鄒燕 李一明

518000 深圳市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東深圳

過敏性鼻炎亦稱為變應性鼻炎，表現為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、大量清水樣鼻涕[1]?；颊呓佑|變應原后，在多種炎性細胞以及細胞因子的介導下，身體產生大量免疫球蛋白E，繼而導致活性物質的釋放以及臨床癥狀的產生[2]。在世界范圍內，過敏性鼻炎的患病率為10%～40%，影響過敏性鼻炎發(fā)生的因素有遺傳因素、居住環(huán)境、個人習慣、精神心理因素等[3]。過敏性鼻炎的患病率逐漸升高，嚴重影響患者生活質量，也會增加家庭經濟負擔和社會醫(yī)療負擔。目前臨床上尚無治療過敏性鼻炎的特效藥物，常用的治療手段包括健康指導、局部或全身藥物治療、脫敏治療以及手術治療等[4]。藥物治療主要應用抗組胺藥、糖皮質激素、抗白三烯藥等。脫敏治療通過接種過敏源使患者對過敏原產生耐受性，從而減輕或控制過敏癥狀，其總有效率＞80%。李一明教授從事中醫(yī)臨床及基礎研究20 余年，臨床經驗豐富，現將李一明教授使用小青龍湯加味治療過敏性鼻炎的經驗介紹如下，以供參考。

病因病機

過敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，對應的癥狀在中國古代醫(yī)學典籍中有“鼽、嚏、鼽噴、鼽嚏”等[5]。“鼽”在中醫(yī)中有兩種釋義，一是指人體解剖部位中的面頰、顴骨，二是指鼻塞不通的證候?！氨趋敝状纬霈F于《素問·脈解》，書中記載“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。

關于鼻鼽的病因，以風寒之邪侵襲為多，此外還涉及火熱之邪、體質因素、七情內傷、飲食失宜等[6]?！秶朗蠞健繁情T有云：“夫鼻者，肺之候。若七情內郁，六淫外傷，飲食勞役，致鼻氣不得宣調，清道壅塞。其為病也，為衄、為清涕、為窒塞不通，或不聞香臭。”風寒之邪，風邪是“六淫”之首，可與寒、濕、痰、燥、熱(火)等相合為病，其與寒邪相結合后侵襲身體，可致外感風寒證，表現為鼻塞、流清涕[7]。《鼻病諸侯》有云：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！被馃嶂埃螢槿A蓋，易受火熱之邪的侵襲?！端貑栃C原病式》中寫道：“鼻為肺竅，癢為火化。心火邪熱，干于陽明，發(fā)于鼻而癢，則嚏也。”體質因素，鼻鼽具有遺傳特質，體質與鼻鼽的發(fā)病及證候密切相關，比如，肺氣虛者對春季花粉反應明顯，多表現為單純鼻塞、流涕、打噴嚏，合并脾氣虛時則可出現息肉病變，肺腎虧虛者對塵螨反應強烈，且多伴發(fā)支氣管哮喘[8]。關于鼻鼽的病機，主要有以下幾個方面：①風寒侵襲，肺氣虛衰；②痰濕內停，脾氣虧虛；③風邪外襲，肺經伏熱；④腎虛氣衰，溫煦無力[9]。脾氣虛衰，肺氣亦虛，腎為氣之根，腎氣虧虛，攝納無權，陽氣易耗散，腎陽虧虛，則臟器虛冷，六淫之邪乘虛而入，致臟器氣血陰陽失調。李一明教授認為水飲內停兼外感風寒是過敏性鼻炎的主要病因，素體氣虛、陽虛是病之根本。肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，外邪風冷乘襲，津液停聚而致，然肺又賴脾腎之氣的充養(yǎng)，所以“鼻鼽”的發(fā)病外為風寒濕之邪入侵，水飲凝聚鼻竅，內為肺氣虧虛，兼與脾腎之陽氣虛相關。

