吳子明任麗麗 張素珍

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心

1 前庭功能評(píng)價(jià)的概貌

前庭功能評(píng)價(jià)包括前庭-眼反射（VOR）功能評(píng)價(jià)和前庭-脊髓反射（VSR）評(píng)價(jià)。近來(lái)一些新的評(píng)價(jià)手段也逐漸應(yīng)用于臨床，如前庭誘發(fā)的肌源性電位（VEMP）、主觀垂直或水平視覺(jué)（SVV/SHV）評(píng)價(jià)、動(dòng)態(tài)視敏度（DVA）評(píng)價(jià)和前庭高頻刺激的視頻頭脈沖（vHIT）評(píng)價(jià)等。通過(guò)前庭功能評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)對(duì)前庭功能完全或部分損傷的定量分析；作為單側(cè)、雙側(cè)前庭病或功能性眩暈的診斷或鑒別診斷的依據(jù)；提供前庭功能損傷后前庭代償?shù)目陀^依據(jù)等[1,2]。

首先，冷熱試驗(yàn)是評(píng)價(jià)一側(cè)外周或中樞性前庭功能減低的經(jīng)典方法，既往確定前庭功能低下側(cè)別的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然其應(yīng)用廣泛，但評(píng)價(jià)雙側(cè)前庭功能低下有其局限性，也不便于評(píng)價(jià)前庭功能代償狀態(tài)。冷熱刺激引起的迷路反應(yīng)，相當(dāng)于0.003 Hz的旋轉(zhuǎn)刺激，是非生理性的。目前，冷熱試驗(yàn)仍然是最常用的前庭功能評(píng)價(jià)方法。

旋轉(zhuǎn)椅檢查也是經(jīng)典的VOR功能檢查方法。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)是水平半規(guī)管的生理刺激?？刹捎貌煌拇碳つＪ剑缂铀?、減速或正弦諧波。正弦諧波方法是讓患者以特定的頻率旋轉(zhuǎn)，一般在0.01～0.64 Hz，轉(zhuǎn)椅可在2個(gè)方向以各種速度旋轉(zhuǎn)。三個(gè)基本參數(shù)：增益降低可見(jiàn)于雙側(cè)或單側(cè)前庭損傷的急性期；相位是最強(qiáng)慢相眼速與轉(zhuǎn)椅峰速之間的相位差，反映眼球運(yùn)動(dòng)與轉(zhuǎn)椅運(yùn)動(dòng)的時(shí)相關(guān)系，相位增加可見(jiàn)于單側(cè)外周前庭損傷，相位減少可見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)敏感性疾?。ㄈ缙^痛、運(yùn)動(dòng)病等）；對(duì)稱性反映左、右向眼震的強(qiáng)度差。不對(duì)稱性異常主要見(jiàn)于前庭損傷的急性期。旋轉(zhuǎn)椅評(píng)價(jià)是診斷雙側(cè)前庭功能低下最重要的評(píng)價(jià)，作為評(píng)價(jià)雙側(cè)前庭病變的金標(biāo)準(zhǔn)之一。由于轉(zhuǎn)椅評(píng)價(jià)同時(shí)刺激雙側(cè)迷路，定側(cè)的價(jià)值不如冷熱試驗(yàn)。

視頻頭脈沖試驗(yàn)（video head impulse test,vHIT）代表較高頻率的VOR，可分別檢查單個(gè)水平、前和后半規(guī)管。正常時(shí)，aVOR產(chǎn)生與頭動(dòng)方向相反，速度相同的眼動(dòng)；aVOR異常時(shí)，快速頭動(dòng)，產(chǎn)生代償性顯性掃視（overt saccade）和隱性掃視（covert saccade）。一般結(jié)合VOR增益和代償性掃視綜合評(píng)判半規(guī)管功能。vHIT能夠提供前庭系統(tǒng)接近自然的高頻信息（4～5Hz），與轉(zhuǎn)椅檢查（0.01Hz 0.64Hz）和前庭雙溫試驗(yàn)（0.003Hz）互相補(bǔ)充。頭脈沖抑制試驗(yàn)（suppression head impulse paradigm,SHIMP）與vHIT傳統(tǒng)模式的不同之處在于受檢者全程凝視隨頭位同步移動(dòng)的激光點(diǎn)。SHIMP檢測(cè)中如有VOR驅(qū)使，受檢者產(chǎn)生與頭動(dòng)同向的掃視以補(bǔ)償動(dòng)態(tài)視力，因此出現(xiàn)掃視可以作為前庭功能沒(méi)有完全喪失的有效評(píng)價(jià)。vHIT也可以用來(lái)定側(cè)。

