胡含波，何小俊*，李薇薇，孫 沛

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 430060；2.武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院

腦卒中后約有1/3 的病人會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)癥，主要表現(xiàn)為聽力、閱讀、復(fù)述、朗讀和書寫等言語(yǔ)障礙[1]。不能與周圍人進(jìn)行良好的溝通，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)是一種痛苦的體驗(yàn)，對(duì)整個(gè)家庭生活質(zhì)量都有很大影響。遠(yuǎn)程康復(fù)（telerehabilitation）是指在計(jì)算機(jī)和通信技術(shù)基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用遠(yuǎn)程感知技術(shù)、遠(yuǎn)程控制技術(shù)和信息處理技術(shù)等實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、功能訓(xùn)練、評(píng)估和監(jiān)督等[2-3]。遠(yuǎn)程康復(fù)不僅可以評(píng)估病人身體各方面機(jī)能，還可以應(yīng)用在腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)、認(rèn)知訓(xùn)練、言語(yǔ)康復(fù)和心理治療中[4]。與此同時(shí)，遠(yuǎn)程康復(fù)能夠根據(jù)病人家庭環(huán)境、教育背景并基于豐富環(huán)境理念等制定切實(shí)可行的方案，為腦卒中后失語(yǔ)癥病人提供新的治療方案和策略[5]?，F(xiàn)對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中后失語(yǔ)癥病人中的研究現(xiàn)狀及遠(yuǎn)程康復(fù)工具在失語(yǔ)癥中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為腦卒中后失語(yǔ)癥臨床護(hù)理提供參考。

1 遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中后失語(yǔ)癥病人言語(yǔ)康復(fù)中的研究現(xiàn)狀

遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine）是通過智能手機(jī)、通信設(shè)備等工具，運(yùn)用通信技術(shù)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療保健[6]。遠(yuǎn)程康復(fù)可以看作是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個(gè)分支，雖然這一領(lǐng)域相對(duì)較新，但在發(fā)達(dá)國(guó)家遠(yuǎn)程康復(fù)已迅速發(fā)展。目前，遠(yuǎn)程康復(fù)主要用于心臟康復(fù)[7-8]、神經(jīng)康復(fù)[9-10]和物理治療[11]等領(lǐng)域。

已有研究顯示，與傳統(tǒng)住院或面對(duì)面康復(fù)相比，遠(yuǎn)程康復(fù)降低了醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和病人成本，能夠減輕照顧者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)[12]。此外，住在偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人，不容易獲得傳統(tǒng)康復(fù)服務(wù)，但可以受益于該項(xiàng)技術(shù)。遠(yuǎn)程康復(fù)的主要優(yōu)點(diǎn)是病人可以遠(yuǎn)距離（如居家）遵循康復(fù)計(jì)劃，節(jié)約時(shí)間和金錢，避免了不必要的出行，減少了病人不適等[13]。同時(shí)，遠(yuǎn)程康復(fù)也存在一定不足，如失去了與醫(yī)生人際接觸（面對(duì)面交流）的機(jī)會(huì)，病人可能由于與醫(yī)生的遠(yuǎn)程互動(dòng)而產(chǎn)生不確定感；遠(yuǎn)程康復(fù)中，系統(tǒng)操作員需要根據(jù)不同病人疾病類型優(yōu)化遠(yuǎn)程治療；遠(yuǎn)程系統(tǒng)操作尚不完善，可能存在操作者對(duì)于操作尚不熟練等缺點(diǎn)[14]。

近年來(lái)，對(duì)于失語(yǔ)癥的遠(yuǎn)程康復(fù)研究不斷深入，國(guó)外有學(xué)者將已有研究進(jìn)行定量整合，Meta 分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)和面對(duì)面語(yǔ)言治療在聽理解、命名和功能性溝通等方面有效性相同[15]。同時(shí)，已有研究也表明，遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練方案在促進(jìn)失語(yǔ)癥病人的言語(yǔ)康復(fù)方面具有有效性，無(wú)論是對(duì)住院病人、出院病人還是偏遠(yuǎn)地區(qū)病人，其有效性均受到認(rèn)可[16]。

Macoir 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，使用遠(yuǎn)程康復(fù)新技術(shù)幫助腦卒中后失語(yǔ)癥病人進(jìn)行自我管理治療，能夠使病人更加獨(dú)立地進(jìn)行康復(fù)，并從中獲益。Cherney 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，基于網(wǎng)絡(luò)的口語(yǔ)閱讀治療同樣能夠改善失語(yǔ)癥病人的語(yǔ)言功能。遠(yuǎn)程康復(fù)可以為腦卒中后失語(yǔ)癥病人提供雙語(yǔ)臨床服務(wù)的機(jī)會(huì)，但還需要更多證據(jù)證明其有效性和可靠性[19]。遠(yuǎn)程康復(fù)還能為文化背景的失語(yǔ)癥病人提供獲得治療的機(jī)會(huì)，從而為該人群提供更具包容性的治療方法。

