歐小伊，王華芬，周曉瑜，董 麗

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 310003

隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增長，提供高質(zhì)量的服務(wù)已成為醫(yī)院品牌建設(shè)的核心內(nèi)容。護理作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，其服務(wù)質(zhì)量直接影響病人就醫(yī)體驗。自優(yōu)質(zhì)護理工程開展以來，我國的護理服務(wù)水平顯著提高，但與發(fā)達國家相比仍然存在一定差距[1]。傳統(tǒng)的醫(yī)學理念從生物醫(yī)學角度對護理質(zhì)量進行評價，可能導(dǎo)致焦點狹窄。隨著以病人為中心的護理模式的轉(zhuǎn)變，病人對于護理質(zhì)量的評價逐漸受到關(guān)注[2]。病人感知護理服務(wù)質(zhì)量是從病人角度出發(fā)，通過病人對所接受的護理服務(wù)的看法評價護理服務(wù)質(zhì)量。病人感知護理服務(wù)質(zhì)量能有效反映護理服務(wù)過程中存在的問題[3-4]，直接影響病人滿意度和忠誠度[5]，已成為護理服務(wù)質(zhì)量衡量指標的一部分。目前，我國對于病人評價多以滿意度為主，對于病人感知護理服務(wù)質(zhì)量的研究較少，且存在評估工具選用不合理、評估工具內(nèi)容不完善等問題?，F(xiàn)對國內(nèi)外病人感知護理服務(wù)質(zhì)量評估工具進行綜述，旨在為我國病人感知護理服務(wù)質(zhì)量評估工具的開發(fā)、選擇合適的評估工具及開展相關(guān)研究提供參考。

1 病人感知護理服務(wù)質(zhì)量概述

20 世紀80 年代初，瑞典的Gronroos[6]首次提出感知服務(wù)質(zhì)量，將其定義為顧客對服務(wù)期望與實際服務(wù)感知之間比較所得的結(jié)果，并指出若感知服務(wù)績效大于服務(wù)期望，則顧客感知服務(wù)質(zhì)量良好。20 世紀末，感知服務(wù)質(zhì)量概念被引入護理服務(wù)質(zhì)量管理中。大多數(shù)研究者認為，護理服務(wù)質(zhì)量是一個多維概念，包括技術(shù)性質(zhì)量和功能性質(zhì)量兩部分，前者指護士專業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)結(jié)果質(zhì)量，后者指服務(wù)過程質(zhì)量。因此護理服務(wù)質(zhì)量不僅取決于護理技術(shù)水平和護理結(jié)果，還取決于病人的感知結(jié)果。病人感知護理服務(wù)質(zhì)量是病人實際體驗與內(nèi)心期望比較后的結(jié)果，已有研究證實，以病人為中心的護理體驗與病人感知護理服務(wù)質(zhì)量存在直接相關(guān)性[7]。Larrabee 等[8]認為，病人感知護理服務(wù)質(zhì)量是從病人角度識別護理質(zhì)量維度，是病人對預(yù)期護理服務(wù)程度的主觀和動態(tài)感知。近年來，越來越多的研究者認為，病人感知護理服務(wù)質(zhì)量在改進以病人為中心的護理方面發(fā)揮著重要作用，在評估護理服務(wù)質(zhì)量方面比病人滿意度更客觀、更有效。提高護理服務(wù)質(zhì)量需運用感知服務(wù)質(zhì)量的基本理念，并結(jié)合病人需求和護理服務(wù)特點，加強病人感知護理服務(wù)質(zhì)量的管理。

