胡軍宏

（山東省聊城市茌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 聊城 252100）

脛骨骨折在臨床骨科較為常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脛骨骨折患者約占全身長骨骨折患者總數(shù)的10%。開放性脛骨骨折患者普遍存在軟組織損傷、腓總神經(jīng)損傷、脛前和脛后動(dòng)脈損傷等情況，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可影響其患肢的功能，或?qū)е缕涑霈F(xiàn)感染、骨折端愈合困難、不愈合、骨髓炎、肌肉攣縮、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。臨床上治療開放性脛骨骨折的關(guān)鍵在于恢復(fù)骨折脛骨的對(duì)位、對(duì)線，消除骨折端的旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形等問題，維持骨折端的穩(wěn)定性，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本文主要是探討用小切口內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架固定術(shù)治療開放性脛骨骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年2 月至2019 年1 月我院收治的30 例開放性脛骨骨折患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合開放性脛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；病歷資料完整且認(rèn)知功能正常；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有下肢骨折史或手術(shù)史；出現(xiàn)嚴(yán)重的軟組織損傷、感染或神經(jīng)肌肉損傷；存在認(rèn)知功能障礙或發(fā)生昏迷；發(fā)生閉合性脛骨骨折；存在凝血功能障礙。在這些患者中，有男性19 例，女性11 例；其年齡為18 ～66 歲，平均年齡為37 歲；其術(shù)后住院的時(shí)間為6 ～20 d，平均住院時(shí)間為15 d；其中，因發(fā)生交通事故、被重物砸傷、從高處墜落導(dǎo)致骨折的患者分別有19 例、5 例、6 例；單純發(fā)生脛骨骨折的患者有22 例，發(fā)生脛腓骨雙骨折的患者有8 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)本研究中30 例患者均進(jìn)行小切口內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架固定術(shù)，方法是：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查、X 線檢查、CT 檢查等，明確其骨折的具體情況，并排除有手術(shù)禁忌證的患者。術(shù)前30 min 為患者靜脈滴注抗生素，以防其發(fā)生感染?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間若超過2 h，術(shù)中需為其追加使用1 次抗生素。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉或硬膜外麻醉。麻醉起效后，對(duì)傷口周圍的軟組織進(jìn)行清創(chuàng)處理，盡量不剝離骨膜。在脛前部位做一個(gè)3 ～5 cm 的弧形切口，切開皮膚和皮下組織，暴露骨折端。對(duì)骨折端進(jìn)行手法復(fù)位，盡量使其達(dá)到解剖復(fù)位，用復(fù)位鉗對(duì)骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定。根據(jù)骨折的具體情況選用克氏針、加壓螺釘或鋼板對(duì)骨折端進(jìn)行固定。沖洗并縫合手術(shù)切口。完成上述操作后，在脛骨前內(nèi)側(cè)于骨折部位的近端和遠(yuǎn)端分別打入2 枚螺釘，安裝多功能外固定支架。

1.2.2 術(shù)后處理方法 1）術(shù)后根據(jù)患者創(chuàng)面污染的程度、術(shù)中清創(chuàng)的情況、骨膜挫傷的程度及全身情況酌情為其使用抗生素，以防其術(shù)后發(fā)生感染。術(shù)后常規(guī)為患者皮下注射低分子肝素鈉（每天用藥1 次），以防其發(fā)生下肢深靜脈血栓。術(shù)后酌情為患者使用鎮(zhèn)痛劑，可采用三七、黃芪等具有活血補(bǔ)氣功效的中藥對(duì)其進(jìn)行治療，以促進(jìn)其血液循環(huán)及骨折端的愈合。2）術(shù)后根據(jù)患者的實(shí)際情況指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉?；颊叩墓钦垲愋腿魹榉€(wěn)定性骨折，術(shù)后可指導(dǎo)其及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后在麻醉藥的藥效消失后即指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練。從術(shù)后第2 天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練及肌肉收縮訓(xùn)練。從術(shù)后第4 周開始指導(dǎo)（通過電話隨訪的方式進(jìn)行指導(dǎo)）患者進(jìn)行保護(hù)下不負(fù)重行走訓(xùn)練，之后逐步進(jìn)行去拐負(fù)重行走訓(xùn)練?；颊叩墓钦垲愋腿魹椴环€(wěn)定性骨折，可適當(dāng)延遲進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間。術(shù)后半個(gè)月左右，若患者的骨折部位未發(fā)生感染，可拆除縫線；若其骨折部位發(fā)生感染，可適當(dāng)延長拆除縫線的時(shí)間。3）術(shù)后做好外固定支架的日常護(hù)理工作。根據(jù)釘?shù)赖那闆r隔天或每天用酒精點(diǎn)滴釘?shù)?，以防患者發(fā)生釘?shù)栏腥?。定期觀察外固定支架的鎖鈕是否發(fā)生松動(dòng)，通常情況下每隔3 d 將鎖鈕重新擰緊一次，以確保外固定支架牢固、穩(wěn)定。術(shù)后第1 天、第7 天分別對(duì)患者進(jìn)行X 線檢查，觀察其骨折端對(duì)位、對(duì)線的情況。若發(fā)現(xiàn)其骨折端移位，可在C 型臂X 機(jī)的透視下適當(dāng)調(diào)整外固定支架的位置和松緊度。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月，分別對(duì)患者進(jìn)行X 線檢查，依據(jù)其骨痂生長和骨折端愈合的情況決定取出內(nèi)固定物的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察30 例患者術(shù)后骨折端愈合的情況（包括骨折端是否達(dá)到骨性愈合及達(dá)到骨性愈合的時(shí)間）、發(fā)生并發(fā)癥的情況及臨床療效。依據(jù)Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]用優(yōu)、良、可、差評(píng)估患者的療效。Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折端愈合的時(shí)間、手術(shù)的時(shí)間、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、骨不連/ 感染、血管神經(jīng)損傷等指標(biāo)，總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其療效越佳。優(yōu)：術(shù)后6 個(gè)月，患者Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分＞90 分。良：術(shù)后6 個(gè)月，患者Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分為81 ～90 分?？桑盒g(shù)后6 個(gè)月，患者Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分為71 ～80 分。差：術(shù)后6 個(gè)月，患者Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分＜71 分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)30 例患者進(jìn)行1 ～3 年的隨訪（平均隨訪時(shí)間為18 個(gè)月）發(fā)現(xiàn)，其骨折端均達(dá)到骨性愈合。術(shù)后其骨折端達(dá)到骨性愈合的時(shí)間為3 ～9個(gè)月，平均時(shí)間為6 個(gè)月。術(shù)后無患者出現(xiàn)感染、骨折端延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥。術(shù)后6 個(gè)月，30 例患者中治療效果為優(yōu)的患者有24 例，為良的患者有4 例，為可的患者有2 例，無患者的治療效果為差，其治療的優(yōu)良率為93.33%（28/30）。

