謝芳暉 梁麗 趙霞 姚蓉 雷麗梅 郭慧 孟萌 萬彬

近5年來，為進(jìn)一步遏制結(jié)核病流行，我國政府部門相繼出臺了《遏制結(jié)核病行動計劃(2019—2022年)》等結(jié)核病防治重要文件，指出加大力度發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，并要求肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率達(dá)到50%以上。2018年、2019年我國結(jié)核病患者的病原學(xué)陽性率分別為37.4%、47.9%[1]。由于肺結(jié)核的胸部影像、臨床癥狀與多種呼吸系統(tǒng)疾病難以鑒別，病原學(xué)檢查是確診肺結(jié)核最準(zhǔn)確、最簡單的方式。而病原學(xué)檢測的敏感性取決于痰標(biāo)本的質(zhì)量[2]。高質(zhì)量痰標(biāo)本涂片顯微鏡檢查陽性率可達(dá)62%，而不合格痰標(biāo)本(如唾液)陽性率僅1%[3]?！禬S 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后肺結(jié)核診斷質(zhì)量評估分析[4]發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者現(xiàn)場痰標(biāo)本不合格率高達(dá)40.0%。因此，提高肺結(jié)核患者痰標(biāo)本質(zhì)量尤為重要，是實(shí)現(xiàn)肺結(jié)核患者早發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵。本文從肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集時間、采集方法、干預(yù)現(xiàn)狀3個方面進(jìn)行綜述，旨在為我國不同地區(qū)肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集方案提供參考。

肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集時間

肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集時間具有特異性，且不同國家規(guī)范不一樣?！吨袊Y(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[5]要求收集肺結(jié)核可疑癥狀者的3份痰標(biāo)本(即時痰、夜間痰和晨痰)進(jìn)行痰涂片檢查。國外有指南[6]推薦，肺結(jié)核患者在1 d內(nèi)連續(xù)留取3份痰標(biāo)本時，其中至少含1份清晨痰標(biāo)本；而WHO在2011年已推薦肺結(jié)核患者痰標(biāo)本現(xiàn)場采集法[7]，即就診當(dāng)天按需留取2份即時痰即可，該方法的提出基于對文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧和Meta分析。此外，我國肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集時間對肺結(jié)核病原學(xué)陽性率的影響與其他國家存在明顯差異。曹雪晴和周俊霞[8]研究表明，清晨采集的痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌陽性檢出率最高，且盛莉等[9]研究顯示，肺結(jié)核患者清晨留取的第2口痰標(biāo)本由于位于支氣管深部較第1口痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌陽性率高。但Murphy等[10]對1931例來自5個國家的肺結(jié)核患者1115份清晨痰標(biāo)本和2995份即時痰標(biāo)本配對樣本的數(shù)據(jù)分析表明，清晨痰標(biāo)本和即時痰標(biāo)本病原學(xué)陽性檢出率無差異。Datta等[11]對8967例肺結(jié)核患者,共計19 252份不同時間的痰液樣本系統(tǒng)評價結(jié)果也顯示，不同時間送檢的痰標(biāo)本對病原學(xué)陽性檢測率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)外研究結(jié)果的差異性可能與樣本量有關(guān)，建議今后相關(guān)的研究可加大樣本量繼續(xù)研究。另外，Brown等[12]發(fā)現(xiàn)在同一天內(nèi)進(jìn)行3次痰標(biāo)本采集對診斷率的影響與連續(xù)3天采集的痰標(biāo)本相比有差異。因此，肺結(jié)核患者痰標(biāo)本的采集時間建議留取即時痰，這樣可減少患者因采集晨痰標(biāo)本而多次就診帶來的額外支出，也可在不影響診斷的情況下使患者減少失訪、盡早確診、盡早治療，從而減少結(jié)核分枝桿菌在人群中的傳播。

肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集方法

臨床工作中，痰標(biāo)本采集通常是護(hù)士在進(jìn)行口頭宣教后將痰杯發(fā)給患者，由患者自行采集標(biāo)本后送至標(biāo)本柜或檢驗(yàn)科，這樣易導(dǎo)致患者留取不合格標(biāo)本，如唾液、痰液量不足等，從而影響病原學(xué)陽性率[13]。據(jù)統(tǒng)計，約40%的疑似肺結(jié)核患者由于痰液量少而不能咳出痰[14]，導(dǎo)致肺結(jié)核醫(yī)學(xué)診斷困難；同時，痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核患者容易造成肺結(jié)核患者誤診、漏診，從而延誤治療，這不僅影響患者的健康，還可增加健康人群感染肺結(jié)核的風(fēng)險。因此，對于痰量少或者咳不出痰的患者應(yīng)積極采取痰液采集技術(shù)，包括痰液誘導(dǎo)技術(shù)、纖維支氣管檢查和胸部物理治療輔助排痰法。

一、痰液誘導(dǎo)技術(shù)采集痰標(biāo)本

有研究表明，痰液誘導(dǎo)技術(shù)可以有效提高痰標(biāo)本質(zhì)量[15-16]。但Peter等[17]對481例疑似肺結(jié)核患者痰標(biāo)本的隨機(jī)對照研究顯示，采用自然咳嗽法和痰液誘導(dǎo)技術(shù)采集的痰標(biāo)本對病原學(xué)菌陽性率差異不明顯。Geldenhuys等[18]對555例疑似肺結(jié)核患者采用在專人指導(dǎo)下自然咳嗽法和痰液誘導(dǎo)技術(shù)采集痰標(biāo)本的隨機(jī)對照研究顯示，痰液誘導(dǎo)技術(shù)僅縮短了結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的時間，但不會增加陽性培養(yǎng)率。另外，痰液誘導(dǎo)技術(shù)下的累積痰液與每次痰液誘導(dǎo)技術(shù)采集后單獨(dú)送檢的病原學(xué)菌陽性結(jié)果相似[19]。因此，醫(yī)護(hù)人員不要將痰液誘導(dǎo)技術(shù)對提高病原學(xué)陽性率的作用放大，應(yīng)重視自然咳痰法，盡量教患者自然咳痰留取痰標(biāo)本，以減少醫(yī)療耗材，并節(jié)約護(hù)士更多的時間服務(wù)于患者，從而提高護(hù)理質(zhì)量。痰液誘導(dǎo)技術(shù)以高滲鹽水進(jìn)行霧化吸入，高滲鹽水可引起氣道收縮，誘發(fā)氣喘、嗆咳、呼吸困難等。一項分別使用硫酸沙丁胺醇、高滲鹽水的痰液誘導(dǎo)技術(shù)對涂陰肺結(jié)核的診斷率和安全性的研究[20]表明，兩種藥物的痰液誘導(dǎo)技術(shù)在增加痰量和疑似肺結(jié)核患者的診斷率方面效果相似，且霧化硫酸沙丁胺醇產(chǎn)生支氣管痙攣和胸悶的發(fā)生頻率低于高滲鹽水。當(dāng)高滲鹽水不可用或有禁忌證時，霧化消硫酸丁胺醇溶液的痰液誘導(dǎo)技術(shù)可作為肺結(jié)核診斷的一種良好的替代方法。

二、纖維支氣管鏡檢查采集痰標(biāo)本

有研究顯示，纖維支氣管鏡檢查可以提高肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率[21-22]。纖維支氣管鏡經(jīng)聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，對胸部CT掃描顯示的病變肺段進(jìn)行刷檢，或用生理鹽水在病變肺段灌洗，負(fù)壓吸引回收纖維支氣管鏡肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測。但對586例肺結(jié)核患者的系統(tǒng)評價和薈萃分析結(jié)果表明，痰液誘導(dǎo)技術(shù)和纖維支氣管鏡檢查菌陰肺結(jié)核患者的診斷率相似[23]。纖維支氣管鏡檢查采集的痰標(biāo)本直接來自病變肺組織，痰標(biāo)本也未被污染，保證了痰標(biāo)本質(zhì)量，但作為侵入性檢查，患者耐受性差，醫(yī)療成本更高，且由于生物安全問題、技術(shù)問題等，該項技術(shù)在大多數(shù)結(jié)核病發(fā)生的資源受限地區(qū)中的適用性有限。因此，醫(yī)護(hù)人員不要將因痰少而不易咳出的肺結(jié)核患者痰標(biāo)本首選經(jīng)纖維支氣管鏡采集，尤其是在醫(yī)療資源不足的地區(qū)，可以選擇痰液誘導(dǎo)技術(shù)。美國傳染病學(xué)會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)臨床實(shí)踐指南[24]建議對痰少而不能咳出痰或初始涂片陰性的疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行痰液誘導(dǎo)技術(shù)，而不是纖維支氣管鏡檢查。