遠(yuǎn)程康復(fù)在不同失語(yǔ)癥病人中的成本效益不同。Jacobs 等[20]利用Webex 視頻會(huì)議程序?yàn)?8 例失語(yǔ)癥病人提供言語(yǔ)康復(fù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18 例病人中有13例病人在接受遠(yuǎn)程康復(fù)治療后失語(yǔ)商顯著改善，且研究還發(fā)現(xiàn)，傳導(dǎo)性失語(yǔ)病人的改善程度相對(duì)較大，而布羅卡失語(yǔ)病人改善程度較小，完全性失語(yǔ)癥病人改善最為明顯?？梢姡囟仁дZ(yǔ)癥病人能從治療中獲得最大成本效益。根據(jù)失語(yǔ)癥類型及嚴(yán)重程度不同，病人言語(yǔ)改善成本不同，為89～864 美元（平均約200 美元）[20]。同時(shí)，種族也對(duì)失語(yǔ)癥病人的言語(yǔ)改善程度和改善成本有影響。采用遠(yuǎn)程康復(fù)方式治療不同嚴(yán)重程度的失語(yǔ)癥，可以最大限度地降低失語(yǔ)癥治療成本。目前，尚未發(fā)現(xiàn)與遠(yuǎn)程康復(fù)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。

信息通信技術(shù)提供的失語(yǔ)癥遠(yuǎn)程康復(fù)被失語(yǔ)癥病人視為一種可接受的康復(fù)模式，盡管個(gè)人觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)存在差異，但失語(yǔ)癥病人普遍報(bào)告了積極反饋[21]。探索失語(yǔ)癥病人參與遠(yuǎn)程康復(fù)的自我反饋報(bào)告有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定計(jì)劃和監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，提高病人治療效果。目前，對(duì)于遠(yuǎn)程康復(fù)失語(yǔ)癥病人的自我反饋報(bào)告質(zhì)量評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同研究的干預(yù)措施和比較方法差異較大，因此很難得出一致的推薦方案[22]。但總體來(lái)看，遠(yuǎn)程康復(fù)具有較大的發(fā)展?jié)摿涂臻g，它給醫(yī)患雙方提供了便利，且其成本較低、使用方便，可為失語(yǔ)癥病人提供更多言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練方法和策略。由于目前證據(jù)質(zhì)量相對(duì)不高，樣本量不足，遠(yuǎn)程康復(fù)的應(yīng)用證據(jù)還不夠充分，還需要更多研究予以驗(yàn)證，以指導(dǎo)臨床決策[23]。

2 遠(yuǎn)程康復(fù)工具在腦卒中后失語(yǔ)癥病人言語(yǔ)康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 視頻會(huì)話 遠(yuǎn)程康復(fù)代表了一種醫(yī)療服務(wù)模式，可適用于地理位置偏遠(yuǎn)的地區(qū)或其他存在就診障礙的情況，有利于促進(jìn)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展。針對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥病人開展的一項(xiàng)語(yǔ)言遠(yuǎn)程康復(fù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，通過視頻會(huì)議進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)是一種可行的失語(yǔ)癥康復(fù)模式[24]。

?ra 等[25]在通過2 年的追蹤隨訪，收集了30 例病人556.5 h 的基于視頻會(huì)話的遠(yuǎn)程康復(fù)可行性和可接受性數(shù)據(jù)，在541 個(gè)視頻會(huì)話中記錄了86 個(gè)技術(shù)故障，主要為互聯(lián)網(wǎng)連接缺陷導(dǎo)致治療延遲或中斷；93.1%的病人對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)的總體滿意度為良好或非常好，沒有關(guān)于安全和隱私的嚴(yán)重不良事件報(bào)告。可見，腦卒中后失語(yǔ)癥的同步遠(yuǎn)程康復(fù)具有可行性，且滿意度不受故障頻率的負(fù)面影響。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù) 周秋敏[26]通過計(jì)算機(jī)言語(yǔ)認(rèn)知系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)離院失語(yǔ)癥病人進(jìn)行干預(yù)，先進(jìn)行常規(guī)家庭主題交流，每日30 min，再進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)，每日30 min，連續(xù)30 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程康復(fù)可以促進(jìn)失語(yǔ)癥病人語(yǔ)言功能和交流能力恢復(fù)，使其回歸家庭。有研究者開發(fā)了一個(gè)在線失語(yǔ)癥團(tuán)體治療計(jì)劃網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（TeleGAIN），研究發(fā)現(xiàn)，病人的治療滿意度較高，語(yǔ)言功能和與交流相關(guān)的生活質(zhì)量有一定改善[27]。提示，遠(yuǎn)程在線干預(yù)指導(dǎo)，可以作為面對(duì)面服務(wù)的替代方案[28]。

