陳金鳳, 楊慶珍, 簡(jiǎn)毅燕, 龔怡靜

1豐城市婦幼保健院兒?？?江西豐城 331100)；2豐城市疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生科(江西豐城 331100)；3武漢體育學(xué)院研究生院健康學(xué)院特種醫(yī)學(xué)(湖北武漢 430079)

沐浴可以清潔嬰兒的皮膚、提高嬰兒的免疫力[1]、促進(jìn)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育、鍛煉嬰兒的感知能力，促進(jìn)血液循環(huán)[2]，加強(qiáng)心肺收縮，提高適應(yīng)環(huán)境的能力能夠達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)的作用[3]。然而沐浴過(guò)程中使新生兒產(chǎn)生壓力、刺激,易引起嬰幼兒哭鬧等條件反射，從而引發(fā)嗆奶[4-5]。嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)快速發(fā)育，對(duì)氧氣十分敏感，各項(xiàng)機(jī)制不完善，如果出現(xiàn)反復(fù)嗆奶，少量的奶進(jìn)入呼吸道，可能導(dǎo)致感染性肺炎，直接影響其呼吸功能[6]，甚至引起敗血癥、腦膜炎等并發(fā)癥[7]。如若新生兒大量嗆奶，不能將其排出，因奶液對(duì)氣道機(jī)械性阻塞而發(fā)生窒息[8]，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)吐出奶液、泡沫、鮮血甚至黑水等情況[9]，可能導(dǎo)致嬰兒腦部缺氧甚至猝死等悲劇發(fā)生[10]。故本院改進(jìn)新生兒沐浴的方法，防止嗆奶的發(fā)生，減少嗆奶對(duì)新生兒身體以及生命的不良影響[11-12]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年7—12月在豐城市婦幼保健院出生的947例新生兒為對(duì)照組，其中男嬰542例，女?huà)?05例，體重2.25～4.95 kg，平均(3.31±0.64)kg，在出生后48～72 h進(jìn)行常規(guī)護(hù)理沐浴。選擇2021年1—12月本院出生的1 730例新生兒為觀察組，其中男嬰986例，女?huà)?44例，1.90～4.80 kg,平均(3.28±0.52)kg，在出生后48～72 h運(yùn)用改良沐浴措施護(hù)理沐浴。兩組新生兒在性別、體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(fb2021010)，參與研究者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2020年7月至2021年12月本院出生的新生兒；(2)Apgar評(píng)分[13]評(píng)分≥8分，無(wú)高危因素的健康新生兒；(3)家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)，愿意配合醫(yī)院管理工作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒在母嬰同室期間出現(xiàn)異常情況轉(zhuǎn)新生兒科或轉(zhuǎn)院治療觀察者；(2)在醫(yī)療或護(hù)理中存在糾紛者；(3)因一系列原因無(wú)法參加或拒絕參加者。

