張婷婷 卞程程

長春工業(yè)大學(xué)，吉林 長春 130012

一、問題的提出

近年來，如何平衡和維護醫(yī)患利益是全社會關(guān)注的一項熱點課題。因果關(guān)系是醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成中的一個要件，也是醫(yī)療糾紛案件審理中責(zé)任判定的核心問題，其反映的是患者醫(yī)療損害后果是否由醫(yī)療機構(gòu)的違法行為造成的。然而在我國實踐當中，醫(yī)療損害因果關(guān)系的認定是個十分復(fù)雜的專業(yè)問題，且難以避免主觀色彩，因此醫(yī)療糾紛案件審理的重心更偏向醫(yī)療過失行為或損害結(jié)果上，因果關(guān)系認定的環(huán)節(jié)常常被忽視，說理性不強。因此在醫(yī)療損害賠償案件中，如何對因果關(guān)系作出客觀、正確的認定，決定了醫(yī)方是否承擔(dān)賠償責(zé)任和賠償范圍，也決定了醫(yī)患雙方能否合理維護自己的合法權(quán)益，對維護和諧有序的醫(yī)患關(guān)系具有重要的作用。

二、醫(yī)療損害責(zé)任及其因果關(guān)系相關(guān)概述

醫(yī)療損害責(zé)任是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，未盡到注意義務(wù)，因醫(yī)療過失或其他過錯對患者造成了人身損害或其他損害，依法應(yīng)承擔(dān)賠償?shù)那謾?quán)責(zé)任。醫(yī)療損害是一種特殊的民事侵權(quán)行為，因其醫(yī)療診斷具有專業(yè)性和診療過程中所發(fā)生的不確定的風(fēng)險性，以及患者個體的差異性，醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)有別于一般侵權(quán)責(zé)任。

因果關(guān)系是醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成中的一個要件，也是醫(yī)療損害賠償訴訟中的核心問題，其反映的是患者醫(yī)療損害結(jié)果是否由醫(yī)療機構(gòu)的違法行為直接造成的，其中既包括事實判斷層面也包括價值判斷問題。隨著疾病的不斷發(fā)展演變，實踐中越來越涌現(xiàn)出復(fù)雜的醫(yī)療損害因果關(guān)系，如一因多果、多因一果甚至多因多果的復(fù)雜情況，如何平衡醫(yī)患雙方之間的利益，合理分配雙方所承擔(dān)責(zé)任的大小將成為實踐中的一個重大難題。

三、我國司法實踐中醫(yī)療損害因果關(guān)系的認定難題

（一）因果關(guān)系認定標準混亂

我國醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系的認定采用大陸法系的相關(guān)因果關(guān)系理論，需要從事實和法律兩個層面逐步分析醫(yī)療行為與患者損害之間的因果關(guān)系。由于我國法律尚未明確醫(yī)療損害因果關(guān)系的判定方法，導(dǎo)致法官在認定醫(yī)療過錯與患者損害之間的因果關(guān)系時并無統(tǒng)一的標準。

在處理醫(yī)療糾紛案件時，過錯行為和損害的嚴重程度更容易引起關(guān)注，因為過錯行為和損害是因果關(guān)系判定的前提條件，并且是客觀真實的存在，可以直接依據(jù)法律、診療報告進行判斷，而因果關(guān)系的判斷則需要一定的法律基礎(chǔ)，會涉及到相關(guān)的理論學(xué)說，實踐判定模糊困難。在實踐中醫(yī)療糾紛的案情多較為復(fù)雜，法官在審理過程中會出現(xiàn)因果關(guān)系理論運用不明、說理性不強、表述含糊的現(xiàn)象，常常用“有一定因果關(guān)系”“可能有因果關(guān)系”一帶而過，或者使用“酌定”這樣的措辭，甚至對因果關(guān)系的分析避而不談，抑或?qū)⑦^錯行為和因果關(guān)系混為一談，使其代替因果關(guān)系的判斷。這會導(dǎo)致最終判決中的因果關(guān)系認定說理模糊，無法使當事人信服，不利于糾紛的解決。

