周文哲，陳華蓉，王愛(ài)孫，陳曉偉，林 豪，陳燕燕

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，浙江 325000

黏多糖貯積癥(mucopolysaccharidosis，MPS)是常染色體隱性遺傳性疾病，是一組罕見(jiàn)的溶酶體貯積疾病，發(fā)病率為2/10 萬(wàn)～5/10 萬(wàn)活產(chǎn)兒[1-2]。MPS 由于降解黏多糖相關(guān)的酶(溶酶體酶)先天性缺陷，使不同的黏多糖不能完全降解而在各種細(xì)胞組織內(nèi)沉積，導(dǎo)致組織和器官功能損害。病人出生時(shí)外觀正常，直到出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)[3-4]，其中，眼部表現(xiàn)在MPS 病人中常見(jiàn)，且通常為首發(fā)癥狀[5-7]。黏多糖積聚是引起眼部疾病的首要原因，積聚在眼球的不同組織會(huì)表現(xiàn)出不同的疾病，常見(jiàn)的眼科表現(xiàn)包括角膜混濁、青光眼、視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變等[5,7-8]。青光眼由黏多糖積聚在小梁網(wǎng)、虹膜和睫狀體內(nèi)引起眼壓升高引發(fā)[6]。惡性青光眼（malignant glaucoma,MG）又稱(chēng)睫狀環(huán)阻滯性青光眼，是一類(lèi)眼壓不易控制的頑固性青光眼，多發(fā)生于閉角型青光眼病人濾過(guò)手術(shù)后。惡性青光眼可在眼內(nèi)手術(shù)后數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為眼壓升高、晶體虹膜隔前移、前房明顯變淺甚至完全消失，滴用睫狀肌麻痹劑有效。惡性青光眼病情變化快、發(fā)展迅速、對(duì)眼球結(jié)構(gòu)損傷極大，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及早干預(yù)，可導(dǎo)致視力永久喪失。2021 年1 月我院收治了1 例MPS I 型繼發(fā)青光眼患兒，行抗青光眼手術(shù)后患兒發(fā)生惡性青光眼，經(jīng)過(guò)積極搶救與精心護(hù)理，患兒病情平穩(wěn)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 患兒，女，11 歲，診斷為雙眼MPS I 型繼發(fā)性青光眼。雙眼眼壓升高3 年余，于2021 年1 月15 日入我院青光眼專(zhuān)科治療。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，雙眼裸眼視力均為0.9，矯正視力均為1.0。眼壓：右眼29.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼23.6 mmHg。雙眼全角膜基質(zhì)彌漫性點(diǎn)片狀混濁，中央前房右眼約

