張海霞，李偉莉，俞浩洋，芮紅麗

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

崩漏是指婦女經(jīng)血非時而下，或陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者[1]，前者是崩中，后者為漏下，可發(fā)生于女子有經(jīng)血的任何年齡，青春期和絕經(jīng)過渡期最常出現(xiàn)崩漏[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學中無排卵性異常子宮出血（AUB-O）多屬于中醫(yī)學崩漏范疇[4]，口服治療藥物上多用性激素類藥物，以期達到止血、調(diào)周目的。盡管效果顯著，但大量研究表明口服激素存在靜脈血栓栓塞，增加心腦血管意外、乳腺癌和宮頸癌等風險等副作用，且停藥后容易反復[5-8]。李偉莉教授系安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，國務院津貼獲得者，全國名老中醫(yī)，安徽省首批名中醫(yī)、重點學科帶頭人，從事中醫(yī)婦科學醫(yī)、教、研工作40余年，中醫(yī)婦科臨床經(jīng)驗累積頗豐，并與前人諸多理論相互印證，形成其特有的醫(yī)治思路，尤其對中醫(yī)診治崩漏疾病有獨特見解，現(xiàn)將李偉莉教授從瘀論治崩漏的經(jīng)驗進行總結，介紹如下。

1 審證求因

1.1 崩漏病名

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中首載“崩”之病名，而“漏下”作為病名則首見于漢代張仲景《金匱要略》，“崩中漏下”作為病名首次見于隋朝巢元方所著《諸病源候論》，宋代王袞所著《博濟方·經(jīng)氣雜證》中首見“崩漏”[9]。

1.2 崩漏病因病機

崩漏的病因在歷代文獻中多有論述，不外乎先天稟賦不足或有余、情志內(nèi)傷、房勞多產(chǎn)、少食過食嗜食偏食、外感六淫之邪、痰濁水飲和瘀血等。關于崩漏之病機最早可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家不斷發(fā)揮，至明清時期基本完善?！端貑枴り庩杽e論》中首次將病機概括為“陰虛陽搏”，認為陽盛陰虛，陰陽失衡，陰不制陽，發(fā)生“崩”，即陰血不足于內(nèi)，陽盛于外搏動不足之陰血可導致血熱妄行。宋代以前醫(yī)家大多認為崩漏是由于沖任不固，不能制約經(jīng)血導致。宋代以后，各個醫(yī)家對崩漏的病機闡述可歸納為臟腑功能失調(diào)。近代醫(yī)家總結出臟腑氣血損傷，血海蓄溢功能不能正常發(fā)揮，沖任二脈無以約制經(jīng)血，致使經(jīng)血非時而下[10]是發(fā)生崩漏的主要機理。

1.3 崩漏與瘀血的關系

早在隋朝時期，《諸病源候論》就有“崩而內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋瀝不斷……”的記載，指出崩漏的發(fā)生與瘀血密切相關。唐代《千金翼方》指出“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”，孫思邈認為瘀血是導致崩漏的重要病機，提出“血瘀致崩”的理論。宋代《婦人大全良方》言“血崩乃經(jīng)脈錯亂……便有結瘀之血，凝成窠臼”，陳自明認為瘀血使婦人“經(jīng)脈錯亂，不循故道，淖溢妄行”，發(fā)生崩漏，當以“去故生新”為治，不僅提出瘀血的病因病機，更指出治療上當化瘀生新。明代《普濟方·婦人諸疾門》謂：“崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也。”認為血瘀體內(nèi)，影響沖任，血不循經(jīng)，故經(jīng)血非時而下，淋漓不盡?！堆C論》云：“出血何根，瘀血即其根也。”唐宗海主張出血的根本在于瘀血，瘀血導致脈絡損傷，血溢脈外，故引起出血?！陡登嘀髋啤吩唬骸皨D人有升高墜落，或閃挫受傷，以致惡血下流……乃是瘀血作祟”，傅山認為“閃跌血崩”是瘀血作崇產(chǎn)生的惡血下流[9]。從隋朝到明清時期，均有醫(yī)家指出崩漏與瘀血密不可分。