1.2 器材 浴缸5臺(tái)，浴池2臺(tái)，操作臺(tái)4臺(tái)，立式空調(diào)、臺(tái)式空調(diào)各項(xiàng)1臺(tái)，SLE-5000高頻常頻呼吸機(jī)1等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用常規(guī)沐浴護(hù)理操作 (1)護(hù)理人員的沐浴的操作技能通過(guò)口頭、書(shū)面培訓(xùn)考核，技能培訓(xùn)內(nèi)容：①寶寶沐浴的目的；②沐浴前的準(zhǔn)備；③沐浴的注意事項(xiàng)；④沐浴的步驟。(2)產(chǎn)科通過(guò)Apgar評(píng)分原則(肌張力、心率、反射性反應(yīng)、膚色、呼吸)評(píng)分≥8分者可以沐浴。(3)新生兒沐浴前口頭對(duì)產(chǎn)婦及其家屬宣教新生兒沐浴目的、次數(shù)、注意事項(xiàng)及沐浴前后防治嗆奶等護(hù)理知識(shí)。(4)按照本醫(yī)院制定的《嬰兒沐浴操作規(guī)程》沐浴。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上做了以下幾點(diǎn)改進(jìn) (1)增加頻次、力度。對(duì)管理新生兒沐浴的6位護(hù)理人員進(jìn)行沐浴的操作技能培訓(xùn)，視頻觀看專家操作整個(gè)沐浴過(guò)程及其講解沐浴注意事項(xiàng)等，現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)技術(shù)人員手把手指導(dǎo)，同時(shí)培訓(xùn)考核得分90分以上才合格上崗。(2)護(hù)士每天對(duì)產(chǎn)婦及其家屬一對(duì)一有效的口頭健康教育，并且每周一、周三、周六、周日上午10：30～11：30孕婦學(xué)校會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行沐浴的重要性、沐浴時(shí)喂奶時(shí)間、抱的姿勢(shì)等技巧短視頻觀看，每人一個(gè)模擬娃娃手把手示教和有效地溝通，并發(fā)放100張問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)分。宣教內(nèi)容：①沐浴的好處；②首次沐浴的時(shí)間是出生后2 d；③沐浴前1 h不能喂奶或水；④喂奶的姿勢(shì)、方式；⑤沐浴時(shí)防治嗆奶的相關(guān)知識(shí)及技巧，嗆奶的后果及搶救知識(shí)等。(3)新生兒沐浴前中后均在室溫26～28℃、濕度50%±環(huán)境中、穿衣指數(shù)相同，吃奶后豎抱拍嗝30 min，過(guò)1 h再進(jìn)行沐浴。(4)沐浴前運(yùn)用《沐浴期間嗆奶風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》評(píng)估(圖1)，一般風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分<15分的新生兒參加沐浴。當(dāng)每天嘔吐>5次、或者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分>15分的新生兒,條件允許推遲沐浴時(shí)間，條件不允許的沐浴時(shí)需要特別小心、動(dòng)作輕柔以防治嗆奶，隨時(shí)密切觀察是否有嗆奶嘔吐情況，及時(shí)采取救治措施：①體位引流，輕者頭偏向一側(cè)，空掌心拍背，較重者(面色發(fā)紫)，應(yīng)讓其俯臥在大人腿上，上身前傾 45～60 °，并用力拍打背部四五次，利于氣管內(nèi)的奶引流出來(lái)；②清除口咽異物，擦去口周嘔吐物；③刺激哭叫咳嗽，使得氣道通暢；④若未緩解，立即通知新生兒科醫(yī)生，給予負(fù)壓吸引，給氧等輔助呼氣；⑤逐月嗆奶陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)比較，每月總結(jié)質(zhì)控、討論分析查找原因、采取整改措施。

圖1 沐浴期間嗆奶風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比觀察組產(chǎn)婦及其家屬沐浴知識(shí)宣教前后問(wèn)卷評(píng)分情況，調(diào)查問(wèn)卷表滿分 100 分，得分越高與知曉沐浴知識(shí)的量成正比。對(duì)比護(hù)理人員培訓(xùn)前后操作技能考核評(píng)分情況，護(hù)理人員技能考核由試卷和技能操作兩部分組成，技能知識(shí)和技能操作滿分各為 50 分，合并總分100分，得分與技能水平成正比。(2)對(duì)比觀察組中相鄰月份間的嗆奶陽(yáng)性率，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及改進(jìn)。(3)比較對(duì)照組與觀察組沐浴后新生兒?jiǎn)苣糖闆r，觀察改良沐浴措施實(shí)施的效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組產(chǎn)婦及其家屬新生兒沐浴技巧和知識(shí)知曉評(píng)分情況 觀察組產(chǎn)婦及其家屬對(duì)新生兒沐浴技巧和知識(shí)知曉評(píng)分培訓(xùn)后高于培訓(xùn)前得分，培訓(xùn)前后得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組產(chǎn)婦及家屬新生兒沐浴技巧和知識(shí)知曉評(píng)分比較

2.2 觀察組與對(duì)照組護(hù)理人員技能考核評(píng)分情況 護(hù)理人員技能考核平均分觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理人員技能考核評(píng)分比較

2.3 觀察組相鄰月份間的嗆奶陽(yáng)性率比較 觀察組2021年1—12月新生兒沐浴嗆奶陽(yáng)性率逐步下降趨勢(shì)(圖2)，9月份新生兒?jiǎn)苣剃?yáng)性率高于8月份，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其他相鄰月份間新生兒?jiǎn)苣剃?yáng)性率比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2月份、10月份各有1例重度嗆奶。見(jiàn)表4。

圖2 2021年1—12月份新生兒沐浴嗆奶陽(yáng)性率趨勢(shì)圖

表4 2021年1—12月份新生兒沐浴嗆奶陽(yáng)性率情況

2.4 對(duì)照組與觀察組的嗆奶陽(yáng)性率比較 觀察組新生兒沐浴嗆奶陽(yáng)性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組1～6月嗆奶的總陽(yáng)性率高于7～12月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與觀察組的嗆奶陽(yáng)性率比較