2.5 個(gè)角膜厚度（CT）、左眼約2.0 CT，雙眼周邊前房深度小于1/4 CT，雙眼下方虹膜周切口通暢，眼底色蒼白，右眼杯盤(pán)比約0.9，左眼杯盤(pán)比約0.8。房角鏡：右眼靜態(tài)下觀察全周房角為窄Ⅳ，動(dòng)態(tài)下觀察03：00 位房角開(kāi)放，余關(guān)閉；左眼靜態(tài)下全周房角窄Ⅳ，動(dòng)態(tài)下05：30～06：00 位房角開(kāi)放，余關(guān)閉。既往行雙眼房角切開(kāi)及房角分離手術(shù)，右眼行選擇性激光小梁成形術(shù)2 次，有腺樣體切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、臍疝手術(shù)、牙齒修復(fù)手術(shù)史。有醋甲唑胺片過(guò)敏史及毛果蕓香堿滴眼液使用后發(fā)生惡性青光眼病史。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 入院后完善各項(xiàng)檢查。眼軸：右眼21.39 mm，左眼21.02 mm。心臟超聲：二尖瓣黏液樣變伴輕度反流。入院第2 天靜脈輸注注射用拉羅尼酶濃溶液稀釋液100 mL（注射用拉羅尼酶濃溶液35 mL+生理鹽水65 mL），在4.5 h 輸注完畢未見(jiàn)不良反應(yīng)。入院后在布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液、布林佐胺滴眼液、他氟前列素滴眼液、Rho-A 抑制劑滴眼液5 種降眼壓藥物治療下右眼眼壓控制不佳，最高達(dá)43.6 mmHg。2021 年1 月18 日于全身麻醉下行右眼穿透性粘小管擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏抗感染治療。術(shù)后6 h，右眼眼壓20.9 mmHg，前房深度明顯變淺，約1.0 CT，濾過(guò)泡外濾過(guò)可，考慮發(fā)生惡性青光眼，予硫酸阿托品眼用凝膠散瞳，每日3 次，予甘露醇靜脈輸注、酒石酸溴莫尼定滴眼液每日2 次降眼壓治療。術(shù)后第1 天，右眼裸眼視力0.1，眼壓繼續(xù)升高至31.6 mmHg，前房深度1.0 CT?？剖医M織疑難病例討論，病人眼軸短、遠(yuǎn)視眼、既往有惡性青光眼病史，術(shù)后出現(xiàn)右眼前房淺，眼壓呈升高趨勢(shì)，確認(rèn)發(fā)生右眼惡性青光眼。病例討論結(jié)果：患兒晶體透明，可先藥物保守治療，加用降眼壓滴眼液和激素球旁注射，若1 周后仍無(wú)法緩解，可行晶狀體摘除和玻璃體切除等多聯(lián)手術(shù)溝通前后房解除惡性青光眼。故予布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液每日2 次降眼壓，予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg 球旁注射。術(shù)后第2 天，眼壓27.7 mmHg，中央前房約0.5 CT，予甘露醇20 g靜脈輸注，每日2次。術(shù)后第3天，眼壓28.7 mmHg，中央前房1/4～1/3 CT。因長(zhǎng)期靜脈輸注甘露醇，予復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能，未見(jiàn)明顯異常；復(fù)查眼部B 超未見(jiàn)后段出血與脈絡(luò)膜脫離。術(shù)后第5 天，靜脈輸注注射用拉羅尼酶稀釋液100 mL（注射用拉羅尼酶濃溶液35 mL+生理鹽水65 mL），4.5 h 輸注完畢，未見(jiàn)不良反應(yīng)。眼科專(zhuān)科檢查如前。術(shù)后第6 天，右眼裸眼視力0.2，眼壓下降至17.3 mmHg。中央前房加深約為1.0 CT。術(shù)后第7 天，右眼裸眼視力0.25，眼壓控制平穩(wěn)為15.8 mmHg，中央前房進(jìn)一步加深約為2.0 CT，停用甘露醇、酒石酸溴莫尼定滴眼液、布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液、阿托品，繼續(xù)抗感染治療。術(shù)后第11天，病人病情穩(wěn)定，右眼裸眼視力0.6，眼壓20.2 mmHg，中央前房深度加深為＞4.0 CT，繼續(xù)抗感染治療后準(zhǔn)予出院。

2 護(hù)理

2.1 惡性青光眼的病情觀察和護(hù)理 患兒術(shù)后2 h 眼壓為17.0 mmHg，屬正常范圍（9.0～21.0 mmHg），未報(bào)告醫(yī)生予繼續(xù)監(jiān)測(cè)眼壓；術(shù)后6 h，護(hù)士監(jiān)測(cè)右眼眼壓為20.9 mmHg，屬正常范圍臨界值，但眼壓有升高趨勢(shì)，考慮到短眼軸、淺前房的女性閉角型青光眼病人是發(fā)生惡性青光眼的高危人群[9]，故立即通知值班醫(yī)生，查體后發(fā)現(xiàn)患兒眼部前房深度僅1.0 CT。排除術(shù)后早期外濾過(guò)功能過(guò)強(qiáng)，懷疑發(fā)生惡性青光眼。術(shù)后6 h 在眼壓未急劇升高前立即給予硫酸阿托品眼用凝膠、甘露醇、酒石酸溴莫尼定滴眼液藥物治療，并予密切監(jiān)測(cè)眼壓動(dòng)態(tài)變化（早、中、晚、睡前）。術(shù)后第1 天，眼壓升高至31.6 mmHg，予布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液每日2 次降眼壓，并予甲潑尼龍琥珀酸鈉球旁注射抗感染治療、緩解睫狀肌水腫。術(shù)后第2 天～第5 天，眼壓均未超過(guò)30.0 mmHg，遂一直予藥物保守治療。術(shù)后第6 天，眼壓下降，中央前房加深，病人惡性青光眼解除。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解病人術(shù)前眼部特征檢查，術(shù)后不僅要監(jiān)測(cè)眼壓數(shù)值，更需觀察眼壓變化趨勢(shì)，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，從而減緩惡性青光眼帶來(lái)的危害?？骨喙庋坌g(shù)后發(fā)現(xiàn)眼壓升高趨勢(shì)應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生。