李偉莉教授結合前人諸多理論與自身臨床經(jīng)驗認為崩漏病因病機的關鍵在于血瘀，瘀阻胞宮、血不循經(jīng)發(fā)為此病，而血瘀常由血熱、氣虛、氣滯導致。素體陽盛，擾動體內(nèi)肝火；或月經(jīng)前后不節(jié)于房事、人流藥流等操作，復外感熱邪，熱邪經(jīng)子門入里；或過食嗜食辛辣燥熱炙煿之品；或女子性素煩躁、因病因情抑郁、多事煩擾，七情受傷，肝木受郁，化熱化火；或素體陰虛，崩漏出血失血更傷陰血津液，陰虛血少生內(nèi)熱；熱盛煎熬陰液營血，血粘遲滯，血澀不能正常循行，導致血瘀。先天稟賦不足，素體氣虛；或女子經(jīng)帶胎產(chǎn)傷津耗氣；或過度憂思；或多食嗜食；或勞倦過度，損傷脾氣；房勞多產(chǎn)；或外傷手術損傷元氣；氣為血帥，血液運行依賴氣的推動和溫煦，氣虛行血失常，血行緩慢，或氣虛攝血失常，血液離經(jīng)不循常道，溢出脈外，離經(jīng)之血亦為瘀血，導致血瘀。女子七情所傷、因病因情抑郁或多事煩擾，肝失疏泄條達，肝氣郁結于內(nèi)，氣滯血行受阻，導致血瘀。血熱、氣虛、氣滯、血瘀看似各不相同，實際上血熱、氣虛、氣滯均易與血瘀膠結，形成熱結血瘀、氣虛血瘀、氣滯血瘀等3種血瘀證型。氣虛、氣滯、血瘀均可以生熱，血與熱結，瘀血更重，導致惡性循環(huán)，互為干擾。崩漏出血，血虧脈澀，血液循行不暢可以致使血瘀，瘀血阻滯胞宮胞脈，血不歸經(jīng)，新血不生又可加重崩漏出血，因此瘀血不僅僅是崩漏的病理產(chǎn)物，還是發(fā)生崩漏的致病因素。

2 辨證論治

李偉莉教授認為，處方用藥前當先辨病，明確崩漏疾病。在臨證中詳細問診，運用現(xiàn)代醫(yī)學技術如尿妊娠試驗、婦科內(nèi)診、婦產(chǎn)科彩超或陰道彩超，排除赤白帶下、胎漏胎動不安、墮胎小產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不絕和婦科雜??；圍絕經(jīng)期婦女陰道流血日久治療效果不顯，應行TCT檢查和分段診刮，排除宮頸和內(nèi)膜惡性腫瘤。崩漏辨證當依據(jù)患者的出血時間、出血量、出血顏色、血液質(zhì)地、氣味及伴隨出現(xiàn)的突出癥狀特點，結合舌脈，準確辨證。根據(jù)崩漏的常見臨床表現(xiàn)，臨證中李偉莉教授善于根據(jù)不同年齡婦女的不同生理特點調(diào)整月經(jīng)周期，例如：青春期少女主要補益沖任，以求腎氣充盛，沖任氣血充沛，建立規(guī)律月經(jīng)周期；育齡期患者，調(diào)周使腎氣平均，恢復卵巢排卵和生殖內(nèi)分泌功能；圍絕經(jīng)期婦女以減少出血、平衡腎陰腎陽、延緩衰老為目的。李師通過臨床總結，將崩漏分期論治，分為出血期和血止后期2個時期，出血期又分為熱結血瘀、氣滯血瘀及氣虛血瘀等3種不同的血瘀證型，每種證型采取不同的化瘀之法。

