薛 磊，張文顯，高 陽(yáng)，楊伊帆，杜 雅，劉 琪，張?zhí)N珍，李芳芳

血管淋巴管畸形是由于血管與淋巴管的雙向發(fā)育異常引起的可持續(xù)發(fā)展的脈管畸形，可發(fā)生在身體的任何部位，以頭面部多見(jiàn)，血管成分中靜脈成分及毛細(xì)血管成分最為多見(jiàn)[1-2]。血管淋巴管畸形發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，臨床表現(xiàn)不同，以嬰幼兒多見(jiàn)，癥狀多樣，尤其是淋巴管畸形(微囊型)伴有血管畸形的情況容易出現(xiàn)誤診。血管淋巴管畸形存在較高的誤診率，可誤診為嬰幼兒血管瘤、淋巴管畸形等多種疾病，其中誤診為嬰幼兒血管瘤發(fā)生率最高。我院2013年5月—2020年5月共收治血管淋巴管畸形11例，其中6例出現(xiàn)誤診，誤診率為54.55%。本研究回顧性分析誤診血管淋巴管畸形患者的臨床資料，旨在探討其誤診原因及防范措施，以降低臨床醫(yī)生對(duì)該病的誤診率。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組6例中，男2例，女4例；年齡3～8(4.0±1.1)個(gè)月；2例病程2個(gè)月余，合并咖啡斑；1例病程4個(gè)月余，合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；1例病程6個(gè)月余，有家族史，無(wú)合并癥；另2例病程2個(gè)月余，無(wú)合并癥；病灶部位：頭面部4例，軀干1例，四肢1例；中位住院時(shí)間7 d。

1.2臨床表現(xiàn) ①3例因出生后即被發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部、右側(cè)頸部、左側(cè)臀部青紫色腫物就診，因患兒年齡小，未予診治，隨患兒生長(zhǎng)發(fā)育，腫物漸生長(zhǎng)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查體：局部腫物，大小分別為5.0 cm×3.5 cm、3.5 cm×3.5 cm、7.0 cm×6.0 cm，皮溫高于正常，無(wú)壓痛、滲出、破潰情況；無(wú)局部活動(dòng)受限。B超檢查提示：腫物局部可見(jiàn)血流信號(hào)，大小分別為5.5 cm×4.0 cm×1.5 cm、4.5 cm×3.7 cm×2.0 cm、7.0 cm×6.5 cm×2.5 cm，內(nèi)可見(jiàn)低回聲區(qū)域。臀部病灶患兒凝血功能檢查異常(血漿纖維蛋白原1.7 g/L，正常參考范圍：2～4 g/L)。②2例因出生后2周和1個(gè)月時(shí)被發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部和背部青紫色腫物就診，患兒家屬述變換體位壓迫腫物時(shí)患兒哭鬧，考慮和局部疼痛相關(guān)。查體：左側(cè)頸部、背部腫物，大小分別為5.0 cm×5.0 cm和8.0 cm×8.0 cm，腫物顏色青紫，表面可見(jiàn)毛細(xì)血管，皮溫高于正常，局部無(wú)出血、破潰，壓痛不明顯。B超檢查提示：左側(cè)頸部、背部腫物，大小分別為4.5 cm×5.7 cm×2.5 cm、7.0 cm×8.5 cm×2.5 cm，頸部腫物和深部組織關(guān)系密切，邊界不清，氣管稍受壓向右側(cè)移位，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)；背部腫物與周圍組織邊界欠清，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。左側(cè)頸部腫物患兒肝功能異常(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶62 U/L，正常參考范圍：0～40 U/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶55 U/L，正常參考范圍：0～40 U/L)。③1例因出生后1個(gè)月被發(fā)現(xiàn)舌體青紫色腫物，表面散在顆粒樣增生，隨患兒年齡增長(zhǎng)病灶較前稍增大。查體：舌體腫脹，表面顏色青紫，可見(jiàn)散在顆粒樣增生，無(wú)出血、破潰情況，舌體活動(dòng)無(wú)明顯受限。MRI檢查提示：病灶位于舌體及黏膜下。B超提示：異?；芈晥F(tuán)塊，以低回聲為主，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。血常規(guī)：血紅蛋白低于正常值(血紅蛋白96 g/L，正常參考范圍：110～150 g/L)。