3 討論

脛骨是人體小腿內(nèi)側(cè)的長骨。脛骨內(nèi)側(cè)面皮膚覆蓋薄弱，易因遭到外力打擊而發(fā)生開放性骨折。開放性脛骨骨折的發(fā)生原因主要是：1）脛骨遭到直接暴力打擊（如被重物砸中、遭到撞擊、被踢傷或被車輪碾軋等），導(dǎo)致骨折端穿破皮膚，引起開放性脛骨骨折，這種情況下患者的骨折線多呈橫斷形或短斜形。2）脛骨遭到間接暴力打擊（如由高處墜下、滑倒等），這種情況下患者的骨折線多呈斜形或螺旋形。開放性脛骨骨折患者多存在患處軟組織嚴(yán)重挫裂傷、骨折斷端外露、皮下?lián)p傷嚴(yán)重、骨缺損等情況，易發(fā)生血腫和反應(yīng)性水腫，導(dǎo)致筋膜間隙內(nèi)的壓力增高，造成血循環(huán)障礙，進(jìn)而可引起骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。脛骨的滋養(yǎng)血管位于脛骨干中上段，下端無肌肉附著，血運(yùn)較差，因此部分開放性脛骨骨折患者易出現(xiàn)骨折端愈合延遲或不愈合的現(xiàn)象。臨床上在治療開放性脛骨骨折時(shí)一方面要重視復(fù)位骨折端，另一方面要關(guān)注軟組織愈合的情況及有無皮膚、骨質(zhì)感染。以往臨床上治療此病時(shí)多先對(duì)患者進(jìn)行清創(chuàng)及簡單的外固定處理，待其骨折部位腫脹、感染減輕后再對(duì)其進(jìn)行手術(shù)。這種處理方法會(huì)增加患者的痛苦，延長其住院的時(shí)間，增加其治療的費(fèi)用。對(duì)此病患者進(jìn)行常規(guī)的Ⅰ期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血量多、軟組織損傷嚴(yán)重、骨膜剝離廣泛等問題，易導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于其骨折端的愈合。采用小切口內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架固定術(shù)治療開放性脛骨骨折能有效地解決上述問題[2]。筆者認(rèn)為，采用小切口內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架固定術(shù)治療開放性脛骨骨折的優(yōu)點(diǎn)有：1）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中剝離骨膜的范圍小，對(duì)骨折端附近的血供造成的破壞輕，有利于術(shù)后骨折端的愈合[3]。2）采用內(nèi)固定與外固定相結(jié)合的方式對(duì)骨折端進(jìn)行固定的效果好，術(shù)后患者骨折端移位、旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率較低，有利于其及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，能避免其出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、肌力下降等情況[4]。3）手術(shù)操作簡單，術(shù)后患者住院的時(shí)間較短，能顯著減輕其痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中對(duì)30 例開放性脛骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)后，指導(dǎo)其合理進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并采用三七、黃芪等具有活血補(bǔ)氣功效的中藥對(duì)其進(jìn)行治療，有效地促進(jìn)了其術(shù)后恢復(fù)。這與胡軍宏[5-6]的報(bào)道基本一致。對(duì)開放性脛骨骨折患者進(jìn)行小切口內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架固定術(shù)的注意事項(xiàng)有：1）術(shù)前應(yīng)對(duì)損傷部位進(jìn)行全面的清創(chuàng)處理。在進(jìn)行清創(chuàng)處理時(shí)，應(yīng)依據(jù)損傷部位軟組織的活性選擇合適的處置方法。2）術(shù)中切口的選擇以利于固定骨折端為最高標(biāo)準(zhǔn)，避免在原傷口處做手術(shù)切口，以防將感染源帶入深部組織內(nèi)，造成切口感染或骨質(zhì)感染。3）在進(jìn)行外固定時(shí)，既要達(dá)到有效固定的目的，又要有利于患者早期活動(dòng)，方便換藥及觀察。通常情況下可選用多功能半圓形外固定支架對(duì)患者進(jìn)行外固定。4）外固定支架的釘?shù)酪话悴粫?huì)出現(xiàn)致命性感染，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)處理即可。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用小切口內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合外固定支架固定術(shù)治療開放性脛骨骨折的效果顯著，能促進(jìn)患者骨折端的愈合及患肢功能的恢復(fù)，且其術(shù)后的并發(fā)癥較少，治療的安全性較高。