2.1 出血期

崩漏出血期以“急則治其標”為第一要則，李偉莉教授認為崩漏出血是因瘀血作祟，出血要止血，但不能一味澀血，澀血恐留瘀，進一步產(chǎn)生瘀血，使出血不得止。因此，無論是病程長短、出血量的多少，此期均要因勢利導、通因通用，采取各種活血化瘀的治療方法，使瘀血全部排出體內(nèi)才能做到止血?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)?！庇纱丝梢?，若瘀血不除，所生新血由于瘀血阻滯仍為離經(jīng)之血，崩漏自然不能治愈。

2.1.1 熱分虛實，清養(yǎng)并用

素體陽勝、外感熱邪、多食辛辣溫燥之品、肝郁化火，此為實熱；素體陰虛，或崩漏出血失血耗傷陰血津液，陰虛血少生內(nèi)熱，此為虛熱；無論熱之虛實，血熱與瘀血相互搏結形成瘀熱，瘀阻胞宮，熱擾沖任，熱迫血行，胞宮失去正常的藏瀉功能，經(jīng)血非時而下發(fā)為崩漏。陽勝血熱，則經(jīng)血暴下、出血量多；陰虛血少，則經(jīng)血淋漓、出血量少；血熱則色鮮紅或深紅；熱灼陰液營血，且有瘀血，則經(jīng)血質(zhì)稠夾血塊。證屬熱結血瘀。李偉莉教授認為，熱結血瘀之崩漏出血，虛熱或?qū)崯岢鲅粏为毘霈F(xiàn)，常常虛熱實熱兼有，虛實夾雜，但以實熱為主，故治療上當清熱養(yǎng)陰并用，治療大法為清熱涼血、化瘀止血，佐以養(yǎng)陰，自擬固經(jīng)湯加減（黃芩、丹皮、白芍、生地、墨旱蓮、地榆炭、仙鶴草、紅茜草、蒲黃炭、海螵蛸、血余炭、側柏葉）。方中黃芩清上焦血熱，丹皮辛開、苦降，清熱涼血、活血化瘀，兩藥配伍化瘀行滯，涼血止血；白芍、生地清熱涼血并生津，柔肝養(yǎng)肝且斂陰，壯水以制火，墨旱蓮、地榆炭、仙鶴草、側柏葉清熱涼血止血；蒲黃炭、紅茜草化瘀涼血止血，血余炭、海螵蛸固沖收斂止血。縱觀全方，清熱涼血止血，血熱自去，行血而不澀邪；活血化瘀止血，瘀血自除，養(yǎng)陰而不傷津。血熱清、瘀血行，胞宮胞脈流暢，經(jīng)血自能暢通流行，新血自生，出血自止。

2.1.2 以補為先，益氣之源

素體氣虛、女子經(jīng)帶胎產(chǎn)傷津耗氣、過度憂思勞倦、多食嗜食，損傷脾氣；房勞多產(chǎn)、外傷手術損傷元氣；皆可導致脾腎氣虛，氣為血帥，血液運行依賴氣的推動和溫煦，氣虛行血失常，血行緩慢，產(chǎn)生血瘀，或氣虛攝血失常，血液離經(jīng)不循常道，溢出脈外，離經(jīng)之血即為瘀血，且血液離經(jīng)亦發(fā)生出血，出血自胞宮即為崩漏。血行脈中而不溢出脈外，依賴于氣的統(tǒng)攝功能，氣虛統(tǒng)攝功能發(fā)生障礙，故經(jīng)血暴下或日久淋漓不止；氣為陽，血為陰，氣虛陽不足，營血失于氣的溫煦溫養(yǎng)，則色淡紅，質(zhì)地稀??；內(nèi)有瘀血，則夾有小血塊；手足為人肢體末端，氣虛溫煦功能難以達末，故手足欠溫；氣能行津，氣虛津液輸布障礙，停留顏面肢體，則面浮肢腫，證屬氣虛血瘀。李偉莉教授認為，氣虛血瘀之崩漏系由氣血不足，瘀血阻滯導致，治療根本在于補氣化瘀。然，腎為氣之根，脾胃為氣血生化之源，氣根仰賴先天之腎難以速生，益氣之源唯有依賴后天脾土。氣的生成主要依賴脾土運化飲食物的水谷精微，因此治療的根本大法為健脾益氣、化瘀止血，方用固沖湯加減（黃芪、炒白術、炒白芍、山萸肉、紅茜草、海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣、五倍子、棕櫚炭）。方中黃芪、炒白術大補元氣，健脾培元，脾土旺盛則氣血生化有源，胞宮胞脈得以統(tǒng)血攝血；山萸肉、炒白芍補肝腎、調(diào)沖任，養(yǎng)血斂陰；山萸肉性溫，味酸澀，可溫散脈中瘀血，收斂脈外出血；煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)收斂，固攝止血；五倍子、棕櫚炭、海螵蛸味澀，固攝力強，澀血外出，收斂止血；紅茜草活血化瘀、止血調(diào)經(jīng)，使血止而不留瘀。