三、胸部物理治療輔助排痰

胸部物理治療(chest physiotherapy，CPT)可以提高菌陰肺結(jié)核患者的病原學(xué)檢測率[25]。CPT通過刺激咳嗽法、胸部扣拍法、推壓搖震法、順位引流法等技術(shù)，使氣管和大支氣管收縮擴(kuò)張、支氣管壁分泌物疏松等，從而將呼吸道的分泌物排出。對機(jī)械通氣肺結(jié)核患者的研究顯示，CPT對機(jī)械通氣的肺結(jié)核患者的痰液排出效果顯著[26]。另一項對肺結(jié)核患者使用CPT聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗的研究顯示，CPT有較好的排痰效果，且有效、安全、價廉，同時具有操作簡單、不受時間、醫(yī)療條件等限制的特點(diǎn)[27]。此外，CPT不局限于康復(fù)治療師實(shí)施，《胸肺物理治療質(zhì)量管理規(guī)范》[28]指出，獲得護(hù)士職業(yè)資格者，同時完成相關(guān)培訓(xùn)、考核合格后，也可進(jìn)行CPT操作。但需注意CPT的適應(yīng)證、禁忌證及防治操作后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(大出血、氣管套管移位、低氧血癥、急性心肌梗死等)。因此，各級醫(yī)院可以大力培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行CPT操作，通過CPT促進(jìn)患者咳肺深部痰液，以提高肺結(jié)核患者痰標(biāo)本質(zhì)量，從而提高病原學(xué)陽性率。

提高肺結(jié)核病原學(xué)陽性率的護(hù)理措施

對肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集的干預(yù)形式多樣，可提高肺結(jié)核患者結(jié)核病相關(guān)健康素養(yǎng)，提高患者對痰標(biāo)本采集重要性的意識，從而使患者更好的掌握痰標(biāo)本采集的方法；同時，對肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集的干預(yù)也可以深化護(hù)理人員的?？苾?nèi)涵，增強(qiáng)對患者的關(guān)懷，并提升結(jié)核亞專科護(hù)理能力建設(shè)。對肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集的干預(yù)形式包括健康教育與現(xiàn)場指導(dǎo)、精細(xì)化的?？乒芾怼⒒颊哧P(guān)懷和“以患者為中心”的患者管理。

一、健康教育與現(xiàn)場指導(dǎo)

健康教育與現(xiàn)場指導(dǎo)對提高肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集操作的掌握程度具有重要作用。一項對江西省5家縣(區(qū))醫(yī)院771例初診肺結(jié)核患者的研究顯示，適宜的留痰宣教和留痰方式指導(dǎo)可以提高初診肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性檢出率[29]。對青海省12家縣級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院初診肺結(jié)核患者研究顯示，患者認(rèn)為留痰不重要和無醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)留痰是影響肺結(jié)核患者標(biāo)本質(zhì)量最主要的危險因素[30]。Mathebula等[31]研究顯示，對初診肺結(jié)核患者痰標(biāo)本留取進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)干預(yù)可以提高痰標(biāo)本質(zhì)量，從而提高病原學(xué)陽性檢出率。一項多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究顯示，借助手機(jī)觀看肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集視頻的健康教育形式可以提高痰標(biāo)本質(zhì)量[32]。Shivalli等[33]研究顯示，4 min的手機(jī)視頻干預(yù)肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集可以提高痰標(biāo)本質(zhì)量。目前，肺結(jié)核患者健康素養(yǎng)水平普遍低[34]。因此，肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集時需對其進(jìn)行健康教育和現(xiàn)場指導(dǎo)，既可減少患者額外費(fèi)用，又可提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，這種低成本策略應(yīng)被視為在資源有限的地區(qū)中結(jié)核病防治努力的一部分。

