孟捷

(山西省心血管病醫(yī)院，山西 太原 030000)

心力衰竭(以下簡稱心衰)是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)及主要死因[1-2]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，老年心衰患者發(fā)病率逐年上升，高住院率及高醫(yī)療費(fèi)給家庭、社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。由于疾病本身長年耗能，體循環(huán)肺循環(huán)不良，患者胃腸道淤血，食欲差，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和貧血等問題的出現(xiàn)，影響患者生活質(zhì)量。有研究顯示營養(yǎng)不良是心衰的獨(dú)立危險因素，也是發(fā)展為惡液質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-5]。但在臨床治療中，營養(yǎng)治療往往被忽略。早期對老年住院心衰患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，評估其營養(yǎng)狀態(tài)，采用合理的營養(yǎng)支持干預(yù)，將成為心衰治療的又一重要研究方向。本研究采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS2002)調(diào)查我院老年心衰患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率以及營養(yǎng)支持的臨床實(shí)際使用情況，為下一步進(jìn)行營養(yǎng)支持的合理科學(xué)應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年6月收治住院的老年心衰患者162 例，其中男85 例，女77 例，年齡(75.48±9.20) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時間≥7 d；入院患者心力衰竭的診斷均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管分會推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、急性心力衰竭者；心肌炎、心肌病、瓣膜性心臟病及先天性心臟?。缓喜⑾莱鲅?、結(jié)核病、肝硬化、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等，或合并呼吸衰竭、腎衰竭、肝衰竭等，或合并內(nèi)分泌疾病者；認(rèn)知障礙、精神疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，入院患者本人或委托家屬簽署知情同意書。

1.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查

根據(jù)NRS2002內(nèi)容，全部患者入院24 h內(nèi)完成調(diào)查。詢問患者近3 個月來有無飲食變化和體質(zhì)量變化情況，測量身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；于入院第2天清晨，空腹抽血化驗血清白蛋白(ALB)?？傇u分由疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損、年齡三項評分相加。根據(jù)篩查評分結(jié)果將患者分為有營養(yǎng)風(fēng)險組和無營養(yǎng)風(fēng)險組，評分≥3 分判定為患者有營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持；評分<3分判定為無營養(yǎng)風(fēng)險，需一周后進(jìn)行復(fù)篩[4]。

1.3 營養(yǎng)支持使用情況

詳細(xì)記錄患者住院期間營養(yǎng)支持的具體方式、使用起止時間、具體制劑。營養(yǎng)支持判定方法：腸外營養(yǎng)經(jīng)靜脈(中心靜脈或外周靜脈)輸入葡萄糖、脂肪酸、氨基酸、維生素、微量元素等；腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)口服或管飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 NRS2002適用性

納入研究的162 例患者中，152 例完成調(diào)查問卷，適用于NRS2002，適用率為93.8%(152/162)。其中10 例因明顯腹腔積液、胸腔積液、水腫、無法站立而不能獲得BMI的患者，不能完全適用NRS2002。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果

NRS2002評分≥3分者112 例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為69.1%(112/162)；NRS2002評分<3 分50 例，無營養(yǎng)風(fēng)險。

2.3 有營養(yǎng)風(fēng)險患者營養(yǎng)支持使用情況

在112 例有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，76 例使用了營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持率為67.9%(76/112)。在營養(yǎng)支持方式的選擇方面，36 例以腸外營養(yǎng)支持為主，占47.4%(36/76)，30 例行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，占39.5%，10 例同時行腸內(nèi)腸外支持，占13.2%。無營養(yǎng)風(fēng)險患者中有30 例使用了營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持率為60.0%(30/50)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持者14 例，腸外營養(yǎng)支持16 例，無同時行腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持者。有營養(yǎng)風(fēng)險組與無營養(yǎng)風(fēng)險組的營養(yǎng)支持率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外發(fā)現(xiàn)，在營養(yǎng)支持中使用率最高的是腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TP-HE和TPF-D，臨床醫(yī)師并未根據(jù)患者胃腸功能耐受情況、貧血、老年性肌少癥、營養(yǎng)不良做出個性化的營養(yǎng)支持。

2.4 有營養(yǎng)風(fēng)險患者開始使用營養(yǎng)支持的時間

有營養(yǎng)風(fēng)險使用營養(yǎng)支持的患者中，39.5%(30/76)的患者入院后兩天內(nèi)開始使用營養(yǎng)支持，50%(38/76)的患者入院后第三天到一周內(nèi)使用，10%(8/76)的患者入院一周后才開始使用營養(yǎng)支持。

3 討 論

美國心衰研究組織指出，對于營養(yǎng)不良或伴有惡液質(zhì)的患者，蛋白質(zhì)推薦攝入1.1 g·kg-1·d-1[5]，而心衰患者食欲差，吸收不良，單憑腸內(nèi)營養(yǎng)難以提供每日的需求量。而腸外營養(yǎng)普遍會增加心搏出量，增加心臟負(fù)擔(dān)，一定程度影響血流動力學(xué)，加重機(jī)體及心肌細(xì)胞代謝負(fù)擔(dān)。關(guān)于腸外營養(yǎng)還是腸內(nèi)營養(yǎng)如何選擇，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南中這樣指出，心源性惡液質(zhì)患者應(yīng)該首選腸內(nèi)營養(yǎng)，進(jìn)展期的心衰患者可以考慮腸外營養(yǎng)，應(yīng)該注意的是避免循環(huán)負(fù)荷過大導(dǎo)致心衰惡化。此外，老年心衰患者常常合并高血糖、肌少癥、貧血、腎損傷、衰弱綜合征等一系列營養(yǎng)相關(guān)問題，對于合并老年性肌少癥者，中國營養(yǎng)學(xué)會推薦添加亮氨酸等必需氨基酸、深海魚油、海產(chǎn)品等富含n-3多不飽和脂肪酸、維生素D、抗氧化營養(yǎng)素(維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等)[6]。對于合并老年衰弱綜合征患者，推薦補(bǔ)充亮氨酸等必需氨基酸和維生素D[7]。

最后建議在今后的心衰治療中，組合一支將臨床營養(yǎng)師納入臨床治療的團(tuán)隊，將營養(yǎng)相關(guān)的專業(yè)問題交給專業(yè)的營養(yǎng)師來管理，進(jìn)行營養(yǎng)篩查、評估、診斷、干預(yù)，實(shí)行規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)管理流程。作為營養(yǎng)師還應(yīng)向有營養(yǎng)不良危險的老年患者提供個性化的營養(yǎng)咨詢和宣教，提高其對營養(yǎng)知識的認(rèn)知。