葛小平

復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院放射科，上海 201700

類風濕關節(jié)炎(RA)是一種自身免疫性疾病，其致病機制尚不清楚，RA是導致關節(jié)畸形、患者喪失勞動力的主要原因。高活動度RA疾病進展迅速，而正確評估RA疾病進展程度，在指導疾病治療、改善患者預后中具有重要意義[1-2]?；ぱ资荝A早期最主要的改變，隨著疾病的不斷進展，炎性滑膜組織與軟骨下骨接觸，導致骨侵蝕破壞[3-4]。磁共振成像(MRI)具有組織分辨率高、檢查無輻射等優(yōu)勢，其能清晰顯示患者腕關節(jié)滑膜炎、骨侵蝕及骨髓水腫狀況，隨著國際類風濕MRI評分系統(tǒng)(RAMRIS)相關標準的制訂，實現(xiàn)了對RA的MRI量化[5]。目前，有研究表示，MRI在RA早期診斷中具有良好的效能[6]。但關于腕關節(jié)MRI量化指標在判斷RA疾病活動度中的研究報道較少。本研究旨在分析腕關節(jié)MRI量化指標在反映RA疾病活動度中的效果，以期為臨床RA疾病活動度監(jiān)測提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年1月至2021年1月收治的97例RA患者作為研究對象，其中男40例，女57例；年齡36～63歲，平均(51.12±7.46)歲；病程4個月至6年，平均(2.69±0.46)年。納入標準：患者均符合2010年美國風濕病學會(ACR)與歐洲風濕病防治聯(lián)盟(EULAR)頒布的RA分類及評分標準，確診為RA[7]；手腕部有不同程度的腫脹；具備完整的腕部MRI檢查資料；臨床資料完整。排除標準：合并其他急慢性炎癥；合并惡性腫瘤及結(jié)核病。

1.2方法

1.2.1MRI掃描儀器及參數(shù)設置 (1)掃描儀器為GE公司1.5 T MRI，腕關節(jié)線圈。(2)掃描方式：患者取俯臥位，將手臂伸直置于頭上方，手掌朝下，與線圈密切接觸。掃描序列包括：冠狀位T2WI fs FRFSE、冠狀位T1WI、FSE、冠狀位3D fs FSPGR。后行增強掃描：經(jīng)靜脈注射對比劑(釓噴替酸葡胺)，行冠狀位3D fs FSPGR掃描。掃描序列及參數(shù)：T2WI fs FRFSE，F(xiàn)OV為280 mm×280 mm，TR為2 500 ms，TE為85.2 ms，矩陣256×192；T1WI，F(xiàn)OV為280 mm×280 mm，TR為300 ms，TE為14.7 ms，矩陣512×256；FSE，F(xiàn)OV為280 mm×280 mm，TR為300 ms，TE為14.7 ms，矩陣512×256；3D fs FSPGR，F(xiàn)OV為260 mm×260 mm，TR為21.5 ms，TE為3.7 ms，矩陣256×192。

1.2.2腕關節(jié)MRI影像學指標評分方法 參照RAMRIS[8]對腕關節(jié)MRI影像特征進行定量評估。評估項目包括滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫?；ぱ祝簾o強化或無明顯強化計為0分；強化范圍達滑膜總體積或厚度的1/3，輕度滑膜炎計為1分；強化范圍達滑膜總體積或厚度的2/3，中度滑膜炎計為2分；滑膜全層強化，重度滑膜炎計為3分。根據(jù)滑膜增生強化程度對3處腕關節(jié)、4處掌指關節(jié)進行半定量分級，3處腕關節(jié)最高計9分，4處掌指關節(jié)最高計12分。骨侵蝕：無侵蝕計為0分；骨侵蝕體積占評價骨體積的1%～10%計為1分；骨侵蝕體積占評價骨體積的>10%～20%計為2分；骨侵蝕體積占評價骨體積的>20%～30%計為3分；按該邏輯依次往后計分，其得分為0～10分。對15處腕關節(jié)、8處掌指關節(jié)進行評分。骨髓水腫：無骨髓水腫計為0分；水腫體積1%～33%計為1分；水腫體積>33%～66%計為2分；水腫體積>66%～100%計為3分。對15處腕關節(jié)、8處掌指關節(jié)進行評分。

1.2.3分組標準 邀請一名臨床工作經(jīng)驗超過5年的風濕免疫科醫(yī)生，按照疾病活動度評分(DAS28)[9]，對28個關節(jié)部位進行輕壓觸診，記錄患者腫脹關節(jié)計數(shù)(SJC)、壓痛關節(jié)計數(shù)(TJC)，并聯(lián)合紅細胞沉降率(ESR)計算DSA28得分，將DAS28得分<3.2分者納為低活動度組(47例)，DAS28得分≥3.2分者納為高活動度組(50例)。

1.2.4臨床資料收集 收集患者性別、年齡等一般資料，以及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)、C反應蛋白(CRP)等檢驗資料。