二、精細(xì)化的?？乒芾?/h3>

對肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集的管理直接影響痰標(biāo)本質(zhì)量。曹雪晴和周俊霞[8]研究表明，對肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理可以提高標(biāo)本質(zhì)量，其具體做法是建立結(jié)核科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)的痰標(biāo)本留取過程質(zhì)量管理，把?？票O(jiān)測指標(biāo)的閾值作為管理目標(biāo)，主要檢測項目為痰標(biāo)本留取率和痰標(biāo)本留取合格率。江華等[35]研究顯示，將目標(biāo)管理應(yīng)用于肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集中有利于提高肺結(jié)核患者痰標(biāo)本質(zhì)量，以提高病原學(xué)陽性率，其具體做法是將痰標(biāo)本留取及質(zhì)量控制分為3個目標(biāo)，包括患者掌握正確的咳痰方法、采集合格的痰標(biāo)本及在計劃時間內(nèi)完成計劃數(shù)量痰標(biāo)本采集。此外，通過制作各種可視化健康教育工具、規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的宣教內(nèi)容等多樣化結(jié)合的健康教育方式對患者進(jìn)行宣教，可提高痰標(biāo)本質(zhì)量[36]。因此，醫(yī)護(hù)人員在管理肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集時，可以將整個流程進(jìn)行細(xì)化，再將各個環(huán)節(jié)細(xì)化管理，如操作前患者疾病知識評估、患者咳痰情況評估、患者口腔清潔度評估、環(huán)境評估等，以便提高病原學(xué)陽性率。

三、患者關(guān)懷

患者關(guān)懷在結(jié)核病防治護(hù)理服務(wù)中起著重要作用，能提高患者生活質(zhì)量、治療依從性和治療成功率，其核心是醫(yī)護(hù)人員在診療、護(hù)理中為其提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[37]。肺結(jié)核患者在治療期間由于病原學(xué)檢測頻率高需要有良好的治療依從性，且需掌握痰液采集方法才能確保痰標(biāo)本質(zhì)量。有研究顯示，患者關(guān)懷可以改善耐藥結(jié)核病患者痰標(biāo)本質(zhì)量，其主要措施在制定痰誘導(dǎo)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范、培訓(xùn)痰標(biāo)本采集咨詢員等方面[38]。患者關(guān)懷是關(guān)心、愛護(hù)患者，給予患者治療上的幫助和照顧，是影響肺結(jié)核患者治療的重要因素[39]。WHO于2006年編制的《結(jié)核病患者關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)》分別于2009年、2014年進(jìn)行了2次更新，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心也組織國內(nèi)結(jié)核病防治領(lǐng)域?qū)＜揖帉懥恕吨袊Y(jié)核病患者關(guān)懷手冊(2020年版)》[40]?？梢?，患者關(guān)懷對結(jié)核病的防治十分重要。因此，醫(yī)護(hù)人員在肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集環(huán)節(jié)需要做好患者關(guān)懷，注重以人為本，尊重和關(guān)愛患者，營造良好的人文環(huán)境。

四、“以患者為中心”的護(hù)理管理

護(hù)理服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量。Davis[41]的研究顯示，“以患者為中心”的管理理念應(yīng)用于肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集中，可提高肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率，并能降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出?！耙曰颊邽橹行摹钡淖o(hù)理服務(wù)要求從患者的角度思考，關(guān)注患者生理、安全、自尊等各種需要，并兼顧患者的個人決策、偏好和目標(biāo)，不斷優(yōu)化護(hù)理流程，以提高護(hù)理質(zhì)量[42]。肺結(jié)核患者由于疾病原因易被歧視，而不良心理可影響患者就醫(yī)行為[43]。“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)不僅圍繞患者開展，還重視提高患者心理獲得感和滿意度，讓其在醫(yī)療服務(wù)中感受到被尊重。有研究顯示，“以患者為中心”的護(hù)理可以提高患者的自我效能，從而對標(biāo)本采集的自我能力可以更好的主觀判斷[44]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識到護(hù)理服務(wù)的重要性，牢牢樹立“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念，同時著眼于患者的長遠(yuǎn)根本利益而不是局部表面的利益。

幾點(diǎn)建議

一、加強(qiáng)結(jié)核亞?？谱o(hù)理能力建設(shè)