動(dòng)態(tài)視敏度（dynamic visual acuity,DVA）可以評(píng)價(jià)單側(cè)或雙側(cè)前庭功能低下的振動(dòng)幻視，作為功能障礙的客觀依據(jù)，也可作為前庭功能康復(fù)訓(xùn)練療效評(píng)估的重要參考指標(biāo)。計(jì)算機(jī)化的DVA評(píng)價(jià)可以改善該評(píng)價(jià)的敏感性和特異性。該評(píng)價(jià)對(duì)于鑒別正常人與前庭功能低下者敏感性高，特異性強(qiáng)。但對(duì)輕微的前庭損傷不敏感，一般不單獨(dú)用于診斷單側(cè)或雙側(cè)前庭功能低下。

搖頭眼震檢查（head shaking nystagmus test，HST）檢查受試者一般在暗室內(nèi)進(jìn)行。如出現(xiàn)眼震，說(shuō)明雙側(cè)前庭失衡。HST可存在于單側(cè)外周或中樞性病變之后一段不確定的時(shí)間內(nèi)。HST的結(jié)果與前庭損傷程度UW（unilateral weakness，UW）有關(guān)。

震動(dòng)性眼震檢查（vibration induced nystagmus，VIN）。震動(dòng)刺激頭顱和頸部在前庭疾病患者中可引出眼震。VIN可能來(lái)自頸部肌肉的本體覺(jué)感受器，頸部的本體覺(jué)感受器與前庭系統(tǒng)和眼動(dòng)系統(tǒng)相聯(lián)；振動(dòng)器置于額頭可以同時(shí)刺激雙側(cè)迷路，并激活前庭感受器，前庭核接受到不對(duì)稱的刺激直接導(dǎo)致VIN。這兩種機(jī)制與搖頭眼震不同，尤其在后者，震動(dòng)停止，眼震也消失。VIN一般向健側(cè)，但有時(shí)也可向患側(cè)[3]。

前庭誘發(fā)的肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs）是在強(qiáng)聲、骨導(dǎo)或電刺激等條件下，在胸鎖乳突肌表面（cervical VEMP，cVEMP）、眼肌表面（ocular VEMP，oVEMP）記錄到的肌表面電位。cVEMP來(lái)源于同側(cè)球囊，可以評(píng)價(jià)球囊功能和中樞病變(如多發(fā)性硬化潛伏期呈病理性延長(zhǎng))。oVEMP是目前臨床評(píng)價(jià)橢圓囊功能常用的方法，源于對(duì)側(cè)橢圓囊。目前，VEMP評(píng)價(jià)可用于診斷Tullio現(xiàn)象、上半規(guī)管裂隙綜合征、前庭神經(jīng)炎、內(nèi)淋巴積水、聽(tīng)神經(jīng)瘤及一些神經(jīng)退行性變等[4-6]。

主觀垂直視覺(jué)（subjective visual vertical，SVV）是針對(duì)橢圓囊病變的一種主觀評(píng)價(jià)。外周前庭病變SVV偏斜一般向患側(cè)。在中樞性前庭病變中，累及前庭核以下的低位腦干病變SVV偏斜與外周前庭病變相似，偏向患側(cè)；累及間質(zhì)核以上的上位腦干病變SVV可偏向健側(cè)。SVV的偏斜程度取決于病變?cè)诩毙云谝约俺潭?。SVV評(píng)價(jià)主要用于前庭神經(jīng)病變急性期，同時(shí)也可用于前庭靜態(tài)代償評(píng)價(jià)，但不能用于評(píng)價(jià)雙側(cè)橢圓囊功能缺陷。