2.3 移動(dòng)應(yīng)用程序 Choi 等[29]開發(fā)并測(cè)試了一個(gè)遠(yuǎn)程康復(fù)程序（iAphasia）用于語(yǔ)音治療，其可在移動(dòng)設(shè)備上使用，為無(wú)法參與治療的病人提供了接受治療的機(jī)會(huì)。失語(yǔ)癥病人使用iAphasia 接受4 周的遠(yuǎn)程言語(yǔ)治療后，語(yǔ)言功能顯著改善；1 個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，病人病情持續(xù)改善，改善程度與使用時(shí)間密切相關(guān)，與病人年齡和失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度相關(guān)性不明顯?？傮w而言，病人對(duì)iAphasia 的滿意度較高。

基于平板電腦的應(yīng)用程序允許病人在家獨(dú)立訓(xùn)練，被廣泛接受。Gerber 等[30]設(shè)計(jì)了一款應(yīng)用程序，并納入了11 名言語(yǔ)治療師和15 例失語(yǔ)癥病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，病人對(duì)該失語(yǔ)癥應(yīng)用程序評(píng)定為優(yōu)秀，治療師對(duì)該應(yīng)用程序評(píng)定為良好。說(shuō)明該系統(tǒng)易于使用且被病人和治療師廣泛接受。Macoir 等[31]使用遠(yuǎn)程康復(fù)軟件對(duì)20 例慢性腦卒中后失語(yǔ)癥病人進(jìn)行了9 次言語(yǔ)治療，結(jié)果表明，同步遠(yuǎn)程康復(fù)多模式語(yǔ)言治療對(duì)慢性失語(yǔ)癥病人的功能交流有積極影響。

作為面對(duì)面治療的補(bǔ)充，基于移動(dòng)設(shè)備的應(yīng)用程序具有失語(yǔ)癥病人遠(yuǎn)程言語(yǔ)康復(fù)治療的潛力。以通用移動(dòng)平臺(tái)和移動(dòng)應(yīng)用程序?yàn)樾问降倪h(yuǎn)程康復(fù)是為病人提供康復(fù)服務(wù)的有效手段之一，其能減少甚至避免服務(wù)中斷[32]。

2.4 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality,VR） 通過虛擬康復(fù)軟件以及虛擬游戲進(jìn)行腦卒中后失語(yǔ)癥遠(yuǎn)程康復(fù)具有可行性和有效性[9,33]。Maresca 等[34]使用虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)（VRRS-tablet）對(duì)缺血性或出血性腦卒中所致失語(yǔ)病人進(jìn)行失語(yǔ)癥康復(fù)訓(xùn)練，研究持續(xù)6 個(gè)月，共分為2 個(gè)階段。第1 階段：試驗(yàn)組使用VRRS-tablet 通過平板電腦進(jìn)行語(yǔ)言治療，對(duì)照組接受傳統(tǒng)語(yǔ)言治療訓(xùn)練；第2 階段：對(duì)照組被送到地區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組被提供VRRS-tablet，結(jié)果顯示，除寫作外，試驗(yàn)組言語(yǔ)康復(fù)功能有所改善，而對(duì)照組在理解、抑郁和生活質(zhì)量方面有所改善。

我國(guó)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的研究與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，起步較晚、發(fā)展較緩慢、技術(shù)應(yīng)用不夠成熟。為進(jìn)一步提升虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)水平，使基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)的實(shí)用性、安全性和滿意度等得到進(jìn)一步改善，研究者需進(jìn)行更多的大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[35]。

2.5 機(jī)器人輔助 由于護(hù)士短缺和老年人口比例增高，機(jī)器人在護(hù)理中的應(yīng)用得以增加。護(hù)理領(lǐng)域的機(jī)器人多為輔助機(jī)器人[36]。有研究者開展了一項(xiàng)包括17例偏癱病人的研究，其將強(qiáng)化機(jī)器人輔助治療與經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合，并在12 周（36 個(gè)療程）治療后對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)功能提升較為明顯[37]。表明可以進(jìn)一步探索機(jī)器人輔助治療促進(jìn)言語(yǔ)康復(fù)的可能性。社交機(jī)器人對(duì)老年人的焦慮和生活質(zhì)量有積極影響，通過社交機(jī)器人治療可以提高老年人參與度、互動(dòng)性[38]，但由于缺乏高質(zhì)量研究，目前結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 小結(jié)

遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中后失語(yǔ)癥病人言語(yǔ)康復(fù)中的應(yīng)用研究不多，還需要更多研究予以驗(yàn)證。目前，遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中后失語(yǔ)癥病人言語(yǔ)康復(fù)中應(yīng)用還面臨許多挑戰(zhàn)，如成本高、技術(shù)要求高、缺乏相關(guān)操作規(guī)范和應(yīng)用指南[39]等。我國(guó)研究者需進(jìn)一步加強(qiáng)研究，從而為失語(yǔ)癥病人帶來(lái)更新、更好、更便捷的言語(yǔ)康復(fù)治療方案。