治法治則

過敏性鼻炎的治則主要是扶正祛邪、調和陰陽，通過溫陽散寒、和解樞機、驅邪暢氣，促使患者自愈。韓明向教授在治療該病時有獨到經驗，其發(fā)現患者多為“本虛標實、陽虛陰盛”之證，單獨的實證或虛證鮮少，因而在治療上，標本兼治，“祛風散寒、化痰逐飲”治標，調理臟腑陰陽治本，突出脾、肺、腎的重要作用[10]。張紓難教授認為，過敏性鼻炎的病因病機在于機體陽氣不足加之風寒侵襲，治則以溫陽通竅為主，兼顧祛風散寒，通過扶正祛邪，在緩解患者局部癥狀的同時改善陽虛證候[11]。郭少武教授主張從脾肺論，脾肺虛寒為主要證型，因而在治法上主張補益脾肺、兼顧祛邪，采用玉屏風加味構成基礎方，隨癥加減，且兼顧內外，注重情緒的影響，輔以疏肝解郁之方劑[12]。張勤修教授在診療過敏性鼻炎時創(chuàng)新觀點，提出“命火-氣血論”“鼻玄府學說”等，其治法治則總結為“疏竇竅、開玄府、解雙毒、扶正氣”，更是提出了“一清、二疏、三給藥”的序貫療法[13]。吳顥昕教授認為，陽氣不足是過敏性鼻炎發(fā)病的基本原因，風寒外襲為誘因，病機為肺失宣肅、營衛(wèi)失調，自擬鼻炎寧湯經驗方以溫腎扶陽、調和營衛(wèi)。高建忠教授認為，過敏性鼻炎的病因病機在于寒飲內伏，飲邪的生成一方面是由于患者素體陽虛，運行不暢，水液停聚；另一方面是由于肺、脾、腎臟器功能失調，肺氣虛不能宣發(fā)肅降，脾陽虛不能運化，則水濕內停，腎陽虛衰不能蒸騰氣化水液，治法上則為溫通陽氣、驅逐飲邪，采用麻附蟬葶方以通陽化飲、調暢氣機。李發(fā)枝教授認為，過敏性鼻炎應從脾肺氣虛、風寒犯肺進行辨證治療，主張以御寒湯隨癥加減用藥治療。

李一明教授認為，水飲內停兼外感風寒是過敏性鼻炎的主要病因，素體氣虛、陽虛是病之根本，治法上當以益氣溫陽、散寒化飲為宜。臨床治療上，李一明教授采用小青龍湯加玉屏風、蒼耳子、辛夷為主辨證加減，老年患者加補肝腎之藥，伴咽痛、咳嗽、咳黃痰者則寒熱并用，去干姜，加入清肺熱之藥，如浙貝母、黃芩、瓜蔞等。小青龍湯出自《傷寒雜病論》，為治療外感風寒、寒飲內停的中藥方劑。方中麻黃辛、溫，發(fā)汗散寒，宣肺平喘；桂枝辛、甘、溫，解表散寒，通陽化氣；干姜辛、熱，溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲；細辛辛、溫，祛風通竅，溫肺化飲；五味子酸、溫，斂肺滋腎；半夏辛、溫，燥濕化痰；芍藥苦、酸，微寒，斂陰止汗，平抑肝陽；甘草甘、平，補脾益氣，調和諸藥。麻黃、桂枝為君，麻黃發(fā)散歸肺經，能開腠理發(fā)汗，桂枝溫煦歸肺經，能發(fā)汗解肌，疏散風寒，兩者屬相須配伍；干姜、細辛為臣，細辛發(fā)散，既能散表寒，又能溫肺化飲，干姜歸肺經，亦能溫肺化飲，兩者屬相須配伍，且能溫化中焦。五味子、芍藥能收斂，與麻黃相反相畏配伍，防止肺氣耗散，也能制約辛散藥的藥性。半夏為佐，能燥濕，與干姜配伍，能調節(jié)津液分布。甘草為佐，能調和諸藥藥性。當前，小青龍湯治療各類疾病的研究較為豐富。呂妍主任小青龍湯的應用舉隅顯示了咳嗽、哮喘、過敏性結膜炎、過敏性鼻炎患者應用該方劑的療效，且研究表示，根據異病同治原理，凡屬水飲內停兼外感風寒之證且病位在肺者，均可從此方劑中獲益[14]。高建軍等[15]總結了張永康教授運用小青龍湯治療干咳的經驗，指出由“冰伏”所致的干咳應用小青龍湯效果較好，此處冰伏指寒邪入侵或寒涼藥物致使患者內邪阻遏，積于體內而形成的寒邪。也有研究將小青龍湯用于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的治療中，結果顯示，輔以小青龍湯對患者肺功能、炎性因子、血氣指標均有顯著改善，對急性發(fā)作期的療效顯著[16]。劉錚等[17]納入了肺氣虛寒型變應性鼻炎患兒，使用中醫(yī)健康管理聯合小青龍湯作為干預措施，療程結束后顯示，聯合治療使得患者各維度的生活質量均顯著提高，有利于患兒的身心健康。玉屏風出自《世醫(yī)得效方》一書，由黃芪、白術、防風三藥組成，可益氣、固表止汗。黃芪可培固正氣、固表止汗，為君。白術補氣健脾，可助黃芪之功效，為臣。防風解表祛風邪，為佐。三藥合用，黃芪補肺氣、白術重健脾、防風祛風邪，邪去表固，疾病自愈。一項系統(tǒng)評價納入15 項相關研究，分析了玉屏風散加減輔助治療過敏性鼻炎的療效，顯示出顯著療效的同時安全性亦較高[18]。李一明教授總結了前人的經驗，用小青龍湯加玉屏風、蒼耳子、辛夷為主辨證加減治療過敏性鼻炎，治以益氣溫陽、散寒化飲。所謂“益氣”即補益肺脾之氣，“溫陽”即是溫養(yǎng)脾腎之陽，“化飲”是指溫化水飲，即《金匱要略》中提到“病痰飲者，當以溫藥和之”，如脾氣充，腎陽足，則肺之宣降及衛(wèi)外功能正常，水飲得去，鼻竅通利。

