伏瑞紅，石正洪

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，蘭州730000

重癥肌無力（MG）是一種由抗體介導(dǎo)的、神經(jīng)肌肉接頭（NMJ）突觸后膜傳遞障礙的自身免疫性疾病，根據(jù)抗體類型不同可分為乙酰膽堿受體（AChR）抗體陽性MG（AChR-MG）、肌肉特異性酪氨酸激酶（MuSK）抗體陽性MG（MuSK-MG）等，其中AChRMG約占所有MG的80%。目前，MG的一線治療仍以傳統(tǒng)治療為主，包括癥狀治療和免疫治療。但傳統(tǒng)治療中非特異性藥物的耐藥性及不良反應(yīng)仍然是目前亟待解決的難題，約有三分之一的MG患者遭受嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)及病情惡化、復(fù)發(fā)。因此，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，開發(fā)更具體、更有效的新型治療藥物十分重要?，F(xiàn)就近年來AChR-MG的新型治療藥物作一綜述，以期對MG的治療和藥物研發(fā)提供理論依據(jù)。

1 癥狀緩解、肌肉收縮促進(jìn)劑的應(yīng)用

癥狀治療主要針對癥狀輕微且病程短的AChRMG患者，是MG的傳統(tǒng)治療手段［1］。吡啶斯的明是一種膽堿酯酶抑制劑（AChEI），也是癥狀治療中最常用的藥物，其機制是通過與膽堿酯酶（AChE）結(jié)合來抑制AChE的活性，使NMJ間隙乙酰膽堿（ACh）濃度升高，從而興奮AChR以改善肌無力的癥狀。絕大多數(shù)AChR-MG患者對吡啶斯的明治療有效，但該藥對阻止患者病情發(fā)展和降低病死率無顯著作用，且高劑量的AChEI能夠通過影響煙堿型AChR和毒蕈堿型AChR誘發(fā)膽堿能不良反應(yīng)（如心率減慢、唾液分泌增加及腹瀉等）。因此對于治療效果不理想的患者，還需聯(lián)合其他療法。GT Biopharma公司近期開發(fā)了一種新的MG的聯(lián)合治療方法DAS-001，即聯(lián)合使用吡啶斯的明與恩丹西酮。恩丹西酮是5羥色胺3（5-HT3）血清素受體的抑制劑，可抵消腸內(nèi)AChEI的膽堿能不良反應(yīng)。DAS-001治療MG患者的Ⅰ期研究顯示，DAS-001可減少胃腸道不良事件發(fā)生。MG患者DAS-001療效的Ⅱ期臨床研究（NCT04226170）正在進(jìn)行中。

骨骼肌氯化物通道1（CLC-1）是治療MG的一個重要靶點，CLC-1在生理條件下能穩(wěn)定靜息膜電位并抑制肌纖維的興奮性。神經(jīng)肌肉抑制劑相關(guān)體外研究表明，在神經(jīng)肌肉傳遞受損的藥理學(xué)模型中，抑制CLC-1可以改善神經(jīng)肌肉功能［2］。目前，關(guān)于CLC-1阻滯劑NMD670治療MG的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗已經(jīng)啟動，其或有作為AChR-MG新治療藥物的潛力。

2 特異性免疫吸附劑的應(yīng)用

研究顯示，盡早使用免疫抑制劑可改善MG患者的預(yù)后，如降低眼肌型MG向全身型MG（GMG）的轉(zhuǎn)化率、減少復(fù)發(fā)率及提高患者的生活質(zhì)量［3］。由于傳統(tǒng)免疫抑制劑作用于AChR-MG的多個致病環(huán)節(jié)，因此易對患者的多個系統(tǒng)造成損傷。血漿置換是MG急性加重患者快速緩解嚴(yán)重肌無力的傳統(tǒng)方法，其可降低AChR-MG患者血漿中AChR抗體水平，但其他免疫球蛋白也同時被清除。最近，TZARTOS等［4］開發(fā)出了幾種人類肌肉AChR亞單位胞外域（ECD）結(jié)構(gòu)，包括α1、β1、δ和?亞單位，研究者將這些重組AChR-ECD固定在瓊脂糖珠上并包裝在柱中形成瓊脂糖柱，對AChR抗體進(jìn)行免疫吸附。這些特異性免疫吸附劑在理論上僅能夠吸附致病的AChR抗體，從而可以減少免疫治療中的不良反應(yīng)。體外試驗顯示，瓊脂糖柱對AChR抗體具有很高的親和力并且有良好的再循環(huán)性能［5］。在實驗性自身免疫性MG大鼠模型中使用重組人AChR-ECD，發(fā)現(xiàn)AChR抗體減少69%，同時肌肉AChR水平增加，肌肉力量提高［6］。以上結(jié)果為AChR-ECD作為抗原特異性免疫吸附劑治療AChR-MG提供了理論依據(jù)。