轉(zhuǎn)椅檢查能夠較好地反映前庭功能代償?shù)臓顟B(tài)，單側(cè)前庭功能損傷的急性期，增益降低。隨著前庭代償，對(duì)稱性和增益逐漸恢復(fù)正常。代償后，相位仍可保持異常，使得相位異常在正弦諧波評(píng)價(jià)最常見(jiàn)。同時(shí)，轉(zhuǎn)椅評(píng)價(jià)可以連續(xù)監(jiān)測(cè)病程變化及前庭康復(fù)進(jìn)程。此外，vHIT的增益和代償性掃視也可以作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)前庭康復(fù)的指標(biāo)。而VEMP在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)前庭代償方面的作用不及vHIT[1-3,7]。

2 前庭功能評(píng)價(jià)的價(jià)值與局限

近年來(lái)，前庭功能評(píng)價(jià)方法在不斷進(jìn)步，多種檢查方法進(jìn)入臨床，但價(jià)值不同，各有局限。前庭雙溫試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、vHIT評(píng)價(jià)半規(guī)管功能。頻率響應(yīng)方面存在差異，互為互補(bǔ)，各有側(cè)重。作為耳石器功能評(píng)價(jià)的VEMP和SVV，前者適合動(dòng)態(tài)癥狀的功能評(píng)價(jià)，后者適合靜態(tài)癥狀功能評(píng)價(jià)。

前庭雙溫試驗(yàn)、vHIT、VEMP可以用來(lái)對(duì)單側(cè)病變定側(cè)的參考，但VEMP的局限性更大，不宜單獨(dú)用來(lái)定側(cè)。轉(zhuǎn)椅、vHIT可以用來(lái)評(píng)價(jià)雙側(cè)病變，也可以用來(lái)動(dòng)態(tài)觀察前庭代償，但vHIT的作用的認(rèn)識(shí)還在進(jìn)展中，相比而言，轉(zhuǎn)椅檢查更為成熟。前庭雙溫試驗(yàn)則完全不適合評(píng)價(jià)前庭功能代償狀態(tài)。

VEMP不是耳石功能的直接評(píng)價(jià)，是間接評(píng)價(jià)，影響因素也很多。盡管國(guó)際上在其方法、應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化在不斷探索，對(duì)于疾病診治的價(jià)值的認(rèn)識(shí)也是在不斷深入中，臨床價(jià)值不宜夸大。目前，VEMP對(duì)于有明確價(jià)值的疾病和5年前的指南也沒(méi)有明顯變化。VEMP在前庭疾病診斷、前庭康復(fù)的價(jià)值方面仍需審慎。臨床價(jià)值方面，VEMP總體上還不能超過(guò)冷熱試驗(yàn)、vHIT和旋轉(zhuǎn)椅檢查。其他諸項(xiàng)檢查，如HSN、DVA和VIN等，都不宜單獨(dú)用于評(píng)價(jià)前庭功能?？梢宰鳛槎€選項(xiàng)，補(bǔ)充冷熱實(shí)驗(yàn)、vHIT和轉(zhuǎn)椅檢查。

3 前庭功能評(píng)價(jià)個(gè)性化選擇的必要性

首先，前庭疾病根據(jù)目前的分類原則，可以分為急性前庭綜合征、發(fā)作性前庭綜合征和慢性前庭綜合征。對(duì)于急性和慢性前庭綜合征，前庭功能檢查結(jié)果是疾病診斷的必備要件，而對(duì)于發(fā)作性前庭綜合征，前庭功能檢查一般都不是診斷的必備要件。這是前庭功能評(píng)價(jià)個(gè)性化選擇的一個(gè)原因。