1.3誤診疾病 本組6例經(jīng)B超及MRI檢查表現(xiàn)為局部軟組織腫物，皮溫高，均誤診為嬰幼兒血管瘤，其中外院皮膚科誤診4例，外院整形外科誤診1例，我院整形外科誤診1例；誤診時(shí)間2～6(3.0±0.8)個(gè)月。

1.4確診及治療 本組6例以“局部青紫色腫物，漸生長(zhǎng)”就診。外院或我院診斷為嬰幼兒血管瘤后，規(guī)律口服普萘洛爾等藥物治療，但效果欠佳，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至病情加重，經(jīng)進(jìn)一步穿刺及病理檢查明確診斷為血管淋巴管畸形。本組6例確診后5例給予影像引導(dǎo)下聚多卡醇局部注射硬化治療，1個(gè)月復(fù)查1次，根據(jù)患兒情況可再次局部注射聚多卡醇，經(jīng)2～5次治療后5例獲得滿意的效果。1例因病灶范圍廣，累及重要組織，給予局部硬化治療效果不佳后口服西羅莫司治療[3-4]，西羅莫司給藥劑量為0.8 mg/m2，治療期間監(jiān)測(cè)西羅莫司血藥濃度，控制在5～10 ng/ml，用藥期間注意觀察不良反應(yīng)及預(yù)防感染，3～6個(gè)月后復(fù)查B超及MRI提示病情顯著改善。目前3例尚在隨訪中，3例失訪。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 血管異常根據(jù)病變的臨床表現(xiàn)及生物學(xué)特性可分為血管源性腫瘤和血管畸形2類。前者以血管內(nèi)皮細(xì)胞增生為特點(diǎn)，繼而引起血流動(dòng)力學(xué)改變；而血管畸形則是血管的發(fā)育不良，血管內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)明顯增生。血管淋巴管畸形則屬于后者，是一種先天性血管及淋巴管發(fā)育畸形。國(guó)際血管畸形研究協(xié)會(huì)將血管畸形根據(jù)流量分為低流量型和高流量型，根據(jù)血管成分又分為單純型和復(fù)合型[5]。血管淋巴管畸形是低流量型、復(fù)合型中的亞型之一。淋巴管畸形常在患兒出生后或出生后的短時(shí)間內(nèi)起病且進(jìn)展緩慢，多見(jiàn)于嬰幼兒，一般2歲以內(nèi)會(huì)被發(fā)現(xiàn)診斷，好發(fā)于頭頸部、腹股溝區(qū)、腋窩、腸系膜、后腹膜。血管淋巴管畸形不會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要是以生長(zhǎng)侵犯周圍組織為主。至今未見(jiàn)血管淋巴管畸形可自行消退報(bào)道。本組6例年齡3～8(4.0±1.1)個(gè)月，均有局部腫物，且病情發(fā)展符合血管淋巴管畸形的特點(diǎn)。血管淋巴管畸形是以血管成分為主，且與淋巴管相混合的脈管畸形，血管一般是靜脈及毛細(xì)血管，當(dāng)多種因素作用后有可能出現(xiàn)靜脈破裂形成囊內(nèi)出血[6-7]。本病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，但大多數(shù)脈管畸形是由生殖細(xì)胞種系突變和(或)體細(xì)胞突變引起的。毛細(xì)血管畸形與體細(xì)胞GNAQ基因pArg183Gn突變有關(guān)。靜脈畸形、靜脈-毛細(xì)血管畸形是由編碼TEK基因的內(nèi)皮受體酪氨酸激酶TIE2突變引起的，突變位于細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶中、激酶插入點(diǎn)或羧基末端尾部，導(dǎo)致氨基酸取代C末端過(guò)早終止的密碼子，在無(wú)配體的情況下，可誘導(dǎo)TIE2受體磷酸化。雖然相同的基因突變可引起淋巴管畸形和靜脈畸形，但細(xì)胞起源不同。西羅莫司是mTOR通路靶點(diǎn)抑制劑，對(duì)含有淋巴管成分的病灶反應(yīng)良好，可成為潛力最大的候選治療藥物[8]。