3 靶向治療生物制劑的應(yīng)用

MG的靶向治療機制為調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)中T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能，減少致病性抗體的產(chǎn)生，抑制補體激活等。近年來，隨著對MG發(fā)病機制研究的深入，針對致病靶點的生物制劑不斷出現(xiàn)，其中絕大部分是針對AChR-MG的靶向藥物。這類生物制劑能夠精準(zhǔn)、持續(xù)、有效地改善AChR-MG的臨床癥狀，且具有相對良好的耐受性及安全性。

3.1 靶向補體C5生物制劑靶向補體C5的生物制劑主要機制為抑制補體C5裂解，阻止膜攻擊復(fù)合物形成，以維持突觸后膜的結(jié)構(gòu)及功能。

依庫珠單抗（Eculizumab）是靶向補體C5的人源化IgG2/4κ單克隆抗體，可特異性結(jié)合補體C5，從而抑制補體C5分裂為促炎因子C5a和C5b，最終抑制C5b-9/MAC的形成，減少因補體C5激活導(dǎo)致的AChR損害［7］。一項評估Eculizumab治療難治性AChR-GMG患者安全性及有效性的Ⅱ期交叉隨機對照試驗顯示，在第一個治療期結(jié)束后，86%的治療組患者達(dá)到了主要終點［定量MG（QMG）評分下降3分］，而僅有57%的安慰劑組患者達(dá)到主要終點［8］。基于Ⅱ期研究結(jié)果，一項為期26周的Ⅲ期臨床研究（REGAIN）進(jìn)一步評估了Eculizumab治療難治性AChR-GMG患者的有效性及安全性，作為該研究主要終點的MG日常生活活動評分（MG-ADL）在治療組與安慰劑組之間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但所有次要終點均達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，即治療組MG-ADL、QMG和患者的生活質(zhì)量較安慰劑組均有顯著改善［9］。在REGAIN為期52周的單臂開放標(biāo)簽試驗中發(fā)現(xiàn)，56%的患者在Eculizumab治療后可達(dá)到藥物緩解及復(fù)發(fā)率、住院率下降的目標(biāo)［10］?；谝陨辖Y(jié)果，美國、日本和歐盟已批準(zhǔn)Eculizumab用于治療嚴(yán)重、難治性AChR-GMG患 者［11］。目 前，針 對6～18歲難 治 性GMG兒童療效的Ⅲ期臨床試驗正在進(jìn)行中（NCT03759366）。需要注意的是，Eculizumab通過靶向補體C5，可抑制由替代途徑和凝集素途徑誘導(dǎo)的MAC形成，從而增加細(xì)菌感染的機會，因此需接種腦膜炎奈瑟菌等疫苗，以有效降低感染風(fēng)險。

雷夫利珠單抗（Ravulizumab）為Eculizumab的改進(jìn)版，具有更長的藥物半衰期［12］。Eculizumab需要每兩周輸注1次才能維持有效濃度，而Ravulizumab的藥效可持續(xù)8周。一項Ⅲ期臨床試驗（NCT03920293）顯示，Ravulizumab治療組在治療AChR-GMG患者26周時主要終點MG-ADL較基線的變化優(yōu)于安慰劑組［13］?；诖?，Ravulizumab已被美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)治療AChR-GMG成人患者。