2.1.3 調(diào)肝暢絡，血行氣通

女子七情所傷或因病抑郁，肝失條達，肝氣郁結，氣郁不通則行血功能失常，血液瘀滯，發(fā)生血瘀；或氣機逆亂，失去正常行血統(tǒng)血功能，亦會影響血行脈中，血行瘀滯即為瘀血，血液離經(jīng)妄行，即會發(fā)生出血，也是瘀血。瘀血阻滯沖任，舊血占據(jù)胞宮，離經(jīng)之血難以歸經(jīng)，新血難安，故月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)血時下時止；胞宮被瘀血占據(jù)，蓄極則滿溢，出現(xiàn)胞宮出血，故時有暴下；胞宮占據(jù)郁結之瘀血，則經(jīng)色紫黑，可夾有大血塊；瘀血郁結成塊，停留胞宮則腹痛拒按，排出體外則快下痛減；氣機阻滯，肝失疏泄，郁結胸脅則胸脅脹滿、煩躁不安或抑郁不舒，證屬氣滯血瘀。李偉莉教授認為，氣滯血瘀之崩漏系由氣機不暢、瘀血不通所致，治療根本在于調(diào)暢氣機、化瘀通絡。肝主疏泄，可疏通、暢達一身氣機，調(diào)暢女子情志，因此調(diào)暢一身之氣血運行的關鍵在于調(diào)肝。肝氣調(diào)暢則全身臟腑、經(jīng)絡之氣升降出入平衡協(xié)調(diào)，胞宮胞脈氣機暢通，瘀血自然循經(jīng)流行，血行氣通，崩漏自止。故，治療根本大法為活血祛瘀、理氣止血，自擬桃紅二丹四物湯加減（桃仁、紅花、丹參、丹皮、當歸、生地、赤芍、川芎、益母草、血余炭、炒黃芩、蒲黃炭、制香附、地榆炭）。方中桃仁、紅花活血化瘀，益母草、丹皮清熱涼血、活血調(diào)經(jīng)；丹參通行血脈，破宿血、生新血，祛瘀生新而不傷正；四物湯養(yǎng)血和血、化瘀通經(jīng)，補血而不滯血，行血而不傷血；血余炭、蒲黃炭化瘀止血，止血不留瘀；地榆炭涼血止血，尤擅止下焦出血；黃芩順氣、清心；制香附疏肝理氣調(diào)經(jīng)以止血。全方意在通瘀，配合疏肝行氣之川芎、香附，使肝郁得去，恢復疏泄功能，氣機流暢，氣通瘀去，新血自生，血行氣通，崩漏自止。

2.2 血止后期

此期重點不在于止血塞流，而需審因求本，要根據(jù)患者個體差異，找出崩漏的原因，針對具體情況進行澄源復舊治療。李偉莉教授常使用自擬調(diào)經(jīng)八珍湯加減（黨參、茯苓、炒白術、炙甘草、當歸、熟地、白芍、川芎、牡丹皮、丹參、香附、茺蔚子），側重補益氣血。血為氣之母，經(jīng)過出血期的出血，氣隨血大量流失，呈現(xiàn)一派氣血兩虛之象，故在血止后，亟需八珍湯補氣血以正本清源，同時配合丹參、丹皮、茺蔚子助瘀血完全祛除。