2.2診斷與鑒別診斷 隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，尤其是B超、MRI等影像技術(shù)及穿刺病理檢查技術(shù)的發(fā)展，血管淋巴管畸形的診斷準(zhǔn)確度已得到很大提高。血管淋巴管畸形B超檢查一般提示為不均質(zhì)混合回聲團(tuán)塊，邊界欠清，內(nèi)有血流信號(hào)；MRI檢查一般提示T2高信號(hào)影，局部增厚軟組織團(tuán)塊，異常信號(hào)。本組6例均在診斷和治療前后進(jìn)行了影像學(xué)檢查，明確病灶性質(zhì)、大小、與周圍組織關(guān)系。在眾多影像學(xué)檢查方法中，MRI檢查無(wú)疑是最好的選擇，也是幫助最大的非侵入式檢查，可提供多平面成像功能和明顯的軟組織對(duì)比度，是評(píng)估和顯示血管淋巴管畸形病灶的首選檢查方法[9]。普通MRI檢查有時(shí)對(duì)異常增高的T2信號(hào)邊緣區(qū)顯示能力較差，選用增強(qiáng)MRI檢查更利于顯影，并且利于顯示含血管的病灶。位于胸壁的血管淋巴管畸形病灶加強(qiáng)CT較加強(qiáng)MRI檢查對(duì)于診斷的幫助更大。另外，還可以通過(guò)穿刺病灶抽出淡黃色透明淋巴管液明確淋巴管成分，抽出血液時(shí)可進(jìn)一步行造影檢查明確血管成分，病理檢查是確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)。本組6例符合上述影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理檢查明確診斷。血管淋巴管畸形易誤診為嬰幼兒血管瘤、淋巴管畸形。本組6例全部誤診為嬰幼兒血管瘤，二者可以從發(fā)病時(shí)間、生長(zhǎng)速度、病變皮膚溫度、瘤體質(zhì)地、病變周圍皮膚淺靜脈擴(kuò)張或皮膚角化情況、瘤體穿刺造影、口服普萘洛爾治療效果等幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別。嬰幼兒血管瘤多在出生后1周～1個(gè)月出現(xiàn)，多有快速增生期，一般3～6個(gè)月時(shí)生長(zhǎng)速度顯著增快，病變區(qū)皮膚正?；蚵晕⒃龈撸鲶w質(zhì)地多為較致密的團(tuán)塊且加壓無(wú)明顯變小，或者變小不明顯，病變周圍無(wú)明顯皮膚淺靜脈擴(kuò)張或局部皮膚角化的情況，造影瘤體類圓形，回流靜脈不顯影或正常；口服普萘洛爾治療有效。而血管淋巴管畸形多在出生時(shí)出現(xiàn)，畸形病變均緩慢持續(xù)增大，質(zhì)地軟，加壓腫塊縮小，減壓充盈，常見(jiàn)多條充盈擴(kuò)張的淺靜脈或局部可見(jiàn)皮膚角化情況，穿刺可以抽出淋巴管液和血液的混合液體，造影瘤體染色不規(guī)則，回流靜脈增粗畸形；口服普萘洛爾治療無(wú)效。影像學(xué)檢查方面，相對(duì)于血管瘤，血管淋巴管畸形可見(jiàn)血流信號(hào)相對(duì)較少。病理檢查是鑒別嬰幼兒血管瘤及血管淋巴管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，嬰幼兒血管瘤的主要鏡下表現(xiàn)為分葉狀排列的不成熟毛細(xì)血管浸潤(rùn)性生長(zhǎng)但不破壞皮膚固有間質(zhì)成分，如神經(jīng)纖維、汗腺及涎腺等。血管淋巴管畸形主要表現(xiàn)為擴(kuò)張的不規(guī)則管腔，但是未見(jiàn)核分裂象，管腔內(nèi)存在紅細(xì)胞，可見(jiàn)血栓機(jī)化；同時(shí)可見(jiàn)不規(guī)則擴(kuò)張的淋巴管囊腔并且內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞，其中部分管腔內(nèi)含紅染漿液，并伴有局灶多核巨細(xì)胞；其中部分管壁出現(xiàn)淋巴細(xì)胞以及平滑肌聚集。病理免疫組織化學(xué)檢查方面，嬰幼兒血管瘤Glut1陽(yáng)性，而血管淋巴管畸形Glut1為陰性、D2-40陽(yáng)性[10-12]。血管淋巴管畸形和單純淋巴管畸形的鑒別診斷中，血管淋巴管畸形的皮溫高于正常，穿刺檢查時(shí)可抽出淋巴管液和血液的混合液體，而單純淋巴管畸形可抽出黃色透明淋巴管液；病理檢查可進(jìn)一步幫助明確診斷。

