羅清華，李春生，周萍，余劍波，梁紅，曹秋銳，李赟文，郭金彥，黃志芳，童瑤

1 江門市五邑中醫(yī)院肛腸科 廣東江門 529000

2 江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 江西南昌 330000

炎性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種慢性非特異性炎性腸道疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，而克羅恩病臨床表現(xiàn)呈多樣化，可累及全消化道，出現(xiàn)腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥。IBD的病程變化包括緩解期和活動期[1]。盡管處于緩解期的IBD患者癥狀較為穩(wěn)定，但患者仍會出現(xiàn)胃腸道癥狀，這些癥狀會降低他們的生活質(zhì)量（quality of life，QOL）[2]。胃腸道癥狀的發(fā)生可能與攝取食物的形式和營養(yǎng)成分含量有關(guān)，其影響機制包括改變腸道微生物群環(huán)境、腸道內(nèi)外滲透壓，以及導致免疫反應的激活或抑制[3-4]。低FODMAP飲食具有一定的抗炎作用[5-7]。多項研究表明將低FODMAP飲食應用于IBD的輔助治療中，可有效改善患者的胃腸道癥狀[8-12]。由于低FODMAP飲食在改善患者的胃腸道癥狀方面有一定優(yōu)勢，其目前已經(jīng)成為IBD的飲食療法之一。本文結(jié)合文獻就低FODMAP飲食對炎性腸病影響的研究進展作一綜述。

1 概述

FODMAP是一組短鏈碳水化合物，包含果糖（單糖）、乳糖（雙糖）、果聚糖和半乳糖（低聚糖）和糖醇（山梨醇、麥芽糖醇、甘露醇、木糖醇和異麥芽糖）。因胃腸道缺乏相應的水解酶，上述短鏈碳水化合物較難被消化和吸收，加之其高滲透活性導致腸道外液體被吸收進入小腸和結(jié)腸，從而引起腹脹、腹痛和其他胃腸道癥狀[13]。部分或未吸收的FODMAP經(jīng)腸道微生物酵解產(chǎn)生氣體（氫氣、甲烷、二氧化碳），從而產(chǎn)生胃腸道癥狀[14]。當前研究發(fā)現(xiàn)FODMAP引起胃腸道癥狀的作用機制可能與腸道黏膜免疫有關(guān)[15]。

低FODMAP飲食實際是一種飲食干預策略，具體實施包括三個階段，三個階段均需要在熟悉FODMAP飲食的專業(yè)營養(yǎng)師的監(jiān)督下嚴格執(zhí)行。階段一為限制階段，即將高FODMAP的食物種類替換為低FODMAP的食物種類，而不是將它們完全從飲食中消除。這個階段需增加飲食的多樣性，以確?；颊叩囊缽男?，同時也可降低因限制飲食導致的營養(yǎng)不良風險[16-17]。階段二為再挑戰(zhàn)階段，即攝入富含F(xiàn)ODMAP的食物，以識別可能誘發(fā)個體癥狀的單一食物或一組食物。在患者癥狀控制良好的同時，還應嘗試確定個體耐受水平[18]。階段三為維持階段，又稱為個性化或長期自我管理階段，這個階段將持續(xù)到患者的余生以持續(xù)改善炎性腸病相關(guān)的胃腸道癥狀。

2 低FODMAP飲食對IBD影響的相關(guān)研究

2.1 低FODMAP飲食可改善IBD患者胃腸道癥狀

多項研究表明低FODMAP飲食可改善IBD患者胃腸道癥狀（腹脹、腹痛、排糞習慣改變等）。2009年，Gearry等[8]發(fā)表的一項對72例IBD（52例克羅恩病，20例潰瘍性結(jié)腸炎）患者進行調(diào)查的研究結(jié)果顯示患者在接受至少3個月的低FODMAP飲食建議后，總體腹部癥狀（腹痛、腹瀉、腹脹）得到明顯改善（均P<0.05）。由此認為對于IBD患者，低FODMAP飲食是一種有效的干預策略。2016年，Maagaard等[9]發(fā)表的一項以低FODMAP飲食治療49例IBD患者的研究結(jié)果表明低FODMAP飲食后患者腹脹、腹痛等癥狀均明顯改善。同年，Prince等[10]報道88例IBD患者（39例克羅恩病，38例潰瘍性結(jié)腸炎，11例IBD未分類）在接受至少6周低FODMAP飲食后，大部分患者胃腸道癥狀的嚴重程度評分降低（P<0.001），排正常形狀糞便次數(shù)增加（P=0.002）和排糞頻率明顯改善（P<0.001）。2017年，Pedersen等[11]發(fā)表的一項隨機對照開放標簽試驗中，將處于緩解期輕度或中度并伴有腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）樣癥狀的IBD患者隨機分配至低FODMAP飲食組（LFD組）或正常飲食組（ND組）進行為期6周的飲食干預。于第1周和第6周評估患者IBS樣癥狀嚴重程度（IBS-SSS）和短期IBD生活質(zhì)量（SIBDQ）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在第6周時，LFD組的IBS-SSS中位數(shù)【中位數(shù)115，四分位間距（IQR）33～169】明顯低于ND組（中位數(shù)170，IQR91～288，P=0.02）。而LFD組的SIBDQ（中位數(shù)60，IQR51～65）高于ND組（中位數(shù)50，IQR39～60，P<0.01）。由此認為低FODMAP飲食可改善緩解期IBD患者的IBS樣癥狀并提高其生活質(zhì)量。2020年，Cox等[12]發(fā)表的一項納入了52例緩解期克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎患者的隨機對照試驗中，患者被隨機分配至低FODMAP飲食組（n=27）或常規(guī)飲食組（n=25）進行為期4周的飲食干預。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低FODMAP飲食組患者報告胃腸道癥狀得到充分緩解的患者比例（14/27，52%）高于常規(guī)飲食組（4/25，16%，P=0.007）。由此認為為期4周的低FODMAP飲食干預應用于緩解期IBD患者以改善腸道癥狀是安全且有效的。