2.2 眼壓監(jiān)測(cè) 惡性青光眼病情觀察的關(guān)鍵是準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)眼壓。Goldman 壓平眼壓計(jì)（GAT）被認(rèn)為是不依賴(lài)角膜特性的眼壓測(cè)定技術(shù)，是目前眼壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)。此患兒11 歲，經(jīng)過(guò)溝通和評(píng)估，無(wú)法克服角膜被接觸的恐懼，不能實(shí)現(xiàn)GAT 測(cè)量。入院后使用非接觸式眼壓計(jì)（NCT）測(cè)量眼壓，發(fā)現(xiàn)同一時(shí)間NCT 測(cè)量的眼壓差異較大?？赡苁怯捎贛PS 病人的黏多糖積聚在角膜，角膜基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致角膜厚度和硬度增加，使得眼壓測(cè)量準(zhǔn)確性受到影響，造成臨床MPS病人假性高眼壓[10-11]。因此，MPS 病人監(jiān)測(cè)眼壓前需檢查角膜厚度。經(jīng)檢測(cè)，本例患兒角膜厚度未見(jiàn)明顯增厚（右眼512 μm，左眼521 μm）。隨后，改用回彈式眼壓計(jì)測(cè)量。當(dāng)前，回彈式眼壓計(jì)與GAT 眼壓的一致性尚無(wú)肯定性結(jié)論[12]，但與NCT 相比，其與GAT 測(cè)量結(jié)果一致性更高[13]。回彈式眼壓計(jì)眼壓測(cè)量時(shí)不會(huì)噴氣、不滴麻醉劑，測(cè)量迅速且不會(huì)引起疼痛等不適[14]。本例患兒智力正常，充分溝通、解釋注意事項(xiàng)和演示測(cè)量過(guò)程后，術(shù)后第1 天患兒即能配合完成眼壓監(jiān)測(cè)，且監(jiān)測(cè)數(shù)值穩(wěn)定，波動(dòng)＜2.0 mmHg。