齊蘆克布侖（Zilucoplan）為皮下注射的大環(huán)肽類補體C5抑制劑，具有很高的親和力。其可特異性結(jié)合補體C5，防止C5被C5轉(zhuǎn)化酶裂解為C5a和C5b，同時可阻止C5b與補體C6結(jié)合，從而防止其破壞離子通道傳導(dǎo)和神經(jīng)肌肉信號傳遞［13］。在一項針對中、重度AChR-GMG患者的多中心Ⅱ期隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗中（NCT03315130），Zilucoplan組QMG評分和MG-ADL均較安慰劑組顯著降低，且具有良好的安全性和耐受性［13］。GMG患者Ⅲ期臨床試驗的Topline數(shù)據(jù)（NCT04115293）顯示，與安慰劑組比較，服用Zilucoplan患者的MG-ADL得分（基線與第12周相比）有顯著統(tǒng)計學(xué)意義?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，目前計劃在美國、歐盟、日本提交Zilucoplan治療GMG的上市申請文件。

帕澤利單抗（Pozelimab）是一種針對補體C5的全人源單克隆IgG4抗體，一項Ⅲ期臨床試驗（NCT05070858）將Pozelimab與N-乙酰半 乳糖 胺（GalNAc）、抗C5RNA干擾（RNAi）結(jié)合，對GMG患者進(jìn)行了治療試驗。研究結(jié)果顯示，這種聯(lián)合治療可以抑制肝臟中補體C5的表達(dá)及循環(huán)中補體C5的消耗。盡管靶向補體C5的治療取得了預(yù)期成果，但當(dāng)補體激活強烈時，不同C5補體抑制劑治療的效果仍然存在局限。

3.2 靶向B淋巴細(xì)胞生物制劑靶向B淋巴細(xì)胞的生物制劑主要作用機制為靶向抑制或清除B淋巴細(xì)胞及其亞群（成熟B淋巴細(xì)胞、漿母細(xì)胞、漿細(xì)胞、記憶B淋巴細(xì)胞）或抑制其上游的細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素6（IL-6）、B淋巴細(xì)胞激活因子（BAFF）等發(fā)揮作用。

利妥昔單抗（RTX）是重組的鼠人嵌合型單克隆抗體，主要作用于B淋巴細(xì)胞上的CD20抗原，通過清除B淋巴細(xì)胞從而抑制B淋巴細(xì)胞向產(chǎn)生自身抗體的漿細(xì)胞分化，其在治療難治性MG中的療效得到多數(shù)臨床研究的認(rèn)可［14］。近期研究發(fā)現(xiàn)，RTX對新發(fā)AChR-GMG的治療效果理想，但目前尚缺乏隨機對照試驗的支持［15］。約60%的AChR-GMG患者在RTX治療后達(dá)到了75%以上的類固醇效果，臨床癥狀得以改善，然而55.6%的服用安慰劑患者也達(dá)到了相同的結(jié)果，因此兩者無明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。Rinomax是一項關(guān)于RTX治療新發(fā)AChR-GMG療效的Ⅲ期試驗，關(guān)于其安全性和有效性的最新數(shù)據(jù)有待公布（NCT02950155）。

英比利珠單抗（Inebilizumab）是人源化IgG1κ單克隆抗體，與B淋巴細(xì)胞膜上CD19結(jié)合后幾乎可以清除所有的B淋巴細(xì)胞。其療效和安全性將在成人MG中進(jìn)行研究（NCT04524273），主要評價終點為MG-ADL評分相對于基線的變化。

硼替佐米（Bortezomib）是一種靶向漿細(xì)胞的蛋白酶體抑制劑，可有效抑制漿細(xì)胞內(nèi)的蛋白酶體，誘導(dǎo)折疊異常的蛋白質(zhì)聚集，使?jié){細(xì)胞凋亡。有研究觀察了Bortezomib對EAMG大鼠的治療效果，發(fā)現(xiàn)注射Bortezomib 8周可顯著改善EAMG大鼠的臨床癥狀并減少突觸后膜損傷，提示該藥用于AChR-MG治療的可能性［16］。由于患者招募困難，檢測Bortezomib治療難治性MG的Ⅱ期臨床試驗提前終止（NCT02102594）。伊沙佐米（Ixazomib）是新一代蛋白酶體抑制劑，具有良好的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特性。與Bortezomib比較，Ixazomib具有更高的分布體積和更短的20S蛋白酶體解離半衰期，這有助于藥物更好地穿透組織且神經(jīng)毒性更低［17-18］。