2 病人感知護理服務(wù)質(zhì)量的評估工具

2.1 服 務(wù) 質(zhì) 量 評 價 量 表（Service Quality，SERVQUAL） Parasuraman 等[9]于1988 年 研 制 了SERVQUAL。該量表由兩部分構(gòu)成，分別測量顧客對某服務(wù)行業(yè)的服務(wù)期望和服務(wù)感知，每部分均包括5 個維度，即可靠性、保證性、響應(yīng)性、有形性、移情性，共22 個條目，各條目采用Likert 7 級評分，1 分表示“完全不同意”，7 分表示“完全同意”，計算兩者的差值得出感知服務(wù)質(zhì)量，即服務(wù)質(zhì)量=顧客感知服務(wù)績效-顧客服務(wù)期望，差值越大表示服務(wù)質(zhì)量越好。該量表是從西方服務(wù)行業(yè)中開發(fā)而來，已在各行業(yè)證明了其可靠性和有效性，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療護理行業(yè)。Lu等[10]運用條目修訂后的SERVQUAL 對我國1 所醫(yī)療中心重癥監(jiān)護病房病人及家屬進行調(diào)查，結(jié)果顯示，該量 表 各 維 度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.930～0.932。Konerding 等[11]在SERVQUAL 基礎(chǔ)上通過剔除保證性維度，增加溝通維度，開發(fā)了SERVQUAL-MOD-5，可用于糖尿病和腦卒中病人的感知護理服務(wù)質(zhì)量測評，但該量表并未做進一步的信效度檢驗?？禄艿萚12]于2014 年對SERVQUAL 進行漢化和條目修訂，并進行信效度檢驗，形成了中文版SERVQUAL，中文版SERVQUAL 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.852，內(nèi) 容 效 度為0.940，結(jié)構(gòu)效度良好。中文版SERVQUAL 簡化了評分標準，采用Likert 5 級評分，且條目較為清晰，貼近臨床，在我國具有一定應(yīng)用[13-14]，可作為我國病人感知護理服務(wù)質(zhì)量的測評工具。

SERVQUAL 信效度良好，在內(nèi)科、外科、門診、急診、重癥監(jiān)護室等均有應(yīng)用，適用人群廣；通過病人感知和期望的比較，能有效找出護理服務(wù)質(zhì)量中的薄弱環(huán)節(jié)，但具體應(yīng)用時需根據(jù)評估對象進行調(diào)整，數(shù)據(jù)處理時需對病人期望、績效感知和感知服務(wù)質(zhì)量3 個方面進行分析，涉及數(shù)據(jù)較多，較為復(fù)雜。

2.2 績效感知服務(wù)質(zhì)量量表 Cronin 等[15]于1992 年在SERVQUAL 基礎(chǔ)上提出了績效感知服務(wù)質(zhì)量量表（Service Performance，SERVPERF），SERVPERF 仍采用SERVQUAL 的5 個維度和22 個條目，但僅對消費者實際感知進行測量，不再考慮消費者的服務(wù)期望。SERVPERF 已在各行業(yè)證明了可靠性和有效性，在國外已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療護理行業(yè)[16-17]。趙璧等[18]基于SERVPERF 研制了住院病人感知護理服務(wù)質(zhì)量評價量表，包括4 個維度、29 個條目，采用Likert 5 級評分，量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.965，內(nèi)容效度為0.86，結(jié)構(gòu)效度良好，在國內(nèi)有一定應(yīng)用[19]。孫曉英等[20]基于SERVPERF 構(gòu)建了門診老年病人護理服務(wù)質(zhì)量評價量表，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.943，結(jié)構(gòu)效度較好，但還需在其他研究中進一步驗證。

SERVPERF 簡捷易操作、預(yù)測能力強，有研究顯示，SERVPERF 比SERVQUAL 更適合衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[21]。但SERVPERF 獲得的信息不及SERVQUAL豐富，建議根據(jù)不同需求選擇量表。