2 結(jié) 果

2.1不同疾病活動度患者臨床資料比較 高活動度組患者外周血抗CCP抗體及CRP水平均高于低活動度組患者(P<0.05)，兩組性別及年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同疾病活動度患者臨床資料比較或n/n)

2.2不同疾病活動度患者腕關節(jié)MRI影像學指標得分比較 高活動度組腕關節(jié)MRI滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分及RAMRIS總得分均高于低活動度組(P<0.05)。見表2。

表2 不同疾病活動度患者腕關節(jié)MRI影像學指標得分比較分)

2.3RA患者腕關節(jié)MRI影像學指標得分與其DAS28得分的相關性分析 相關性分析提示，RA患者MRI骨侵蝕、骨髓水腫、滑膜炎得分及RAMRIS總得分與DAS28得分均呈正相關(r=0.557、0.455、0.514、0.449，P<0.05)。

2.4腕關節(jié)MRI影像學指標得分在判斷RA疾病活動度中的價值分析 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，腕關節(jié)MRI影像學指標包括滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分以及RAMRIS總得分在判斷RA活動度中均具有良好的效能，其中骨侵蝕得分在判斷RA活動度中的效能最高，其曲線下面積(AUC)為0.850(95%CI：0.769～0.928)。見表3、圖1。

表3 腕關節(jié)MRI影像學指標得分在判斷RA疾病活動度中的價值分析

圖1 腕關節(jié)MRI影像學指標得分判斷RA活動度的ROC曲線圖

3 討 論

處于高活動度的RA患者疾病進展迅速，需及時采取相關治療措施，減緩疾病進展，在RA病情的長期監(jiān)測中，疾病活動度是判斷RA病情是否處于活動狀態(tài)，是否需要調(diào)整用藥的重要指標[10]。

類風濕因子是判斷RA疾病活動度的常用指標，但研究發(fā)現(xiàn)，類風濕因子判斷疾病活動度的靈敏度及特異度均較低[11]。眾所周知，炎性細胞浸潤，滑膜血管翳所導致的滑膜、軟骨及軟骨下骨質(zhì)的破壞是RA最主要的病理改變[12]。故通過影像學手段觀察患者滑膜、軟骨及骨質(zhì)病變程度，也是診斷和判斷RA疾病活動度的有效手段。相比于X線、超聲等影像學檢查，MRI能清晰顯示滑膜增厚、骨髓水腫及關節(jié)面侵蝕情況，是臨床診斷RA并判斷RA病情的常見影像學方式[13]。

MRI具有多序列、多參數(shù)成像特點及較高的軟組織分辨率，是目前診斷RA的重要方法。近年來，RAMRIS關于RA患者MRI影像表現(xiàn)的半定量化標準實現(xiàn)了對RA患者腕關節(jié)MRI表現(xiàn)的半定量評估[12]。RAMRIS是一種通過腕關節(jié)MRI診斷RA嚴重程度的評分方法，其分別對滑膜炎、骨侵蝕以及骨髓水腫進行定量，該評分方法可信度高。孫文靜等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MRI半定量法滑膜評分分級與RA患者血清類風濕因子水平及外周血抗CCP抗體水平呈正相關，在判斷RA病情中具有一定的價值。

本研究利用DAS28評估RA患者疾病活動度，將97例RA患者分為高活動度組與低活動度組，比較后發(fā)現(xiàn)，高活動度組腕關節(jié)MRI影像學指標滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分以及RAMRIS總得分均較低活動度組高(P<0.05)。說明高活動組滑膜炎、骨侵蝕以及骨髓水腫等問題較低活動組更為嚴重。相關性分析提示，腕關節(jié)MRI影像學指標滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分以及RAMRIS總得分與RA患者DAS28得分均呈正相關，表明腕關節(jié)MRI影像學指標得分在反映RA活動度中具有良好潛能。

為驗證RAMRIS在判斷RA患者疾病活動度中的具體價值，本研究繪制了ROC曲線，結(jié)果提示，腕關節(jié)MRI影像學指標包括滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分以及RAMRIS總得分在判斷RA活動度中均具有良好的效能，其中骨侵蝕得分在判斷RA活動度中的效能最高，其AUC為0.850(95%CI：0.769～0.928)。骨侵蝕在MRI上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，關節(jié)面邊緣出現(xiàn)不規(guī)則小型骨質(zhì)缺損，MRI在診斷骨侵蝕破壞中的靈敏度較高。且有研究表示，MRI骨侵蝕得分與滑膜炎得分呈正相關，RA骨侵蝕病灶如有炎性滑膜組織則可出現(xiàn)強化，即血管翳可引起關節(jié)軟骨及軟骨下侵蝕破壞[15]。

綜上所述，腕關節(jié)MRI影像學指標包括滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分以及RAMRIS總得分在評估RA患者疾病活動度中均具有良好的效能，可作為臨床監(jiān)測RA疾病活動度的有效手段。