Iscalimab（CFZ533）是一種全人源化抗CD40 IgG1抗體。CD40表達(dá)于T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及抗原呈遞細(xì)胞，CFZ533可阻止CD40與T淋巴細(xì)胞上的配體CD40L結(jié)合，并且抑制B淋巴細(xì)胞活化和抗體產(chǎn)生。在EAMG大鼠模型中，CFZ533顯示出良好的治療效果［19］。一項針對中、重度AChR-GMG、MuSK-GMG患者的Ⅱ期、多中心、雙盲、安慰劑對照試驗（NCT02565576）顯示，與安慰劑組比較，使用CFZ533治療的患者QMG及MG復(fù)合（MGC）得分均有下降［20］。

Belimumab作為人源IgG1γ單克隆抗體，可特異性結(jié)合BAFF，阻止BAFF與B淋巴細(xì)胞結(jié)合，從而抑制B淋巴細(xì)胞向產(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞分化，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的凋亡。Belimumab在AChR-MG或MuSKMG的Ⅱ期、隨機雙盲安慰劑對照研究（NCT01480596）結(jié)果顯示，與安慰劑組比較，治療組在12～24周癥狀達(dá)到持續(xù)緩解的比例更高，耐受性更好［21］。

托珠單抗（Tocilizumab）是重組人源化抗IL-6受體（IL-6R）的單克隆抗體，與IL-6R發(fā)生特異性結(jié)合，阻斷IL-6信號傳導(dǎo)，減少IL-6與其他細(xì)胞因子共同作用下的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞增生分化。研究顯示，使用Tocilizumab治療2例對RTX治療反應(yīng)差的女性嚴(yán)重AChR-MG患者數(shù)月后，患者臨床癥狀明顯改善，提示IL-6R有望成為治療MG的新靶點，但其具體療效仍需進(jìn)一步探索［22］。

薩特利珠單抗（Satralizumab）是新一代抗IL-6R的皮下注射劑型人源化單克隆抗體，該藥物的半衰期較其他抗IL-6R單克隆抗體顯著延長。目前用于評估Satralizumab在GMG患者中療效、安全性、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照Ⅲ期研究（NCT04963270）已啟動，主要評價終點為治療24周時AChR-MG的MG-ADL評分相對于基線的變化。

3.3 靶向新生兒Fc受體（FcRn）生物制劑FcRn是位于細(xì)胞膜表面的IgG抗體受體，F(xiàn)cRn能夠和IgG的Fc部分結(jié)合，阻止IgG被溶酶體裂解，起到增長IgG體內(nèi)半衰期的作用。FcRn抑制劑可抑制內(nèi)源性FcRn與IgG結(jié)合，誘發(fā)致病性抗體IgG快速耗竭。

Efgartigimod是 人 源 化IgG1抗 體Fc片 段，與FcRn的親和力超過正常IgG抗體的Fc部分，其與FcRn結(jié)合阻斷IgG循環(huán)，使可致病IgG抗體快速消耗。一項Efgartigimod治療GMG有效性及安全性的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照Ⅱ期研究（NCT02965573）顯示，Efgartigimod可明顯改善MG臨床癥狀且具有良好的安全性和耐受性［23］。關(guān)于Efgartigimod的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果顯示，接受Efgartigimod治療的AChR-GMG患者中，67.7%達(dá)到了主要研究終點，4周以上MG-ADL評分顯著改善，56.8%的AChR-GMG患者接受第一周期治療后藥效可持續(xù)8周以上。Efgartigimod可顯著降低各亞型IgG抗體和AChR抗體水平，但不降低其他免疫球蛋白水平?；谏鲜鼋Y(jié)果，該藥已被FDA和日本批準(zhǔn)治療AChR-GMG。