2.3 病人視角問卷(Quality of Care from the Patient's Perspective，QPP)-簡 版（QPP-short form） QPP 是Wilde Larsson等[22]在病人視角的護理質(zhì)量理論模型基礎(chǔ)上開發(fā)，經(jīng)修訂后形成了QPP-short form。QPP-short form由感知評分量表和主觀重要性量表兩部分組成，適用于評估內(nèi)科、外科病房病人的感知護理服務(wù)質(zhì)量。該量表包含4 個維度、24 個條目，分別為醫(yī)療技術(shù)能力（4 個條目）、物理技術(shù)條件（3 個條目）、以身份為導(dǎo)向的方法（12 個條目）和社會文化氛圍（5 個條目），每個條目采用Likert 4 級評分，在感知評分量表中1 分表示“不完全同意”，4 分表示“完全同意”，得分越高表示病人的感知護理服務(wù)質(zhì)量越好，感知評分量表各維度Cronbach's α 系 數(shù) 為0.67～0.91；主 觀 重 要 性 量 表 中1 分表示“重要性很小或不重要”，4 分表示“非常重要”，主觀重要性量表各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.65～0.89。Singer 等[23]運用QPP-short form 調(diào)查癌癥病人的感知護理服務(wù)質(zhì)量，結(jié)果顯示，多學科的階梯式社會心理護理可以改善高度痛苦的癌癥病人的感知護理服務(wù)質(zhì)量。Alaya 等[24]運用該量表評估新型冠狀病毒流行期間圍生期婦女感知的產(chǎn)科護理服務(wù)質(zhì)量，結(jié)果顯示，無論是否感染新型冠狀病毒，病人感知產(chǎn)科護理服務(wù)質(zhì)量均較好。QPP-short form 由Lin 等[25]漢化，但未進行信效度檢驗。

QPP-short form 包含對食物、飲品等營養(yǎng)方面的評估，同時包含了病人對醫(yī)生在溝通、尊重方面的看法，評估內(nèi)容全面，且條目簡單、易懂，條目數(shù)適中，適用范圍較廣，在國外已得到較廣泛應(yīng)用，但在我國應(yīng)用較少，還需大樣本數(shù)據(jù)證實其在我國相關(guān)研究中應(yīng)用的適用性和有效性。

2.4 癌癥病人護理質(zhì)量感知量表（the Oncology Patients' Perceptions of the Quality of Nursing Care Scale，OPPQNCS） OPPQNCS 是 由 美 國 學 者Radwin 等[26]于2003 年針對積極接受治療的癌癥病人開發(fā)，共4 個維度、40 個條目。劉淑霞等[27]對OPPQNCS進行漢化，并在320 例癌癥病人中進行信效度檢驗，中文 版OPPQNCS 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.885，重 測 信度為0.826，具有較好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，可作為評價我國癌癥病人感知護理服務(wù)質(zhì)量的工具。但由于OPPQNCS 條目數(shù)較多，作者同時還開發(fā)了OPPQNCS 簡版（OPPQNCS-SF），OPPQNCS-SF 維度與OPPQNCS 相同，但條目數(shù)刪減為18 個，包括護士反應(yīng)能力5 個條目、提供個性化服務(wù)能力5 個條目、護士協(xié)調(diào)能力3 個條目和護士專業(yè)能力5 個條目，每個條目均采用Likert 6 級評分，0 分表示“完全不”，5 分表示“總是”，得分越高說明病人感知的護理服務(wù)質(zhì)量越好。OPPQNCS-SF 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.97[26]，但未檢驗重測信度。Adam 等[28]運用OPPQNCS-SF 對歐洲4 個國家596 例癌癥病人的護理質(zhì)量感知情況進行調(diào)查，結(jié)果顯示，量表各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.89～0.95。

OPPQNCS 和OPPQNCS-SF 包含特有的護士協(xié)調(diào)能力評估，但缺乏對癌癥病人精神層面護理的關(guān)注，且OPPQNCS 條目數(shù)較多，對腫瘤病人會造成一定壓力，可能限制其在腫瘤病人中的應(yīng)用。OPPQNCS-SF條目數(shù)少，操作方便，信度較高，應(yīng)用較OPPQNCS 廣泛，但目前尚未被漢化。