2.3治療及預(yù)后 血管淋巴管畸形的治療方法多種多樣，包括口服藥物治療、介入硬化治療、手術(shù)治療、半導(dǎo)體激光治療、激光光纖消融治療等[13-14]?，F(xiàn)今主流的治療方法為介入硬化治療，大部分患兒可以獲得滿意的效果，對(duì)于個(gè)別位置特殊或?qū)τ谟不委煵幻舾械难芰馨凸芑慰梢钥诜髁_莫司治療。本組6例經(jīng)過(guò)局部硬化治療及口服藥物治療，獲得滿意效果，能控制病情發(fā)展，改善局部癥狀。

2.4誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，嬰幼兒血管瘤和血管淋巴管畸形臨床表現(xiàn)有相似之處，嬰幼兒血管瘤常在出生后或出生后1個(gè)月內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為局部青色或青紫色腫物，具有快速生長(zhǎng)趨勢(shì)等特點(diǎn)[15-18]；血管淋巴管畸形多有嬰幼兒血管瘤相似的臨床表現(xiàn)，只是程度不同，加之?huà)胗變貉芰鲈谂R床上極為常見(jiàn)，所以容易誤診。本組6例均在出生后被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為局部青紫色腫物，且有病情發(fā)展趨勢(shì)，與嬰幼兒血管瘤極為相似。②醫(yī)生對(duì)于該病缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)于疾病的概念混淆不清，尤其是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于嬰幼兒血管瘤、靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形等概念并不清楚[19]。本組有2例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷草莓狀血管瘤后到我院診治。③低年資醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于嬰幼兒血管瘤、血管淋巴管畸形等的鑒別診斷不當(dāng)，易發(fā)生誤診[20-22]。本組有2例因接診醫(yī)生工作時(shí)間短、經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)嬰幼兒血管瘤和血管淋巴管畸形鑒別能力有限，未仔細(xì)詢問(wèn)病史并且未能及時(shí)進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，導(dǎo)致誤診。④未能進(jìn)行早期病理檢查，延誤診斷。本組有1例家境貧困，當(dāng)接診醫(yī)生擬行病理檢查明確診斷時(shí)被拒絕，因此未能找到確診證據(jù)，延誤診斷治療。

2.5防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血管淋巴管畸形及其相關(guān)疾病的了解和學(xué)習(xí)，掌握血管淋巴管畸形的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)，仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷，必要時(shí)完善相關(guān)檢查，以利于明確診斷。②臨床醫(yī)生接診局部腫物，色青紫，皮溫稍高的患兒時(shí)，應(yīng)開(kāi)拓思維，盡可能的詳細(xì)詢問(wèn)病史和病程，重視患兒伴隨的癥狀，全面體格檢查，仔細(xì)分析病情，不能單憑患兒家屬主訴和簡(jiǎn)單檢查進(jìn)行診斷。③及時(shí)完善相關(guān)影像學(xué)及病理檢查，有利于本病的明確診斷。

綜上所述，對(duì)于患兒出生后即發(fā)現(xiàn)的青色或青紫色腫物，應(yīng)警惕血管淋巴管畸形可能，要及早行相關(guān)影像學(xué)或病理檢查，以盡早明確診斷。另外，對(duì)于低年資醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)血管淋巴管畸形和嬰幼兒血管瘤相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，開(kāi)拓思維，以減少該病誤診誤治。