Rozanolixizumab是一種抗FcRn IgG4的人源化高親和力單克隆抗體。Rozanolixizumab治療GMG患者的Ⅱ期臨床試驗顯示，盡管主要終點未顯著改善，但總IgG和AChR抗體滴度平均降低約68%［13］。Rozanolixizumab治療GMG的Ⅲ期臨床試驗顯示，在治療的第43天，Rozanolixizumab治療組患者M(jìn)GADL總評分顯著改善，QMG和MGC評分降低，并且對Rozanolixizumab顯示出良好的安全性和耐受性。

Nipocalimab是全人源化IgG1抗FcRn單克隆抗體，一項Ⅱ期臨床試驗（NCT03772587）評估了其在成人GMG中的安全性、耐受性、有效性、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)［13］。該研究共納入68例成人GMG患者進(jìn)行為期8周的治療，分為四個治療組（每4周靜脈注射Nipocalimab 5 mg/kg、每4周靜脈注射Nipocalimab 30 mg/kg、每2周靜脈注射Nipocalimab 60 mg/kg、單次靜脈注射Nipocalimab 60 mg/kg）和一個安慰劑組。研究結(jié)果顯示，在四個治療組中，52%的治療組患者M(jìn)G-ADL評分比基線降低2%以上，而僅有15%的安慰劑組患者M(jìn)G-ADL評分比基線降低2%以上。Nipocalimab在治療成人GMG中已被報道的不良事件多為輕度，暫未報告與該藥相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。目前，一項Ⅲ期臨床試驗（NCT04951622）正在進(jìn)行，擬進(jìn)一步評估Nipocalimab在全球多中心約180例MG成人患者中的安全性和有效性。

巴托利單抗（HBM9161）是一種新型全人源抗FcRn單克隆抗體。在MG的Ⅱ期研究中，HBM9161可快速、顯著地緩解臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。早期研究表明，HBM9161具有良好耐受性，可迅速降低多種自身免疫疾病患者體內(nèi)IgG水平，其針對GMG的Ⅲ期臨床試驗已啟動，該臨床試驗旨在評估HBM9161在治療中國GMG患者時的療效及安全性。

3.4 靶向漿細(xì)胞生物制劑以漿細(xì)胞為靶點的生物制劑近年來被開發(fā)，其主要針對漿細(xì)胞表面蛋白，如CD38、CD138、SLAMF7等 發(fā) 揮 作 用。Mezagitamab（TAK-079）是一種實驗性的針對CD38高親和力特異性抗體，對GMG療效的臨床試驗（NCT04159805）目前正在招募階段。B淋巴細(xì)胞成熟抗原（BCMA）為B淋巴細(xì)胞表面分子，屬于腫瘤壞死因子受體（TNFR）家族，為Ⅰ型跨膜受體。BCMA在B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和分化漿細(xì)胞上表達(dá)，并可在與B淋巴細(xì)胞激活因子受體丟失相關(guān)的漿細(xì)胞分化過程中被選擇性誘導(dǎo)，使其成為漿細(xì)胞免疫治療非常有希望的靶點［24］。笛卡爾-08是一種自體BCMA靶向mRNA修飾的嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞免疫療法，通過結(jié)合和殺滅產(chǎn)生致病性抗體的漿細(xì)胞達(dá)到治療AChR-MG的目的。目前正在進(jìn)行關(guān)于笛卡爾-08治療GMG患者的1/2a期臨床試驗（NCT04146051），發(fā)現(xiàn)給予笛卡爾-08治療3個月后，MGC量表平均改善超過50%，且該療法安全性及耐受性良好。

綜上所述，近年來，許多針對AChR-MG的癥狀緩解及肌肉收縮促進(jìn)劑、特異性免疫吸附劑、靶向治療生物制劑等新型治療藥物正在臨床前或臨床試驗階段，其中一部分新型藥物在應(yīng)用中取得了積極的初步成果，但多數(shù)缺乏有效性及安全性的長期數(shù)據(jù)，因此需要長期隨訪以明確其遠(yuǎn)期療效。另外，絕大部分新型治療藥物的研究均是針對中、重度難治性AChR-MG，因此希望在未來有更多針對新發(fā)和非難治性AChR-MG的研究出現(xiàn)。