3 討論

新生兒沐浴是婦產(chǎn)科一項(xiàng)必備的基本技能，也是家庭生活的必需內(nèi)容，沐浴技巧的改進(jìn)是適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要[14]。有關(guān)研究新生兒出生后1 h內(nèi)進(jìn)行沐浴的使體溫降低高達(dá)40.3%[13]。國(guó)內(nèi)外針對(duì)新生兒沐浴方式、時(shí)間有不同意見(jiàn)，美國(guó)婦女健康、產(chǎn)科及新生兒 護(hù)理協(xié)會(huì)(The Association of Women′S Health，Obstetric and Neonatal Nurses，AWHONN)和世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指南均建議延遲新生兒第1次沐浴時(shí)間至出生后24 h，沐浴方式?jīng)]有規(guī)定[15]，有關(guān)文獻(xiàn)研究提出的沐浴方式結(jié)論各不一致[16-19]。因此針對(duì)新生兒沐浴方式、時(shí)間等技巧的持續(xù)改良研究成為人類、社會(huì)發(fā)展的必然產(chǎn)品[20]，新生兒沐浴期間易受刺激[21]，臨床護(hù)理期間，需要護(hù)理人員不斷改進(jìn)方法技巧，盡量減少降低嗆奶的發(fā)生率[22]。

觀察組的嗆奶陽(yáng)性率相鄰月份間比較，1—12月份新生兒沐浴嗆奶陽(yáng)性率在逐月降低，8月份比9月份新生兒沐浴嗆奶陽(yáng)性率低(P<0.001)，其他相鄰月份間新生兒沐浴嗆奶陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組上半年比下半年新生兒沐浴嗆奶陽(yáng)性率高(P<0.001)。通過(guò)討論分析了解：9月份有101例新生兒沐浴，評(píng)估得15分有5例,每天吐奶5次/d以上者有14例，本月發(fā)生穿衣嗆奶的寶寶有4例，穿衣溢奶1例，101例新生兒評(píng)估分?jǐn)?shù)大部分在13分和12分，分值比較高。還有護(hù)理人員在評(píng)估詢問(wèn)時(shí)，有的家屬認(rèn)為空腹1 h是指不能喝奶，可以喝水，有的家屬認(rèn)為喝了一點(diǎn)點(diǎn)沒(méi)關(guān)系，就會(huì)說(shuō)沒(méi)有喂奶，很多寶寶是家里的老人帶過(guò)來(lái)沐浴，交流溝通起來(lái)會(huì)有障礙，不清楚最后一次喂奶時(shí)間，以及最后一次喝水時(shí)間，量是多少，寶寶的胃容量很小，一點(diǎn)點(diǎn)都會(huì)導(dǎo)致嗆奶陽(yáng)性率升高；7月和8月份新生兒?jiǎn)苣痰年?yáng)性率為0%，了解護(hù)理人員在評(píng)估時(shí)評(píng)估分值把關(guān)比較嚴(yán)格，故在9月份護(hù)理人員評(píng)估時(shí)又放松了一點(diǎn)，這也是導(dǎo)致9月份新生兒?jiǎn)苣痰年?yáng)性率升高的原因之一。針對(duì)此情況本院再次培訓(xùn)護(hù)理人員，強(qiáng)調(diào)詢問(wèn)時(shí)需要仔細(xì)認(rèn)真、注意關(guān)注點(diǎn)，對(duì)評(píng)估分?jǐn)?shù)較高的新生兒盡量推遲沐浴，條件不允許者操作動(dòng)作輕柔，密切關(guān)注，預(yù)防嗆奶。2021年2月與10月沐浴的中均發(fā)生1 例Ⅲ級(jí)不良重度嗆奶事件，護(hù)理人員立即就地?fù)尵炔⑸蠄?bào)護(hù)理部。不良事件分析討論：2例新生兒沐浴前評(píng)估分值均為15分，且每天吐奶次數(shù)評(píng)估分值均為3分。2月份重度嗆奶的新生兒，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)這例新生兒在沐浴前吐羊水，就跟家屬溝通要求推遲沐浴，家屬急于出院不同意，只能繼續(xù)沐浴，沐浴時(shí)護(hù)理人員各方面注意仔細(xì)操作，盡量輕柔，還是發(fā)生嗆奶。立即就地?fù)尵?，并通知新生兒科醫(yī)生共同采取措施；10月份重度嗆奶的新生兒，家長(zhǎng)喝奶后豎抱拍隔未到半小時(shí)，評(píng)估時(shí)家屬未說(shuō)真說(shuō)，存在無(wú)效溝通，據(jù)了解該新生兒有習(xí)慣性吐奶，還有舔舌頭、吞咽、打回等動(dòng)作，就此情況醫(yī)院立即培訓(xùn)護(hù)理人員產(chǎn)婦及其家屬，正確的喂奶方式和拍嗝方法——每次喝完奶需豎抱半小時(shí)空掌心由下往上拍隔，頭偏向一側(cè)睡，注意觀察寶寶,加強(qiáng)健康宣教及宣教的有效性，做好吐奶、嗆奶隨訪本登記。