低FODMAP飲食可改善IBD患者的胃腸道癥狀，可作為IBD的飲食治療方法，以減輕患者腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀。未來仍需更多臨床研究來證實低FODMAP飲食在改善IBD患者的胃腸道癥狀方面的作用及探討具體的作用機制。

2.2 低FODMAP飲食對IBD患者腸道菌群的影響

低FODMAP飲食對IBD患者腸道菌群的影響目前尚存在爭議。2016年，Halmos等[19]研究報道顯示改變緩解期克羅恩病患者飲食中FODMAP的攝入量與糞便微生物群的變化顯著相關(guān)，與典型的FODMAP飲食（即澳大利亞FODMAP飲食）相比，低FODMAP飲食患者的總細菌豐度保持不變，但產(chǎn)生丁酸的梭狀芽胞桿菌簇ⅪⅤa（P=0.008）和黏液相關(guān)Akkermansia muciniphila（P=0.016）的相對豐度較低，而Rumino?coccus（P=0.034）的相對豐度較高。類似的，前述Cox等[12]的隨機對照試驗中同樣發(fā)現(xiàn)低FODMAP飲食會影響IBD患者腸道菌群數(shù)量，其中Bifidobacteri?umadolescentis、Bifidobacteriumlongum和Faecali?bacteriumprausnitzii的豐度明顯降低，而腸道微生物的多樣性不受低FODMAP飲食的影響。然而Gram?matikopoulou等[20]的系統(tǒng)綜述則認為低FODMAP飲食對IBD患者腸道菌群并沒有影響。

低FODMAP飲食對腸道菌群的影響未來還需要進一步探索。Milajerdi等[21]的一項正在進行的隨機對照試驗中，納入了30例輕度或中度潰瘍性結(jié)腸炎患者，所有患者被隨機分配至接受低FODMAP飲食組（n=15）或常規(guī)飲食對照組（n=15）進行為期4周的飲食干預，研究擬探索低FODMAP飲食對潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道菌群的影響，結(jié)果有待發(fā)表中，期望該研究能進一步揭示低FODMAP飲食對IBD患者腸道菌群的影響。

2.3 低FODMAP飲食對IBD患者腸道炎癥的影響

目前關(guān)于低FODMAP飲食對腸道炎癥影響的研究較少，且不同研究之間結(jié)論存在差異。鈣衛(wèi)蛋白和C反應蛋白是反映IBD患者腸道炎癥常見指標。其中鈣衛(wèi)蛋白具有腸道特異性，常用來檢測腸道的感染性疾病，可以客觀地反映腸道是否有炎癥，其數(shù)值的高低能夠反映腸道炎癥的嚴重程度。C反應蛋白水平升高則提示IBD處于活動期。2019年，Bodini等[22]發(fā)表的一項研究中，55例緩解期或輕微疾病活動的IBD患者被隨機分配至6周低FODMAP飲食組或標準飲食（SD）組。在6周飲食干預后，低FODMAP飲食組的鈣衛(wèi)蛋白中位數(shù)下降（76.6 mg/kgvs.50 mg/kg，P=0.004），但SD組的干預前后的鈣衛(wèi)蛋白中位數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（91 mg/kgvs.87 mg/kg，P>0.05）。然而Halmos等[19]研究報道則顯示不同劑量的FODMAP飲食對患者的鈣衛(wèi)蛋白水平?jīng)]有影響，Pedersen等[11]研究報道顯示低FODMAP飲食對患者的C反應蛋白水平?jīng)]有影響。以及前述Cox等[12]的研究報道亦顯示低FODMAP飲食對IBD患者的炎癥標志物水平?jīng)]有顯著影響。

低FODMAP飲食對IBD患者腸道炎癥的影響尚不明確，后續(xù)有待更多臨床研究探討低FODMAP飲食對IBD患者腸道炎癥的影響。

2.4 低FODMAP飲食對IBD患者營養(yǎng)狀況的影響

有文獻報道長期低FODMAP飲食可能會給IBD患者帶來營養(yǎng)不良的額外風險[23-24]。低FODMAP飲食需減少患者部分主食（如小麥）、乳制品、蔬菜和水果的攝入，長期低FODMAP飲食則可能導致患者營養(yǎng)不良[25]。此外，Mehtab等[26]發(fā)表的文章中提及低FODMAP飲食會使患者處于營養(yǎng)缺乏風險中，因低FODMAP飲食中減少了碳水化合物和膳食纖維，導致患者攝入的鈣、鐵、葉酸及B族維生素減少，從而導致營養(yǎng)不良。

低FODMAP飲食可能會增加IBD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。因此，臨床上低FODMAP飲食需在專業(yè)營養(yǎng)師指導下執(zhí)行，以避免上述風險的發(fā)生。

3 小結(jié)與展望

低FODMAP飲食是一種新型的IBD飲食治療手段，上述多項研究均已表明其可有效改善IBD患者胃腸道癥狀，但其對腸道菌群及腸道炎癥的影響尚存在爭議，還可能會增加IBD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。未來有待更多的臨床研究探討低FODMAP飲食的安全性、有效性、實施細則等。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。