目前，國內(nèi)結(jié)核亞專科護(hù)理能力建設(shè)不完善，而臨床?？颇芰ㄔO(shè)是“十四五”時期國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容之一。結(jié)核亞?？谱o(hù)理能力建設(shè)可以以我國政府部門發(fā)布相關(guān)規(guī)范、指南等文件為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)開展工作；以改革發(fā)展為動力，從護(hù)理技術(shù)、護(hù)理管理、人才培養(yǎng)等不同角度加強(qiáng)改革創(chuàng)新研究；以護(hù)理質(zhì)量安全為核心，將核心工作融入結(jié)核亞專科護(hù)理能力建設(shè)的每一個環(huán)節(jié)，通過將肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集精細(xì)化管理、加強(qiáng)痰標(biāo)本質(zhì)量監(jiān)督、重視痰標(biāo)本質(zhì)量評價、將痰標(biāo)本評價指標(biāo)納入結(jié)核科護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測中等方式不斷提升結(jié)核亞專科護(hù)理質(zhì)量安全水平。

二、制定肺結(jié)核患者的護(hù)理人文關(guān)懷評價標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前我國護(hù)理人文關(guān)懷缺乏評價標(biāo)準(zhǔn)，患者感受到的護(hù)理人文關(guān)懷尚不可知。實(shí)施護(hù)理人文關(guān)懷對提高護(hù)理質(zhì)量、改善患者結(jié)局及促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧十分重要。而患者感受到關(guān)懷可促進(jìn)護(hù)患之間的信任關(guān)系，能提高其參與健康促進(jìn)活動的意愿和治療依從性[45]。因此，在肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集時，護(hù)士除了提供人文關(guān)懷外，還需注重患者護(hù)理人文關(guān)懷體驗(yàn)。制定肺結(jié)核患者護(hù)理人文關(guān)懷評價標(biāo)準(zhǔn)可以從患者心理、生理需求的感知著手，綜合評價護(hù)士給予的生理、心理支持，以及護(hù)士態(tài)度和行為。護(hù)士可根據(jù)患者護(hù)理人文關(guān)懷評價結(jié)果，進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理人文關(guān)懷策略。

三、創(chuàng)新肺結(jié)核患者健康教育模式

健康教育作為疾病防控的戰(zhàn)略之一，可以提高結(jié)核病患者疾病健康素養(yǎng)，并改變其就醫(yī)行為[46]。對肺結(jié)核患者健康教育常通過圖片、視頻、及現(xiàn)場示范等形式。隨著人工智能、云計算、大數(shù)據(jù)等高新技術(shù)的快速發(fā)展，高科技已進(jìn)入社會各領(lǐng)域。有研究顯示，將機(jī)器人應(yīng)用于患者健康教育中，能提高患者健康教育知曉率和患者滿意度[47]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，可以借助互聯(lián)網(wǎng)平臺推動結(jié)核病健康教育普及化，強(qiáng)化患者對痰標(biāo)本采集重要性的意識。此外，加強(qiáng)肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集健康教育專項管理，拓展健康教育內(nèi)容的廣度和深度，以提升患者對痰標(biāo)本采集等的認(rèn)知水平，從而提高痰標(biāo)本質(zhì)量。

總結(jié)與展望

肺結(jié)核患者痰標(biāo)本質(zhì)量對結(jié)核病防治至關(guān)重要，國內(nèi)外學(xué)者們對其研究關(guān)注度較高。對痰標(biāo)本采集進(jìn)行健康教育與現(xiàn)場指導(dǎo)、精細(xì)化專科管理、融入患者關(guān)懷及“以患者為中心”的護(hù)理管理利于提高肺結(jié)核患者痰標(biāo)本質(zhì)量。在我國，對肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集方面進(jìn)行了一些調(diào)查及干預(yù)研究，但國內(nèi)外肺結(jié)核患者痰標(biāo)本不同采集時間和采集方法對肺結(jié)核病原學(xué)陽性率的影響不盡相同，且缺乏大樣本量的研究，仍需進(jìn)一步探討及研究。

痰液中的結(jié)核分枝桿菌是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但痰液標(biāo)本采集的質(zhì)量會影響疾病診斷及治療效果，故肺結(jié)核患者痰液標(biāo)本采集是值得研究的方向，對肺結(jié)核防治具有重要意義。未來可在借鑒國外研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療及患者現(xiàn)狀，探索出利于我國肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集的最佳方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)謝芳暉：起草文章；梁麗、趙霞、姚蓉和萬彬：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；雷麗梅、郭慧和孟萌：批評性審閱和文章修改