（二）舉證責(zé)任分配不均

隨著人們對舉證責(zé)任分配理論不斷深入的認識，我國醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任因果關(guān)系證明責(zé)任經(jīng)歷了一個不斷變化發(fā)展的過程，從立法上來看主要經(jīng)歷了以下三個階段：第一階段：1987年1月至2002年3月，我國醫(yī)療事故訴訟采取過錯責(zé)任原則，即實行“誰主張、誰舉證”規(guī)定。第二階段：2002年4月《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》）第四條第八項規(guī)定了舉證責(zé)任倒置規(guī)則。這種過錯和因果關(guān)系上的舉證責(zé)任倒置使得醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療損害糾紛中處于不利地位，不僅表現(xiàn)在操作上的生硬，而且導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任負擔(dān)過重而引發(fā)防御性和保守型醫(yī)療、促發(fā)醫(yī)療訴訟泛濫和醫(yī)療保險危機的風(fēng)險。也就是說，舉證責(zé)任倒置只是將醫(yī)學(xué)不確定所帶來的風(fēng)險的承擔(dān)者從原告轉(zhuǎn)移至被告，“證據(jù)鴻溝”依然存在。［1］第三階段：2010年7月，原《侵權(quán)責(zé)任法》（已廢止）頒布后采用“以過錯責(zé)任為原則，以過錯推定為例外”的規(guī)則體系，完全取消了《證據(jù)規(guī)定》的舉證責(zé)任倒置。2017年頒布的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條規(guī)定繼續(xù)采用過錯責(zé)任原則，但第四條第二款又規(guī)定了患方在提交證據(jù)有困難時可以依法通過申請醫(yī)療損害鑒定。該條款看似對患者的舉證責(zé)任做出了緩和處理，但依然無法改變舉證責(zé)任一邊倒的困境，即使出具鑒定結(jié)果也無法確定原告所主張事實，原告依然要承擔(dān)敗訴的后果。從這三個階段可以看出，我國對醫(yī)療損害證明責(zé)任的問題一直處于搖擺不定的狀態(tài)。

2020年《民法典》出臺，依然堅持并沿襲了《侵權(quán)責(zé)任法》的過錯原則，在這種情況下，過錯責(zé)任原則的“嚴格”適用，在一定程度上使患者處于略顯不利的地位。面對醫(yī)患雙方知識結(jié)構(gòu)、舉證能力、信息資源占有量等方面的巨大差距，患者除了請求醫(yī)療機構(gòu)鑒定這一途徑外，很難獨自證明醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系，對于原告來說，舉證的成本和難度會大大增加，顯然會導(dǎo)致醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任失衡。

（三）醫(yī)療損害鑒定制度在因果關(guān)系認定中的問題

1.法官過于依賴醫(yī)療損害鑒定意見。由于醫(yī)療行為具有高風(fēng)險性和復(fù)雜性，在實踐中患者實際上是難以單獨完成舉證責(zé)任的，在這種情況下，患方需要委托具有法定鑒定資格的醫(yī)療機構(gòu)運用專業(yè)知識和現(xiàn)代科技手段對醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療行為有無因果關(guān)系，以及損害程度等專門性問題做出鑒定，可以說醫(yī)療鑒定幾乎是醫(yī)療損害糾紛案件中的“必由之路”。而法官因醫(yī)療知識的欠缺無法對其患者給出的鑒定意見所提出的異議做出正確的判斷，往往根據(jù)鑒定意見直接判定結(jié)論，此種路徑依賴造成法官在對因果關(guān)系進行判斷時很難探究原因力的實質(zhì)內(nèi)涵，從而將其徑行作為確立責(zé)任和分配損害的唯一工具。

2.醫(yī)療損害“二元化”鑒定模式并存。原《侵權(quán)責(zé)任法》及其司法解釋（已廢止）頒布實施后，在司法實踐中，法院已較少地委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而是選擇醫(yī)療損害鑒定。［2］我國醫(yī)療損害鑒定分為醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定，可鑒定機構(gòu)呈現(xiàn)二元化狀態(tài)的問題仍然沒有得到根本解決。不同鑒定機構(gòu)的規(guī)模和鑒定能力水平會有所差別，得出的鑒定結(jié)果也會有所不同，如果不加限制和管理，醫(yī)療損害鑒定的質(zhì)量難以保證，而司法鑒定結(jié)論作為法院審理案件的憑據(jù)，就會直接影響到案件處理的結(jié)果，影響雙方當事人的自身權(quán)益。

