何翼君 曹雪芳 高磊

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)報(bào)道顯示，2020年我國結(jié)核病新發(fā)患者84.2萬例，位居全球第二位[1]。我國不僅是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，也是結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)高負(fù)擔(dān)國家。據(jù)模型估算，全球近1/4人口感染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)，絕大多數(shù)的感染者將長期處于潛伏感染狀態(tài)，其中約有5%～10%的人可能在一生中發(fā)展為活動性肺結(jié)核[2-3]。2015年以來，WHO不斷發(fā)布和更新LTBI管理指南，倡導(dǎo)在全球范圍內(nèi)推廣LTBI高危人群的預(yù)防性干預(yù)[4-6]。MTB感染檢測的結(jié)果是界定潛伏感染者的重要依據(jù)，也可用于結(jié)核病的輔助診斷，是結(jié)核病防控工作中的重要技術(shù)手段。目前針對MTB感染的檢測方法缺乏病原學(xué)檢測金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用的是包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)和γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-gamma release assay，IGRA)在內(nèi)的免疫學(xué)檢測方法。TST因受卡介苗(BCG)接種、宿主免疫狀態(tài)、環(huán)境非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)感染等多種因素的影響，其結(jié)果的特異性在某些特定人群中表現(xiàn)欠佳[7]。IGRA檢測結(jié)果雖不受BCG和絕大部分NTM(除堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉(zhuǎn)黃分枝桿菌、胃分枝桿菌以外)的影響，但其需要實(shí)驗(yàn)室檢測平臺且對操作技術(shù)要求較高，在資源有限的地區(qū)不便普及[8-9]。綜合國內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)，相較于單獨(dú)使用TST，在特定人群中使用IGRA對TST陽性結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)的TST-IGRA兩步法可以提高檢測結(jié)果的特異性，減少因TST假陽性結(jié)果造成的不必要的醫(yī)療資源投入，是一種符合成本-效果分析的感染檢測策略，尤其適用于BCG普遍接種的特定人群[10-15]。據(jù)此，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原生物學(xué)研究所高磊研究員牽頭組織多家結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)和高等院校等，在嚴(yán)格遵循現(xiàn)有國家規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，共同編制了《結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)-γ干擾素釋放試驗(yàn)兩步法的操作技術(shù)規(guī)范》(T/CHATA 016-2021)，為各地應(yīng)用兩步法開展MTB感染檢測工作提供技術(shù)指導(dǎo)。筆者就此標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容及執(zhí)行中的注意事項(xiàng)進(jìn)行解讀，以便相關(guān)人員能更好地將TST-IGRA兩步法應(yīng)用于MTB感染檢測實(shí)踐。

一、標(biāo)準(zhǔn)的起草過程

本文件于2020年10月在中國防癆協(xié)會立項(xiàng)，2021年7月9日正式發(fā)布實(shí)施。起草單位包括中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原生物學(xué)研究所、中國疾病預(yù)防控制中心、江蘇省疾病預(yù)防控制中心、湖南省胸科醫(yī)院/湖南省結(jié)核病防治所、甘肅省疾病預(yù)防控制中心、鄭州市第六人民醫(yī)院、深圳大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院、深圳市第三人民醫(yī)院、河南省鄭州市中牟縣衛(wèi)生防疫站、湖南省湘潭市湘潭縣疾病預(yù)防控制中心、上海市疾病預(yù)防控制中心、浙江省疾病預(yù)防控制中心、北京結(jié)核病控制研究所、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、重慶市結(jié)核病防治所、陜西省結(jié)核病防治研究所、河南省疾病預(yù)防控制中心、《中國防癆雜志》期刊社、中日友好醫(yī)院、北京祥瑞生物制品股份有限公司、凱杰企業(yè)管理(上海)有限公司、山西大學(xué)等共25家單位，起草組由來自以上單位的28位行業(yè)資深專家組成。起草組通過系統(tǒng)梳理我國現(xiàn)有的MTB感染檢測規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)等，按照《GB/T 1.1—2020 標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》[16]的規(guī)定起草。