2.5 腫瘤護理質(zhì)量量表（the Quality of Oncology Nursing Care Scale，QONCS） QONCS 是由Charalambous等[29]于2014 年研制。該量表包括5 個維度、34 個條目，即支持與確認(16 個條目)、靈性關(guān)懷(6 個條目)、歸屬感(5 個條目)、被重視(4 個 條目)和被尊重(3 個 條目)，每個條目均采用Likert 5 級評分，1 分表示“完全不同意”，5分表示“完全同意”，得分越高表示病人感知的護理服務(wù)質(zhì)量越好。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.946，內(nèi)容效度指數(shù)為0.84，重測信度為0.79[29]。Charalambous等[30]運用該量表對歐洲3 個國家的腫瘤科護理服務(wù)質(zhì)量進行調(diào)查，結(jié)果顯示護士提供的精神和宗教關(guān)懷得分最低。李穎穎等[31]于2019 年對該量表進行漢化，在晚期腫瘤住院病人中信效度檢驗結(jié)果顯示，該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.946，重測信度為0.867，內(nèi)容效度指數(shù)為0.97，但尚未見中文版的應(yīng)用，后續(xù)使用需進一步驗證其信效度。

QONCS 開發(fā)相對較晚，對護理質(zhì)量的理解更深入，是目前唯一一個涉及靈性關(guān)懷的質(zhì)量評估工具，適用的癌癥人群較廣泛，但并未在癌癥晚期重癥病人中進行驗證。 目前，QONCS 在應(yīng)用方面不及OPPQNCS-SF 廣泛，但其在癌癥病人中的應(yīng)用前景值得期待。

2.6 病人良好護理量表（Good Nursing Care Scale for Patients，GNCS-P）[32]GNCS-P 是在護理人員及外科手術(shù)病人定性訪談基礎(chǔ)上研制，經(jīng)過多次修訂和驗證形成了7 個維度、40 個條目的量表，即員工特征（5 個條目）、護理相關(guān)活動（6 個條目）、護理的前提條件（5 個條目）、護理環(huán)境（5 個條目）、護理過程的進行（6 個條目）、病人賦權(quán)的支持策略（7 個條目）和與親屬的合作（6 個條目），0 分表示“不能說”，1 分表示“完全不同意”，4 分表示“完全同意”。各條目平均得分代表病人感知到的護理服務(wù)質(zhì)量，其中1.0～1.5 分表示護理服務(wù)質(zhì)量非常低，1.6～2.0 分表示護理服務(wù)質(zhì)量低，2.1～2.5 分表示護理服務(wù)質(zhì)量相當?shù)停?.6～3.0 分表示護理服務(wù)質(zhì)量相當高，3.1～3.5 分表示護理服務(wù)質(zhì)量高，3.6～4.0 分表示護理服務(wù)質(zhì)量非常高。Stolt 等[33]以芬蘭476 例外科病人為研究對象對該量表進行驗證，結(jié)果顯示Cronbach's α 系數(shù)為0.81。Saarinen 等[34]運用該量表調(diào)查芬蘭外科手術(shù)病人的感知護理服務(wù)質(zhì)量，并分析其與出院后術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，結(jié)果顯示病人對醫(yī)護人員技術(shù)和溝通技能的護理質(zhì)量感知可能與病人出院后報告的術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。Zhao 等[35]對該量表進行修訂并漢化后形成中文版量表，其Cronbach's α 系數(shù)為0.81，內(nèi)容效度為0.91，但在我國未見中文版進一步應(yīng)用。

GNCS-P 以護理行動理論為基礎(chǔ)，在框架構(gòu)建時不僅考慮了外科手術(shù)病人的看法，也考慮了護士等專業(yè)人員對于良好護理的觀點，在護理質(zhì)量評估維度上更加全面，對評估結(jié)果有明確分級，適用于外科住院病人對病房護理服務(wù)質(zhì)量的評價。但該量表條目較多，且未包含整個圍術(shù)期護理。