四、對完善醫(yī)療損害中因果關(guān)系認定的思考與建議

（一）強化對因果關(guān)系分析的說理性

我國醫(yī)療損害中的因果關(guān)系理論一直是學(xué)術(shù)界討論的熱點，但實踐中應(yīng)用較少，從當前來看法官運用因果關(guān)系認定理論的相關(guān)學(xué)說的態(tài)度還是很謹慎的。在目前我國尚未對因果關(guān)系的認定直接做出明文規(guī)定的情況下，應(yīng)該繼續(xù)依據(jù)相關(guān)因果關(guān)系理論進行判斷，嚴格按照事實和法律兩個層次合理分析醫(yī)療損害的因果關(guān)系。為此法官應(yīng)該提高自身的法律素養(yǎng)，充分理解因果關(guān)系分析的理論和方法，在判決書書寫過程中，法官應(yīng)結(jié)合自身法學(xué)理論基礎(chǔ)，提高對其所運用因果關(guān)系理論的部分的說理性，不唯鑒定主義，在必要時可以借鑒因果關(guān)系認定的相關(guān)學(xué)說，但要嚴格遵循其適用原則和步驟。這一部分更多體現(xiàn)在法律上因果關(guān)系的判斷，即對法律上的可歸責(zé)性進行認定，在鑒定意見的基礎(chǔ)上，運用法學(xué)的基礎(chǔ)理論正確分析醫(yī)療行為在損害結(jié)果中的原因力的大小以及應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任大小，更能做出清晰明理的判決，使雙方當事人信服。

（二）建立舉證責(zé)任緩和制度

舉證責(zé)任的意義是當待證事實難以確定時，不利的訴訟后果該如何承擔(dān)。我國醫(yī)療侵權(quán)糾紛中患者需要背負全部的舉證責(zé)任，這對本身處于弱勢群體的患方是極不公平的。為了減輕其舉證責(zé)任，可以考慮在不改變現(xiàn)階段我國醫(yī)療侵權(quán)糾紛因果關(guān)系舉證分配規(guī)則下，將舉證責(zé)任緩和規(guī)則作為補充，以此平衡醫(yī)患雙方利益。

舉證責(zé)任緩和制度是指依據(jù)法律的規(guī)定，原告因為舉證存在困難，無法達到法律要求的證明標準時，可以適當降低原告的證明標準，先由原告承擔(dān)初步的舉證責(zé)任，初步事實證據(jù)使其證明達到一定程度即可，推定原告已經(jīng)完成舉證責(zé)任，再把屬于患者的證明責(zé)任轉(zhuǎn)換至醫(yī)方，總體上是對“誰主張誰舉證”原則在特定情況下的變通運用，以實現(xiàn)雙方合理分擔(dān)舉證責(zé)任［3］。它與舉證責(zé)任倒置不同的是舉證責(zé)任緩和是雙方都需要承擔(dān)舉證責(zé)任，而舉證責(zé)任倒置是將過錯倒置給醫(yī)方進行證明，患方不再承擔(dān)舉證責(zé)任。為了有效平衡患者和醫(yī)療機構(gòu)之間的舉證能力差別，本文建議在一般醫(yī)療侵權(quán)案件中依然適用“誰主張誰舉證”規(guī)則，僅在特定條件下，為減輕患方的舉證責(zé)任負擔(dān)再予以適用舉證責(zé)任緩和制度。舉證責(zé)任緩和的啟動有一個基本的前提，即患方因證明能力缺失、證據(jù)的時效性、證明內(nèi)容的專業(yè)性等原因而明顯缺乏因果關(guān)系證明能力。當患方缺乏足夠、直接的證據(jù)證明因果關(guān)系存在時，司法者可以通過降低蓋然性要求減輕患者的舉證責(zé)任。［4］另外，在舉證責(zé)任緩和制度之構(gòu)建中，法官的作用至關(guān)重要，法官需要通過自由心證以判斷患方舉證是否達到“相當程度的蓋然性”標準及醫(yī)方舉證是否達到“高度蓋然性”標準，亦即由法官決定舉證責(zé)任是否轉(zhuǎn)移及何時轉(zhuǎn)移。［5］

