劉 瑤 李書兵

患者男，61 歲，因腰部脹痛伴胸悶，呼吸困難4 h，大量粉紅色泡沫痰入院。外院診斷為“主動(dòng)脈夾層”，為求進(jìn)一步診治入院。體格檢查：雙肺滿布濕啰音；血壓96/57 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率167 次/min，呼吸頻率35 次/min，血氧飽和度78%，血壓進(jìn)行性下降。既往有風(fēng)濕性心臟病史；9年前于外院行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療。本次入院前1 周于外院行膽囊切除術(shù)，2 d 前出院，近1 周未規(guī)范抗凝治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.2。行急診經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查：二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，因機(jī)械瓣聲影遮擋，瓣及瓣周情況顯示不清，二尖瓣機(jī)械瓣前向血流束變細(xì)，偏向室間隔側(cè)，二尖瓣峰值流速（Vmax）約306 cm/s，平均跨瓣壓差（PGmean）約27 mm Hg，壓差半降時(shí)間（PHT）＞400 ms；左房增大（前后徑約55 mm）；三尖瓣中量反流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約82 mm Hg，射血分?jǐn)?shù)約40%（圖1）。掃查胸腹大血管未見明顯主動(dòng)脈夾層征象。TTE 提示：二尖瓣機(jī)械瓣梗阻（血栓卡瓣可能性大）；三尖瓣中量反流；左房增大；左心功能減低?；颊呔芙^急診手術(shù)解除梗阻，僅行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥處理，4 h 后癥狀明顯緩解，體格檢查：血壓112/68 mm Hg，心率80次/min，呼吸頻率20次/min，血氧飽和度99%。復(fù)查TTE提示：二尖瓣機(jī)械瓣前向血流束束寬正常、居中，Vmax約163 cm/s，PGmean約4 mm Hg，PHT 110 ms；左房明顯減?。ㄇ昂髲郊s36 mm）；三尖瓣少量反流，肺動(dòng)脈收縮壓正常值，射血分?jǐn)?shù)約60%；左房?jī)?nèi)可見一大小約16 mm×14 mm 團(tuán)狀稍高回聲飄動(dòng)（圖2）。TTE 提示：二尖瓣機(jī)械瓣梗阻消除；三尖瓣少量反流；左房血栓。

討論：心臟人工瓣血栓是心臟瓣膜置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.3%～1.3%，血栓形成導(dǎo)致人工瓣膜障礙，病死率約10%［1］。人工瓣血栓形成的常見原因有不規(guī)則抗凝或抗凝不足引起血栓形成（二尖瓣為主）和瓣膜周圍組織過度生長(zhǎng)覆蓋瓣周或瓣口的瓣膜組織翳（主動(dòng)脈瓣為主）等［2］，診斷人工瓣功能障礙的方法有X線、CT及心導(dǎo)管檢查，但具有放射性，且無法進(jìn)行快速、實(shí)時(shí)的診斷。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可明確人工瓣膜功能異常的原因和瓣周病理改變，聯(lián)合TTE 可更清楚地觀測(cè)機(jī)械瓣的位置、瓣葉活動(dòng)度，通過測(cè)算其流速和跨瓣壓差判斷是否存在機(jī)械瓣功能障礙［3］。本例患者因急性左心衰竭、心功能差無法行TEE 檢查，故采用TTE 檢查，結(jié)果提示二尖瓣機(jī)械瓣聲影遮擋，二維圖像上瓣及瓣周情況顯示不清，但CDFI示二尖瓣機(jī)械瓣前向血流束變細(xì)、偏向，頻譜多普勒示二尖瓣Vmax、PGmean均明顯高于正常，間接提示存在機(jī)械瓣梗阻。對(duì)癥處理后患者臨床癥狀消失，復(fù)查TTE 提示左房?jī)?nèi)可見血栓樣回聲，二尖瓣機(jī)械瓣梗阻消除，前向血流束增寬、居中。結(jié)合病史，分析本例患者血栓形成的原因?yàn)樽陨硇呐K因素及抗凝治療不當(dāng)所致，而梗阻的形成可能與血栓附著于機(jī)械瓣或瓣周有關(guān)。本病治療方案的選擇取決于有無梗阻及癥狀的嚴(yán)重程度，當(dāng)心功能分級(jí)達(dá)到紐約心臟協(xié)會(huì)Ⅳ級(jí)，血栓較大（直徑＞5 mm）和左側(cè)機(jī)械瓣血栓高危特征時(shí)，需行緊急手術(shù)［4］。本例患者有急診手術(shù)指征，但拒絕手術(shù)治療，行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥處理后患者臨床癥狀明顯緩解，復(fù)查TTE示三尖瓣機(jī)械瓣梗阻解除，左房?jī)?nèi)可見血栓樣回聲，推測(cè)梗阻解除可能與二尖瓣機(jī)械瓣區(qū)域血栓脫落入左房有關(guān)?？傊曅膭?dòng)圖能實(shí)時(shí)、多切面地觀察人工瓣瓣葉及瓣周情況，并能通過測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行定量評(píng)估，是目前評(píng)價(jià)人工機(jī)械瓣功能障礙的首要檢查手段。