二、標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容

本文件嚴(yán)格遵循我國現(xiàn)有MTB感染檢測法律、法規(guī)、規(guī)范和指南等，明確了采用TST-IGRA兩步法進(jìn)行MTB感染檢測的適用范圍、術(shù)語和定義、適用人群、操作流程、結(jié)果的解讀和處置等內(nèi)容。本文件適用于我國各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)開展的以提高特異性為目的的MTB感染檢測工作。

(一)TST-IGRA兩步法適用人群

《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》(簡稱《技術(shù)規(guī)范》)[17]明確無BCG接種史者、HIV陽性、接受免疫抑制劑>1個月和與病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者有密切接觸的5歲以下兒童，TST硬結(jié)平均直徑≥5 mm者視為MTB感染；有BCG接種史者，TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm者視為MTB感染。本文件規(guī)定在以硬結(jié)平均直徑≥10 mm或局部有雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎作為TST陽性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)的人群，首先采用TST進(jìn)行MTB感染檢測后，針對TST陽性結(jié)果者再利用IGRA進(jìn)行檢測，稱為TST-IGRA兩步法。也就是說，TST-IGRA兩步法可用于MTB感染檢測，但是并非適用于所有人群。因各種原因采用5 mm為TST界值的人群不宜使用兩步法進(jìn)行MTB感染檢測，在需要提高感染檢測敏感性的場景下，此類人群甚至可同時(shí)使用兩種檢測技術(shù)，任何一種檢測結(jié)果為陽性都可結(jié)合臨床特征作為判定MTB感染狀態(tài)的依據(jù)[6]。

另外，如果將TST-IGRA兩步法作為一種MTB感染的篩查技術(shù)策略，為避免TST假陰性結(jié)果影響篩查準(zhǔn)確性，也可以根據(jù)應(yīng)用場景和目標(biāo)人群的感染和發(fā)病特征將第一步TST檢測結(jié)果的陽性判定界值分別調(diào)整為5 mm或10 mm以下，允許更多的TST陽性者接受第二步IGRA檢測，減少漏篩。但是，此類應(yīng)用策略的調(diào)整需要基于目標(biāo)人群的特征及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)予以考量，并在實(shí)踐中不斷完善和積累人群證據(jù)。

(二)TST-IGRA兩步法操作流程

1.基本信息收集：基本信息(姓名、性別、出生年月日)登記后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問檢測對象是否感染HIV或其他免疫缺陷疾病的病史，是否有既往結(jié)核病病史，是否接種BCG，在過去2年內(nèi)是否有與活動性肺結(jié)核患者的接觸史，是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、乏力、食欲減退和盜汗等肺結(jié)核相關(guān)癥狀及癥狀出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，肺結(jié)核的診斷參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[18]。

2.TST和IGRA操作及結(jié)果判讀：依據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[18]，TST在左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射5 IU的PPD，以局部出現(xiàn)7～8 mm 大小的圓形橘皮樣皮丘為宜。TST檢測的禁忌證參照《新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查規(guī)范》[19]，患急性傳染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼結(jié)膜炎、急性中耳炎，患有全身性皮膚?。挥卸喾N藥物過敏反應(yīng)史、癔癥史；48～96 h無法查驗(yàn)皮膚試驗(yàn)結(jié)果；臨床醫(yī)生判定不適合進(jìn)行皮膚試驗(yàn)的其他情況的不宜進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，可直接采用IGRA或其他檢測手段。PPD注射后72(48～96) h進(jìn)行結(jié)果測量，計(jì)算并記錄注射局部形成硬結(jié)的平均直徑值(橫徑×縱徑/2，單位為mm)，局部有雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎等記錄在硬結(jié)毫米數(shù)的后面，記錄PPD注射時(shí)間和結(jié)果測量時(shí)間。硬結(jié)平均直徑<10 mm為TST陰性。硬結(jié)平均直徑≥10 mm，或局部有雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎等為TST陽性。針對TST陽性者，建議結(jié)果判讀當(dāng)天或者PPD注射后1周內(nèi)采血進(jìn)行第二步IGRA檢測，以減少PPD注射對IGRA結(jié)果的影響。