（三）完善醫(yī)療鑒定體制

我國學(xué)界對于醫(yī)療損害鑒定制度及其重構(gòu)展開了激烈的討論，現(xiàn)已對統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度達成了共識，爭議點主要集中在如何進行整合統(tǒng)一。本文對完善我國的醫(yī)療鑒定體制提出了以下建議：

1.統(tǒng)一組建鑒定專家?guī)?。由于法官面對醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛會遇到比較棘手的損害結(jié)果與醫(yī)療行為有無因果關(guān)系認定等問題，鑒定意見成為了法官判斷的主要依據(jù)，因此應(yīng)該提高鑒定機構(gòu)人員的鑒定水準，保證鑒定意見的專業(yè)性。我國醫(yī)學(xué)會鑒定機構(gòu)已經(jīng)組成鑒定專家組的形式進行醫(yī)療損害鑒定，涵蓋各大醫(yī)院臨床經(jīng)驗豐富的專家，能夠保證鑒定的公正性。而司法鑒定專家缺乏臨床實踐經(jīng)驗，對臨床知識掌握較少。因此，在醫(yī)療損害鑒定逐步一元化趨勢下，應(yīng)該豐富鑒定專家?guī)斓娜藛T組成，專家成員的選擇不僅需要具備醫(yī)學(xué)鑒定專家，還要適當聘請具有法學(xué)、法醫(yī)學(xué)、管理學(xué)知識等跨專業(yè)領(lǐng)域的專家，為醫(yī)療損害鑒定中的其他專業(yè)問題提供意見并分析判斷，使其進一步保證鑒定結(jié)果的客觀性、公正性、科學(xué)性和有效性，更加貼近實際。［6］

2.統(tǒng)一醫(yī)療鑒定標準和管理模式。提高鑒定意見的質(zhì)量是提高鑒定意見公信力的根本措施，因此應(yīng)從鑒定流程、鑒定技術(shù)規(guī)范等角度入手，嚴格控制醫(yī)療損害鑒定意見的質(zhì)量，減少鑒定差異化。［7］我國醫(yī)療水平的差異化體現(xiàn)在經(jīng)濟越發(fā)達的地區(qū)醫(yī)療資源和水平越好，反之經(jīng)濟相對落后的地區(qū)越容易出現(xiàn)鑒定水平被質(zhì)疑的情形。因此針對這種局面，可以在全國范圍內(nèi)制定統(tǒng)一的鑒定標準，提高欠發(fā)達地區(qū)的鑒定水平，減少不同地區(qū)鑒定水平差距過大的問題，增強鑒定結(jié)論的公平性。此外，對于全國的鑒定機構(gòu)制定統(tǒng)一的管理辦法和監(jiān)督體系，明確鑒定機構(gòu)的資歷審核、鑒定人員的資質(zhì)認定和任免、接受統(tǒng)一單位的監(jiān)管等事項，使醫(yī)療鑒定機構(gòu)的鑒定水平更加合規(guī)化、專業(yè)化，既能保證鑒定意見的質(zhì)量又能幫助法官高效地依據(jù)醫(yī)療鑒定意見進行責(zé)任認定。

五、結(jié)語

本文就司法實踐中關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系認定存在的幾個難題進行討論。首先我國法律沒有直接明確關(guān)于醫(yī)療損害因果關(guān)系認定的標準，導(dǎo)致法官在因果關(guān)系的認定過程中不夠明確且存在一定程度的混亂，說理性不強，甚至是一帶而過。其次，目前我國法律對醫(yī)療損害舉證責(zé)任采取過錯原則，患者需要承擔(dān)全部的舉證責(zé)任，對于患者來說訴訟成本和壓力過大。最后，在實踐中患者大多需要借助專業(yè)的醫(yī)療鑒定機構(gòu)對醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療行為有無因果關(guān)系做出鑒定意見，而我國鑒定“二元化”模式的問題一直存在并未根本解決，不同地區(qū)不同機構(gòu)的鑒定水平良莠不齊，鑒定結(jié)果的質(zhì)量也令人擔(dān)憂，鑒定的公信力亟需大力提升。因此本文建議加強法官對因果關(guān)系分析的說理性、建立舉證緩和制度、完善醫(yī)療鑒定制度，更有利于查清事實真相，得出公正的判決，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。