病歷分析

患者，女，53 歲，2年前無明顯誘因出現鼻塞、流涕癥狀，前往地方醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為“過敏性鼻炎”，予氯雷他定、孟魯司特鈉等抗過敏治療。平素怕冷，鼻塞流涕間斷發(fā)作。7 d 前因天氣變冷，鼻塞、流涕再次發(fā)作，打噴嚏，晨起時發(fā)作，遇寒冷加重，流清涕，無發(fā)熱惡寒，納可，二便調，寐一般，舌淡紅，苔白，脈浮細。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。組方：麻黃10 g，桂枝15 g，白芍15 g，干姜10 g，細辛5 g，甘草5 g，法半夏15 g，五味子5 g，辛夷10 g，蟬蛻5 g，黃芪20 g，黨參15 g，炒僵蠶15 g，防風10 g， 炒白術15 g。中藥6 劑，1 劑/d，水煎服。二診：患者服用6 劑之后，打噴嚏、咳嗽之癥明顯改善，發(fā)作時間大幅縮短，但時有鼻塞，畏風、自汗癥狀未得到顯著改善。經查鼻腔黏膜蒼白水腫，咽后壁存在淋巴增生，扁桃體腫大不明顯，舌體淡胖，舌苔紅，脈弦細。處方：桂枝10 g，麻黃10 g，五味子5 g，茯苓15 g，炒白術15 g，干姜5 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，細辛6 g，甘草5 g，黃芪20 g，黨參15 g，防風10 g。中藥7 劑，1 劑/d，水煎服。三診：患者服用7劑后各項癥狀明顯減輕。

按語：患者平素怕冷，素體氣虛、陽虛。7 d前，外感風寒，傷及肺臟，肺氣虛則不能固表，導致噴嚏。加之素體陽氣虧虛、水飲內停，引動飲邪上犯鼻竅，發(fā)為鼻塞、流涕。飲邪的形成，在于陽虛水液運行不暢、停聚為飲，此外，肺、脾、腎功能失調可影響三焦水道通利，繼而成飲。治法上當以益氣溫陽、散寒化飲為宜。首診以小青龍湯為基礎，解表散寒，溫肺化飲。患者有氣虛不固之象，故加玉屏風培固正氣、固表止汗。加用辛夷，可祛風散寒，通利鼻竅止涕。加用黨參可補中益氣，調和脾胃，利于津液輸送。加炒僵蠶可祛風化痰，驅散風邪。二診患者噴嚏、咳嗽之癥明顯改善，故去除小青龍湯中的半夏。鼻塞、畏風、自汗癥狀未得到顯著改善，故加蒼耳子，可祛風散寒，通鼻竅，繼續(xù)加玉屏風固表止汗。舌體淡胖，舌苔紅，脈弦細，合并肺熱、氣血虧虛之像。加茯苓，可補益脾氣，調和脾胃。