2.7 病人良好圍術(shù)期量表（the Good Perioperative Nursing Care Scale，GPNCS） GPNCS 由Leinonen等[36]于2001 年基于GNCS-P 修改、開發(fā)，用以評估病人在手術(shù)室和復(fù)蘇室所感知到的護理質(zhì)量。該量表包含7 個維度、34 個條目，分別為身體護理（10 個條目）、提供信息（6 個條目）、支持（4 個條目）、尊重（3 個條目）、員工特征（5 個條目）、環(huán)境（4 個條目）、護理過程（2 個條目），0 分表示“我無法評估這個方面”，1 分表示“完全不同意”，5 分表示“完全同意”。量表各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.71～0.86。伍宏等[37]對該量表進行漢化和修訂，并在手術(shù)病人和手術(shù)室護士中進行信效度檢驗，其Cronbach's α 系數(shù)為0.918，分 半信度為0.761，重測信度為0.977，結(jié)構(gòu)效度良好，中文版在我國有少量應(yīng)用[38]。

GPNCS 適用于能夠獨立完成問卷且術(shù)后從復(fù)蘇室返回病房的病人。該量表需要靠病人回憶完成，全身麻醉病人可能存在回憶偏倚，在術(shù)后評估的最佳時機方面未做明確規(guī)定，有研究者認為術(shù)后第1 天為數(shù)據(jù)收集的理想時間[39]。在后續(xù)研究中需考慮術(shù)后評估時機對評估結(jié)果的影響。

2.8 以病人為中心的護理質(zhì)量問卷（the Client-Centred Care Questionnaire，CCCQ） CCCQ 由De Witte等[40]于2006 年研制，主要用于慢性病病人護理服務(wù)質(zhì)量感知測量。該量表為單維結(jié)構(gòu)，共15 個條目，每個條目均采用Likert 5 級評分，1 分表示“完全不同意”，5分表示“完全同意”，得分越高表示被護理者對以病人為中心的護理的感知程度越高。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.94[40]。Markle-Reid 等[41]運用該量表對患有多種慢性病和有抑郁癥狀的老年病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示，護士主導(dǎo)的由醫(yī)院到家庭過渡的家庭護理干預(yù)能改善病人有關(guān)信息提供方面的感知護理服務(wù)質(zhì)量。劉淑霞等[42]于2015 年對該量表進行漢化并在慢性病住院病人中進行驗證，結(jié)果顯示Cronbach's α 系數(shù)為0.925，重測信度為0.807，內(nèi)容效度指數(shù)為0.956，可為我國慢性病病人評價護理服務(wù)質(zhì)量提供工具。

CCCQ 簡短且易于使用，信度較好，適合調(diào)查慢性病病人對于以病人為中心的護理質(zhì)量感知，在國外應(yīng)用較廣泛，在我國未見漢化版的進一步應(yīng)用，后續(xù)應(yīng)用需進一步擴大樣本驗證其信效度。

3 不足和啟示

國外對病人感知護理服務(wù)質(zhì)量的研究開展較早，評估工具較多，涉及各種不同的疾病和護理場景，如內(nèi)外科、腫瘤科、手術(shù)室、家庭護理服務(wù)等。我國在此基礎(chǔ)上進行了相關(guān)量表的漢化并進行信效度檢驗，但仍存在以下不足：①除SERVQUAL 外，其余漢化版量表的進一步應(yīng)用較少。在后續(xù)研究中，應(yīng)開展大樣本研究驗證漢化版量表在我國相關(guān)研究中的適用性，并將其應(yīng)用于相關(guān)研究。②目前我國自主研制的基于我國國情的病人感知護理服務(wù)質(zhì)量評估工具較少，有必要進一步研制基于我國國情的病人感知護理服務(wù)質(zhì)量測評工具，以更好地評價我國以病人為中心的護理質(zhì)量。③我國工具運用多局限于現(xiàn)狀調(diào)查，對病人感知護理服務(wù)質(zhì)量改進策略的研究甚少，在未來研究中可將病人感知護理服務(wù)質(zhì)量評價納入護理結(jié)局指標，開展隨機對照研究，提高工具的使用價值。