張 茜，肖新華

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 國家衛(wèi)生健康委員會內(nèi)分泌重點實驗室，北京 100730)

內(nèi)分泌代謝病學(endocrinology and metabolism)是臨床醫(yī)學中一門重要分支學科，主要任務是研究內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病的病因、發(fā)病機制和診治方法。隨著醫(yī)學及科學技術快速發(fā)展，內(nèi)分泌代謝學也不斷發(fā)展前行。診斷標準、診療措施和治療原則的更新要求內(nèi)分泌科醫(yī)生不斷學習，及時更新知識，交流診療經(jīng)驗，掌握最新診療技術，從而保障為人民健康服務。然而，針對臨床醫(yī)師的畢業(yè)后繼續(xù)教育的傳統(tǒng)模式通常以教師講授知識、概念、診療常規(guī)及進展為主，導致學生參與度不足，主觀能動性發(fā)揮不出來，往往無法達到預期的教學效果[1]。

1 案例教學法的定義

案例教學法(case-based teaching，CBT)，起源于1920年，由美國哈佛商學院所倡導。最早應用于商業(yè)管理教學，將商業(yè)管理的真實情景或者事件等案例引入課堂，由學生主動參與課堂討論，獲得了很好的教學效果。隨后，案例教學法開始在教育界廣泛使用，特別在醫(yī)學、 法學和管理學的教學方面。在國內(nèi)課堂中，案例教學法也被逐漸使用[2]。

案例教學法與傳統(tǒng)講授式教學不同，是根據(jù)教學特定目的和內(nèi)容，在課堂上引入典型案例(case)。教師在引入典型案例后，將學生帶入某種特定的情境或者具體的臨床實例中，通過學生的獨立思考和主動分析以及集體討論和協(xié)作，最終通過學生小組討論、提問、回答來達到教學的目的[3]。

2 案例教學法在內(nèi)分泌代謝病學繼續(xù)教育中的應用

2.1 精心挑選教學案例

通常的病理生理學教學中，教師對基礎知識及診療新進展進行講解。案例教學法對教師備課提出了更高的要求及挑戰(zhàn)。教師在備課中要提前準備好案例。案例選擇的標準與原則有如下幾點：1)案例具有相關性。案例所涉及的知識點要在教學計劃關于本節(jié)課所要求的范圍內(nèi)。2)案例具有時效性。教師應當盡量選擇新近發(fā)生的病例，以反映學科前沿進展。3)案例具有典型性，即案例內(nèi)容具有一定的代表性和普遍性，具有舉一反三、觸類旁通的作用。4)案例具有真實性。挑選真實的病例，還原臨床實踐的本來面貌，對學生實際應用能力的提升更加有意義[4]。案例既包括教師在臨床實踐中收集的案例，又涉及學生在課前提供的臨床中碰到的一些疑難案例。

基于以上選擇原則，在“胰腺內(nèi)分泌生理基礎”這一部分的授課中，選擇了如下的案例：3歲7個月患者，既往診斷為1型糖尿病，予以胰島素治療，劑量0.9 U/(kg·d)，但是血糖控制不佳，糖化血紅蛋白波動范圍6.7%～14.6%。體格檢查表明，身高95 cm(低于第10百分位)，體質(zhì)量15 kg，右側肢體肌肉較弱，走路步態(tài)不穩(wěn)，僅能表達“爸”“媽”等單音節(jié)詞語，X線片顯示骨齡為2歲，神經(jīng)心理發(fā)育評估顯示智齡相當于20月齡幼兒[5]。這個新生兒糖尿病的病例是講解ATP敏感的鉀離子通道(ATP-sensitive potassium ion channel, KATP)在胰島素分泌調(diào)節(jié)中的作用的典型案例。

2.2 精心設計教學問題

在案例教學法的實施過程中，需要教師在提出案例后，精心設計教學問題，只有這樣，才能達到預想的教學效果。教學問題的設計應當遵循以下原則：1)問題以明確主題作為前提。教師應當循循善誘，一步一步引導學生思考，探尋。2)保證問題難易適度。問題過難，無法確保正常的討論開展。問題過易，又無法達到預期培養(yǎng)學生思考的效果。

如針對上述案例，擬定如下幾個問題，供學生討論：1)你認為此患者最有可能診斷什么疾??？有何診斷依據(jù)？2)該種疾病需要與哪些疾病做鑒別診斷？如何鑒別？3)為了確診還應進一步做哪些檢查？預計結果如何？4)該種疾病對機體胰島素分泌有什么樣的影響？5)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和運動系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)的原因是什么？在整個教學過程中，圍繞以上問題展開，可以讓學生了解胰島素分泌的影響因素及KATP通道在其中的重要調(diào)控作用，同時，將這一知識點應用在實際的新生兒糖尿病的病例中。隨著討論的深入，學生在不知不覺掌握了胰島素分泌這一知識點，也熟悉了疑難罕見病——新生兒糖尿病的診療路徑，開拓了臨床視野。