其次，前庭疾病的不同階段，前庭功能評(píng)價(jià)也將發(fā)揮不同的作用。在急性發(fā)作期，無(wú)論是急性前庭綜合征，還是發(fā)作性前庭癥狀，都不宜行對(duì)患者擾動(dòng)大的的檢查項(xiàng)目，加重臨床癥狀。而是要分層次、分階段進(jìn)行前庭功能檢查。比如對(duì)于急性前庭綜合征，首先按照排除卒中的眼動(dòng)觀察原則，重點(diǎn)檢查HINTS-plus，這是疾病定位診斷、鑒別診斷的重要取向。而不應(yīng)行前庭雙溫、VEMP等相對(duì)繁瑣、對(duì)患者擾動(dòng)多的檢查。這些檢查需要等到病情相對(duì)穩(wěn)定后，擇期進(jìn)行。

再次，對(duì)于評(píng)價(jià)前庭功能代償，選擇SN、HSN、vHIT、旋轉(zhuǎn)椅檢查是必要的，但前庭雙溫試驗(yàn)就不是合適的選項(xiàng)。SVV可以評(píng)價(jià)前庭靜態(tài)代償，但不適合評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)代償。

4 前庭功能選擇性篩查的建立與完善

如果是神經(jīng)耳科專業(yè)醫(yī)生，在選擇方面可以直奔主題，“定點(diǎn)突破”，有針對(duì)性的選擇檢查方法；而非神經(jīng)耳科專業(yè)醫(yī)生，這時(shí)正確的選擇是開(kāi)具所有可以選擇的項(xiàng)目，還是選擇部分檢查，把是否需要進(jìn)一步全面評(píng)估的評(píng)判選擇留給專業(yè)人員？如果“大水漫灌”，一方面會(huì)占用、浪費(fèi)醫(yī)療資源，無(wú)法提高檢查效率，另一方面還可能會(huì)貽誤病情。比如，BPPV患者，如果開(kāi)具全面檢查，無(wú)法保證盡快完成，預(yù)約數(shù)天后可能已經(jīng)自愈，無(wú)法明確診斷；對(duì)于急性前庭綜合征，需要“救急救命”，預(yù)約數(shù)天，也無(wú)法發(fā)揮在急性前庭綜合征眼動(dòng)檢查應(yīng)該發(fā)揮的診斷與鑒別診斷的優(yōu)勢(shì)。所以對(duì)于前庭功能檢查進(jìn)行個(gè)性化選擇、合理安排篩查是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和臨床診治的需要。

關(guān)于前庭功能篩查，不是新話題，根據(jù)不同的需要可以有不同的篩查選項(xiàng)。國(guó)際上不斷有人關(guān)注[8]。本?？校肚巴スδ芎Y查的有效性研究》就是基于以上國(guó)內(nèi)眩暈診斷臨床實(shí)際提出的，前期也有相關(guān)的研究發(fā)表[9,10]。這一方法目前已在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心采用。

面對(duì)日益增加的眩暈患者門診量，提高效率成為前庭功能檢查選擇的重要考量。文章評(píng)估了自發(fā)眼震+變位試驗(yàn)+搖頭試驗(yàn)(head shaking test,HST)+視頻頭脈沖檢查（video head impulse test，vHIT）這種新的前庭功能速查方法的臨床有效性。通過(guò)比較不同功能檢查異常率，通過(guò)優(yōu)化分類的比較，新速查方法是一種臨床適用的前庭篩查方法，即利用自發(fā)眼震+體位試驗(yàn)+HST+vHIT進(jìn)行初步篩查。新速查方法比雙溫試驗(yàn)在各類疾病中的異常率更高，雙溫試驗(yàn)在眩暈患者初級(jí)診療的檢查選擇中不是必須選項(xiàng)[10]。自發(fā)眼震+體位試驗(yàn)+HST+vHIT這一組合方法作為前庭疾病診斷的篩查方法將在臨床實(shí)踐中不斷完善。