目前，在臨床上被廣泛應(yīng)用的IGRA主要有采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測全血中致敏T細(xì)胞再次受到MTB特異性抗原刺激后釋放的γ干擾素水平和酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)測定在MTB特異性抗原刺激下，外周血單個核細(xì)胞中能夠釋放γ干擾素的效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)量兩種技術(shù)原理。IGRA檢測按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法的操作規(guī)范進(jìn)行，具體操作流程參照相關(guān)產(chǎn)品說明書。IGRA結(jié)果分為陽性、陰性或不確定值。如果IGRA結(jié)果為不確定值，可能是血樣采集、血樣處理或?qū)嶒?yàn)室檢測過程中存在問題，也可能是由于檢測對象用藥或疾病導(dǎo)致，因此，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行IGRA重復(fù)檢測以排除因操作不當(dāng)?shù)仍蛟斐刹淮_定值的出現(xiàn)。

(三)兩步法檢查結(jié)果的處置

1.TST陽性-IGRA陽性：TST陽性-IGRA陽性的檢查對象考慮MTB感染，MTB感染包括了LTBI和活動性肺結(jié)核。因此，針對TST陽性-IGRA陽性者需進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范健康體檢應(yīng)用放射檢查技術(shù)的通知》[20]要求，應(yīng)首選胸部X線攝影檢查。結(jié)合臨床檢查結(jié)果，對于有肺結(jié)核可疑癥狀或胸部X線攝片(簡稱“胸片”)顯示異常陰影，需轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查；對于沒有肺結(jié)核可疑癥狀，且胸片結(jié)果正常者，在排除了肺外結(jié)核之后，可考慮為LTBI。此外，結(jié)合臨床醫(yī)生判定可考慮增加病原學(xué)檢測以提高排除活動性肺結(jié)核的準(zhǔn)確性。針對潛伏感染者，在綜合評估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上可建議預(yù)防性治療。

2．TST陽性-IGRA陰性或TST陽性-IGRA不確定值：本文件規(guī)定TST陽性-IGRA陰性或TST陽性-IGRA不確定值的檢查對象判定為不確定的感染狀態(tài)。因?yàn)槊庖邔W(xué)檢測方法自身的局限，也可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此，對于不確定的感染狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合檢查對象自身免疫狀況、BCG接種情況、潛在的MTB和NTM暴露情況、肺結(jié)核可疑癥狀等進(jìn)行綜合評估，充分考慮可能影響兩種檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的因素及檢查對象感染和發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，以確定是否有必要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察或臨床檢查。

三、展望

LTBI的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，由于感染檢測技術(shù)本身的特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用的MTB感染檢測方法在敏感性和特異性表現(xiàn)上仍各有特點(diǎn)，也各有可以發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢的目標(biāo)人群和應(yīng)用場景。優(yōu)化現(xiàn)有檢測方法的應(yīng)用策略(比如TST-IGRA兩步法)，可以在一定程度上實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。需要注意的是，TST-IGRA兩步法在實(shí)踐中需要明確其特定的適用人群和以提高特異性為目的的MTB感染檢測應(yīng)用場景。當(dāng)然，在不斷的工作實(shí)踐和程序優(yōu)化過程中，有必要在循證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對該標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行提升和修訂。綜上，基于我國國情，《結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)-γ干擾素釋放試驗(yàn)兩步法的操作技術(shù)規(guī)范》的發(fā)布，對于提升MTB感染檢測水平、推動重點(diǎn)人群結(jié)核病和LTBI綜合干預(yù)具有重要的技術(shù)指導(dǎo)價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突