中的診斷標準[10]：①好發(fā)于老年人，紅斑或正常皮膚上有緊張性大皰，皰壁緊張，Nikolsky征陰性；②黏膜受累少見且輕微；③糜爛面容易愈合；④組織病理表現為表皮下水皰，基底膜帶IgG、補體C3線狀沉積；⑤血清抗基底膜帶循環(huán)抗體陽性。

3.3鑒別診斷 BP應與以下疾病進行鑒別：濕疹、尋常型天皰瘡、大皰性多形紅斑、瘢痕性類天皰瘡、帶狀皰疹、丘疹性蕁麻疹、皰疹樣皮炎等。

3.3.1濕疹：濕疹是由多種內外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應，皮疹多樣，具有反復、頑固等特點，可嚴重影響患者的日常生活[11]。在臨床上可以分為急性、亞急性、慢性濕疹。濕疹診斷要點：①皮疹表現多樣，常見紅斑、丘疹、丘皰疹，中心部密集，界限不清；②滲出傾向明顯，慢性可有苔蘚樣變；③瘙癢劇烈；④反復發(fā)作[12]。

3.3.2尋常型天皰瘡：尋常型天皰瘡也是一種慢性自身免疫性大皰性皮膚病，由針對Dsg1和Dsg3的自身抗體引起，也是天皰瘡中最常見和最嚴重的類型[13]。在臨床上與BP的表現類似，均為在正常皮膚或紅斑基礎上出現水皰或大皰，但二者的區(qū)別在于尋常型天皰瘡黏膜受累多且嚴重，糜爛面極易出血不易愈合，皰壁薄而松弛，Nikolsky征陽性。二者的病理表現區(qū)別為，尋常型天皰瘡是表皮內水皰，基底上方的棘層細胞松解，產生裂隙、水皰，基底層細胞呈“碑石”狀[14]；而BP是表皮下水皰，基底層完整。直接免疫熒光顯示，尋常型天皰瘡患者表皮細胞間可見IgG和補體C3沉積，BP患者基底膜帶可見IgG和補體C3或僅有補體C3呈線狀沉積。

3.3.3大皰性多形紅斑：多形紅斑是一種急性、自限性疾病，一般與病毒感染、藥物等有關，主要是單純皰疹病毒感染[15]。典型皮疹表現為紅斑、丘疹，呈靶形損傷，可累及黏膜；與BP不同，大皰性多形紅斑組織病理顯示表皮基底細胞液化變性，真皮與表皮連接處有淋巴細胞浸潤，形成界面皮炎，嚴重時可形成表皮下水皰，海綿水腫形成[16]。

3.3.4瘢痕性類天皰瘡：瘢痕性類天皰瘡是一種罕見的慢性自身免疫性水皰疾病，主要侵犯黏膜，尤其是口腔黏膜、眼結膜，可產生瘢痕，進而導致呼吸道、眼部、消化道等部位出現后遺癥[17-18]。若瘢痕性類天皰瘡泛發(fā)全身，很難與BP鑒別，二者臨床和組織病理變化包括直接免疫熒光檢查均不易區(qū)別，最主要的區(qū)別是瘢痕性類天皰瘡黏膜受累更重，愈合后會有瘢痕形成。

3.3.5帶狀皰疹：帶狀皰疹屬于病毒感染性疾病[19-20]，典型皮損為紅斑基礎上可見簇集性水皰，單側分布，不超過身體正中線，伴有神經痛，神經痛可發(fā)生在皮損出現之前、同時和之后。部分患者會出現瘙癢癥狀而無疼痛癥狀，若BP處于大皰期，易誤診為帶狀皰疹。

3.3.6丘疹性蕁麻疹：丘疹性蕁麻疹皮損表現為軀干、四肢出現紅色丘疹、丘皰疹，瘙癢明顯，一般黏膜不受累，發(fā)病前有蟲咬史或外出史。

3.3.7皰疹樣皮炎：皰疹樣皮炎是一種腹部疾病的皮膚表現，好發(fā)部位為肘部、膝部、臀部，常對稱分布，其皮疹表現具有多樣性，可出現紅斑、丘疹、斑疹、水皰，常以水皰為主，Nikolsky征陰性，瘙癢劇烈，偶見燒灼感或疼痛感[21]。直接免疫熒光檢查真皮乳頭可見IgA及補體C3呈顆粒狀沉積。

3.4治療 在治療上，首選糖皮質激素，單用糖皮質激素治療效果不佳時，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，但在治療上需注意糖皮質激素和免疫抑制劑引起的不良反應，需積極防治血糖升高、感染等不良反應。

3.5誤診原因分析 ①BP在非大皰期，臨床皮疹表現多樣，可表現為蕁麻疹樣、濕疹樣或類似于多形紅斑或皰疹樣皮炎皮疹，且可持續(xù)數周至數月不等。龐曉文等[22]在臨床分析中發(fā)現，僅有70.59%的BP患者初發(fā)皮損為典型的水皰、大皰，35.29%患者皮損呈多形性，易誤診。也有報道顯示，BP在發(fā)病早期誤診率>50%，非大皰期最易誤診為濕疹，且非大皰期持續(xù)時間越長，誤診率越高；大皰期最易誤診為單純皰疹或帶狀皰疹[6]。在疾病早期，皮損表現不典型，若不重視，極易誤診為其他疾病。②BP相對于皮炎濕疹類疾病，發(fā)病率低，并且BP早期皮疹也可出現濕疹樣改變，若醫(yī)師沒有豐富的臨床經驗或者對BP沒有深入了解，極易將早期BP誤診為濕疹。③BP和天皰瘡的臨床表現很難區(qū)分，特別是在Nikolsky征可疑時，只有通過組織病理學和免疫熒光檢查才能夠明確區(qū)分。④本組23例中有18例在我院確診前均在當地衛(wèi)生院(或診所)誤診，與皮膚?？漆t(yī)師相比，當地醫(yī)師皮膚專科理論知識不夠扎實，治療皮膚疾病臨床經驗不豐富，常見皮炎、濕疹可以診治，但專業(yè)性較強的疾病就診治困難。

3.6防范誤診措施 ①基層醫(yī)師應全面了解皮膚科常見疾病，熟練掌握常見疾病的診治，若不能做出準確的診斷，應建議患者及時前往上級醫(yī)院就診，以免耽誤治療；②詢問病史應全面，并拓寬診斷思維，考慮到多種疾病的可能性；③積極完善相關檢查，以免出現漏診和誤診的情況。

綜上所述，臨床醫(yī)師在接診老年初發(fā)濕疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑樣皮疹患者時，應全面詢問病史，了解患者的發(fā)病情況及診療經過，警惕BP，在未能明確診斷時，可盡早行組織病理學及免疫熒光檢查，提高診斷正確率，降低誤診率，并及時給患者制定完善的治療方案。