新生兒沐浴是一項(xiàng)現(xiàn)代護(hù)理保健技術(shù)，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育發(fā)揮著重要的作用，然而對(duì)醫(yī)療、家庭護(hù)理要求更為嚴(yán)格[23]。本研究中顯示觀察組對(duì)護(hù)理人員、產(chǎn)婦及家屬宣教、培訓(xùn)，培訓(xùn)后得分高于培訓(xùn)前得分很多(P<0.001)，提示：觀察組改進(jìn)的護(hù)理人員宣教、技能培訓(xùn)技巧優(yōu)于對(duì)照組護(hù)理人員宣教、技能培訓(xùn)技巧；觀察組宣教、培訓(xùn)產(chǎn)婦及其家屬新生兒沐浴技巧和知識(shí)取得良好的效果。以上主要反映在于多次反復(fù)視頻宣教，觀看專家操作整個(gè)沐浴過(guò)程及其講解沐浴注意事項(xiàng)等，現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)技術(shù)人員通過(guò)模擬娃娃手把手示教和指導(dǎo)等現(xiàn)代化方式的改進(jìn)，更直觀、形象地展示宣教培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)宣教內(nèi)容更規(guī)范、合理標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理人員、產(chǎn)婦及家屬更詳細(xì)、深入了解掌握沐浴知識(shí)和沐浴技巧。此研究結(jié)論與文獻(xiàn)研究結(jié)論一致[24]。

本院通過(guò)綜合改進(jìn)新生兒沐浴技巧，防止新生兒?jiǎn)苣蹋?1)運(yùn)用《沐浴期間嗆奶風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》控制新生兒本身的因素引起嗆奶。(2)護(hù)理人員運(yùn)用視頻培訓(xùn)，增加培訓(xùn)頻次、專職、加強(qiáng)沐浴的操作技能培訓(xùn)等，專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)手把手指導(dǎo)，同時(shí)培訓(xùn)考核才上崗，從護(hù)理技巧方面防止嗆奶。(3)運(yùn)用短視頻、模具娃娃、手把手對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行新生兒沐浴性技巧及其有關(guān)知識(shí)宣教，并隨機(jī)抽人宣教前后問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分，驗(yàn)證宣教效果。(4)觀察組逐月相鄰月份統(tǒng)計(jì)比較，更好質(zhì)控、分析原因，討論改進(jìn)措施。從本院防止沐浴時(shí)新生兒?jiǎn)苣痰难芯拷Y(jié)果得知，觀察組新生兒采取改進(jìn)沐浴技巧后沐浴嗆奶的陽(yáng)性率3.29%低于對(duì)照組新生兒傳統(tǒng)沐浴技巧下沐浴嗆奶陽(yáng)性率14.89%(P<0.001)，提示本院新生兒沐浴技巧改良方法取得較好效果，具有應(yīng)用價(jià)值，本研究結(jié)論與文獻(xiàn)研究結(jié)論一致[25]。

綜上所述，改良的新生兒沐浴技巧措施有效降低了沐浴時(shí)新生兒?jiǎn)苣田L(fēng)險(xiǎn)，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生，提升了護(hù)理技能，普及嗆奶防范知識(shí)，提升新生兒身體素質(zhì)，減少社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。方法經(jīng)濟(jì)、省時(shí)、簡(jiǎn)單、高效，適應(yīng)基層，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。但長(zhǎng)期工作中，很難固定同位護(hù)理人員在新生兒沐浴前通過(guò)《沐浴期間嗆奶風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》評(píng)估嗆奶風(fēng)險(xiǎn)，存在人為因素，對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者聲明無(wú)任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：陳金鳳負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、研究、統(tǒng)計(jì)論文撰寫(xiě)等全面工作；楊慶珍上級(jí)單位業(yè)務(wù)指導(dǎo)，論文數(shù)據(jù)的整理資料統(tǒng)計(jì)，課題的申報(bào)等；簡(jiǎn)毅燕數(shù)據(jù)分析，研究時(shí)嬰兒搶救等：龔怡靜負(fù)責(zé)論文數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)檢索，論文設(shè)計(jì)，論文審閱修改，嬰兒沐浴康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)等工作。