2.3 合理安排課堂時間

應用案例教學法，可以按照如下順序開展課堂教學。首先，教師進行適當?shù)睦碚撝R鋪墊。隨后，案例導入。接著，教師提出相關教學問題，引導學生以小組形式討論，充分調(diào)動學生的探索知識的積極性和臨床思維能力[6]。這部分是課堂的重點，應安排充足的時間，讓學生充分的討論，忌流于形式。以分組討論的形式，學生互相碰撞思想的火花，互相取長補短。隨后，每個小組展示討論的結果和結論。以上述案例為例，通過討論，學生達成共識，該患兒疑似是KATP通道激活性突變所致的新生兒糖尿病。由于該通道突變導致在葡萄糖刺激下，不能正常分泌胰島素。由于KATP通道不僅分布在胰島β細胞，還分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌，所以患兒還會出現(xiàn)神經(jīng)、運動發(fā)育障礙。通過KATP通道相關基因檢測能否最后確診該病例。最后，教師圍繞案例進行歸納和總結，鞏固本課所學知識。課后，教師還可以布置學生收集相似的典型案例，如自主探究KATP通道失活性突變導致的新生兒低血糖病例[7]，并進行小組討論，將本節(jié)課所學知識切實應用到臨床案例中。

3 案例教學法應用在內(nèi)分泌代謝病學繼續(xù)教育中的效果

3.1 提升學生綜合能力

內(nèi)分泌代謝病學是臨床醫(yī)學中的重要分支課程。知識點龐雜，理論性強，在臨床實踐中有很多熱點及難點。傳統(tǒng)的繼續(xù)教育模式多采用“灌輸式”教學方法，教師根據(jù)教學計劃照本宣科。學生無法充分理解知識點更新及進展，更無法將知識點應用到今后的臨床實踐中[8]。這種傳統(tǒng)教學方式無法激發(fā)學生的學習興趣，影響學生臨床思維發(fā)展。而且，在教學過程中，師生交流、互動較少，學生獨立思維和自主學習能力很難提升[9-10]。案例教學法以案例為切入點，引導學生自主思考，運用內(nèi)分泌代謝病學知識解決臨床問題。在整個過程中，學生處于主導地位，探究式教學有助于學生綜合臨床素養(yǎng)的提升。

3.2 提高學生研習積極性

案例教學法以案例為中心開展教學。教師通過引入經(jīng)典案例，進行知識講解。將鮮活的臨床病例引入課堂，增加課堂趣味度。內(nèi)分泌代謝病學繼續(xù)教育學習班學生多為有一定臨床經(jīng)驗的內(nèi)分泌醫(yī)生，在學習進展動態(tài)的同時，更是帶著臨床中的問題來參加學習班，對學習班的臨床應用性有更高要求。在案例教學法的應用下，學生在案例的引導下，結合晦澀難懂的知識點，去思考臨床問題、解決臨床問題，提升了學元對繼續(xù)教育學習班的學習興趣[11]。

在討論案例過程中，知識的反復再現(xiàn)加深了記憶。案例教學法從臨床實踐角度，學生全程參與到知識內(nèi)化過程中，確保了內(nèi)分泌代謝病學知識和臨床實踐之間的聯(lián)系，學生參與度和積極性更高。

3.3 增強學生解決問題的能力

在案例教學法課堂實踐過程中，教師精心選擇典型案例，設計環(huán)環(huán)相扣的教學問題，組織學生討論。學生在討論中將內(nèi)分泌代謝病學理論知識與案例信息進行有機結合，從實際與理論相結合的角度，參與到小組討論。學生的主體作用和主觀能動性得到了充分的發(fā)揮，課堂學習效率得到了充分提升。這種學生分組討論及總結、辯論觀點的方式，有效加深學生對所學知識的掌握和理解，同時學生的創(chuàng)造性、主動性以及積極性得到充分調(diào)動，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)以及解決臨床問題的能力[12]。

3.4 重視課后復習，鞏固所學知識

課后進行復習有助于鞏固學生所學知識點。案例教學法也不例外。繼續(xù)教育學習班通常授課時間較短。課后的復習就更加重要。因此，教師在課后設計一些相關問題，或者相關病例的課后分組討論，為學生自主學習營造寬松的氛圍。以討論后提交報告的形式取代原有的考試評價模式，有助于改善學生的學習態(tài)度，鞏固課堂所學，提升學生的創(chuàng)造能力。教學過程中及課后的小組討論還能提升學生的表達能力和團隊協(xié)作能力[13]。

4 結語

在內(nèi)分泌代謝病學繼續(xù)教育中應用案例教學法能夠有機的將內(nèi)分泌代謝病學基礎知識、診療進展與臨床實踐結合在一起，激發(fā)和挖掘學生的學習興趣，提升學生的積極性和主動性。啟發(fā)式教學有助于學生臨床思維和綜合能力的提升，為學生將繼續(xù)教育課程所學應用于臨床工作打好堅實的基礎。