3 驗案舉隅

患者馮某，女，17歲，2022年1月19日初診。主訴：陰道不規(guī)則流血34天。既往月經(jīng)尚規(guī)律：12歲4~8/27~40天，量中，色暗紅，夾有小血塊，偶有小腹不適?；颊咦?6歲中考開始每因壓力大后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，7~20/30~60天，LMP：2021年12月17日，至今未凈，刻下陰道流血量少，色暗紅，夾有小血塊，時有下腹痛，無腰酸、乳房脹痛，偶有胸脅滿悶，胃納可，睡眠一般，入睡難，大小便正常，否認性生活史。舌色紫暗，邊尖可見瘀斑瘀點，苔薄白，脈弦澀。輔助檢查：血紅蛋白110g/L，婦產(chǎn)科彩超：EN 10mm，子宮附件（-）。診斷：崩漏（氣滯血瘀證），治宜活血祛瘀、理氣止血調(diào)經(jīng)。處方：桃仁12g、紅花8g、丹參15g、牡丹皮10g、當歸12g、生地12g、赤芍8g、川芎5g、益母草15g、血余炭6g、炒黃芩8g、蒲黃炭12g、制香附8g、地榆炭10g、酸棗仁10g，共10劑，日1劑，水煎服。

202 2年1月30日二診。LMP：2021年12月17日~2022年1月28日，量少，色暗紅，夾有小血塊，有痛經(jīng)，無腰酸，舌暗紅，苔薄白，脈弦。上方易蒲黃炭為草蒲黃，去血余炭、地榆炭，連服14劑。

202 2年3月4日三診。LMP：2022年2月10日~2022年2月18日，量多，色紅，偶有小血塊，無腹痛，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，時有頭暈、乏力。辨證為氣虛兩虛證，處方：黨參15g、茯苓10g、炒白術10g、炙甘草6g、當歸10g、熟地10g、白芍10g、川芎6g、牡丹皮10g、丹參10g、香附10g、茺蔚子10g，共14劑，日1劑，水煎服。

按語：本案患者陰道不規(guī)則流血30余天，中醫(yī)診斷崩漏明確。以壓力大為誘因，小腹痛、陰道流血量少、色暗紅、夾有血塊為辨證要點，辨證為氣滯血瘀證，舌脈為氣滯血瘀之佐證。患者精神壓力大，氣郁于內(nèi)，肝失疏泄，難以調(diào)暢，氣機阻滯不通則不能推動血液運行，導致血瘀，瘀血阻滯胞宮，舊血占據(jù)血室，血不歸經(jīng)，新血難安，故經(jīng)血時下時止，淋漓不斷。李偉莉教授認為，崩漏病因在于瘀血，瘀血阻滯，沖任不通，新血難安，故以活血化瘀、理氣止血調(diào)經(jīng)為主，方中加酸棗仁安神助眠。二診時，出血已止，瘀血難以速除，故去前方炭類止血藥，繼續(xù)服用去除瘀血。三診，崩漏血止后期澄源復舊，患者用藥期間再次來月經(jīng)，出血量多，頭暈乏力，氣血兩虛明顯，夾有小血塊，表明仍有血瘀，故用補腎八珍湯加減益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，佐以活血祛瘀。

4 小結

崩漏在婦科門診和病房經(jīng)常遇到，但并不容易治療，中醫(yī)藥治療崩漏療效顯著。治病必求于本，李偉莉教授結合前人諸多理論及自身多年臨床經(jīng)驗，從瘀論治崩漏，抓住病機關鍵，根據(jù)患者所處時期的不同采取不同治療方法，靈活運用，出血期根據(jù)患者的血瘀證型，準確辨證，因勢利導、通因通用快速塞流止血，血止后根據(jù)個體化差異，遣方用藥，著重補益氣血，并佐以活血化瘀類中藥以助瘀血完全祛除，幫助患者恢復月經(jīng)周期節(jié)律性，臨床常常取得較好療效。