2.3 靜脈酶替代療法的護(hù)理 靜脈酶替代療法可用于治療MPS I 型的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，有利于改善肝臟大小、線性生長(zhǎng)、活動(dòng)度和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及減緩呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)展，改善病人睡眠呼吸暫停。2003 年5 月注射用拉羅尼酶濃溶液經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)在美國(guó)上市，為全球首個(gè)且唯一的MPS I 型酶替代療法藥物[15]。2020 年6 月該藥物在我國(guó)批準(zhǔn)上市，規(guī)格為2.9 mg（5 mL），也是我國(guó)唯一的MPS I 型特異性治療藥物。患兒住院第2 日和術(shù)后第9 日靜脈輸注注射用拉羅尼酶濃溶液，用藥前評(píng)估，確?；純簾o(wú)呼吸道感染癥狀，以免呼吸道感染增加靜脈酶替代療法治療風(fēng)險(xiǎn)[16]；護(hù)士用藥前仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，掌握其性能、用法及輸注速度要求；備好搶救藥物，選擇手上粗直靜脈并留置留置針，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。按照每5 kg體重5 mL 的劑量要求用藥，患兒體重36.1 kg，約需7支注射用拉羅尼酶濃溶液（35 mL）。將35 mL 注射用拉羅尼酶濃溶液稀釋到65 mL 生理鹽水中，使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，以4 mL/h 速度輸注15 min，隨后調(diào)至8 mL/h 繼續(xù)輸注15 min，再調(diào)高至16 mL/h 輸注15 min，最后調(diào)至32 mL/h 直至藥液輸注完畢，最后使用15 mL 生理鹽水以32 mL/h 速度沖管使全部藥物進(jìn)入病人體內(nèi)[15]。輸注過(guò)程中每小時(shí)巡視1 次，觀察患兒是否出現(xiàn)面部潮紅、發(fā)熱、嘔吐、皮疹和蕁麻疹等不良反應(yīng)。注意穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、外滲等情況。發(fā)熱、嘔吐、皮疹和蕁麻疹是靜脈酶替代療法最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率分別為21%、15%、15%和12%[16]。可通過(guò)降低輸液速度或暫時(shí)停止輸液，和(或)給予解熱藥和(或)抗組胺藥緩解癥狀。以上不良反應(yīng)通常輕微、可控，且隨著時(shí)間推移頻率逐步降低[16]。本例患兒3年前開(kāi)始接受靜脈酶替代療法治療，本次住院期間注射用拉羅尼酶濃溶液輸注順利，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.4 激素球旁注射的護(hù)理 甲潑尼龍琥珀酸鈉球旁注射能有效抑制炎癥性反應(yīng)，減輕致炎因子形成，增強(qiáng)局部藥物濃度和組織吸收，減少全身激素的用藥量及全身毒副作用，提高藥物生物利用度及抗炎強(qiáng)度[17]。但球旁注射存在一定風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞[18]、刺破眼球等[19]并發(fā)癥會(huì)造成嚴(yán)重后果。刺破眼球是嚴(yán)重的并發(fā)癥，重在預(yù)防[19]。本例患兒球旁注射由年資高的眼科主治醫(yī)師操作，護(hù)士在注射前向患兒充分說(shuō)明注射的目的、操作方法及注意事項(xiàng)以取得患兒配合。注射時(shí)囑患兒不可突然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球以免針頭刺入眼內(nèi)，進(jìn)針后回抽觀察是否有回血、檢查患兒是否能自如轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。球旁注射完，觀察眼周皮膚腫脹情況、有無(wú)眼痛或頭痛，用筆燈查看有無(wú)視力喪失（光感/無(wú)光感），警惕視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和刺破眼球等并發(fā)癥。注射激素后觀察激素治療的副作用，如顏面潮紅、睡眠紊亂、情緒變化、消化道反應(yīng)、低鉀血癥等[20-21]。此患兒激素球旁注射后無(wú)不適癥狀，僅有眼周輕微腫脹，無(wú)惡心、嘔吐等不適，情緒平穩(wěn)，指導(dǎo)患兒坐位促進(jìn)腫脹消退。當(dāng)日，患兒夜間睡眠安；2 d 后，眼周腫脹消退，空腹血糖5.8 mmol/L，血鉀3.96 mmol/L，患兒無(wú)訴不適。

2.5 心理護(hù)理 為減少患兒對(duì)陌生人員及檢查的恐懼感，注意保持態(tài)度和藹，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔易懂。護(hù)士每日與患兒聊天，交流其生活和學(xué)習(xí)，讓患兒分享學(xué)校發(fā)生的趣事，營(yíng)造輕松、良好的聊天氛圍，建立起對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感。鼓勵(lì)患兒向醫(yī)務(wù)人員和父母表達(dá)自我感受，提出自我需求。安排患兒入住單人間病房，減少環(huán)境刺激，使之得到更好的休息?；純焊改肝幕潭容^高，對(duì)患兒健康十分重視，對(duì)疾病也有較多認(rèn)識(shí)。術(shù)后發(fā)生惡性青光眼，患兒父母高度緊張眼壓變化趨勢(shì)，故每日與患兒父母解釋病情變化，協(xié)助父母繪制眼壓變化趨勢(shì)圖，診療過(guò)程中邀請(qǐng)患兒父母參與會(huì)診，詳細(xì)解答其疑問(wèn)，使其充分了解疾病治療方案、過(guò)程及注意事項(xiàng)。查閱文獻(xiàn)，與患兒父母分享并討論患兒后續(xù)居家護(hù)理內(nèi)容。出院時(shí)，患兒與其父母情緒穩(wěn)定且均能積極配合治療。

3 小結(jié)

MPS 繼發(fā)的青光眼病例罕見(jiàn)，該患兒抗青光眼手術(shù)后并發(fā)難治性惡性青光眼，病情變化快、兇險(xiǎn)程度高，護(hù)理內(nèi)容涉及面廣。經(jīng)積極治療和密切的病情觀察，做好靜脈酶替代療法的護(hù)理、激素球旁注射的護(hù)理和心理護(hù)理，患兒眼壓控制良好、視力逐漸恢復(fù)。