范華美

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310020

有統(tǒng)計表明，2018年全球約有超1 800萬的腫瘤新發(fā)病例[1]，其中肺癌的發(fā)病率及病死率居首位[2]。手術(shù)切除病灶仍是目前大多數(shù)腫瘤的主要治療方法，但是并非所有腫瘤都適于手術(shù)切除，如支氣管腫瘤。目前臨床對早期非小細胞肺癌和阻塞性支氣管肺癌可采用介入治療。光動力療法(photodynamic therapy,PDT)為一種微創(chuàng)手段，通過給患者注射光敏劑，經(jīng)過一定時間光敏劑特異性地聚集在腫瘤組織，然后利用特定波長的光源照射并激發(fā)光敏劑產(chǎn)生活性氧，導致腫瘤細胞死亡以達到治療的效果[3-4]。PDT治療后常見的并發(fā)癥是光敏反應、咳嗽、發(fā)熱、咯血，嚴重的并發(fā)癥有急性黏膜水腫、穿孔、瘢痕狹窄、致死性大咯血[5]。目前研究報道顯示，盡管有可能發(fā)生嚴重的呼吸并發(fā)癥，如需要機械通氣的呼吸衰竭，但是較罕見，一般與PDT治療后壞死的腫瘤脫落引起氣道阻塞有關(guān)[6]。2020年5月，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院收治了1例肺癌復發(fā)經(jīng)支氣管鏡腫瘤切除術(shù)加PDT治療后并發(fā)氣道阻塞患者，經(jīng)救治和護理，患者于術(shù)后第9天出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，男，59歲，因“肺癌術(shù)后5年,再發(fā)2年”于2020年5月22日入院?；颊哂?015年開始無明顯誘因出現(xiàn)咯血，無胸悶、胸痛，于外院診斷為“右肺鱗癌”后行右肺癌根治術(shù)，術(shù)后行4個周期化療，具體方案不詳。2018年患者再發(fā)咯血，伴胸背疼痛。于外院行支氣管鏡檢查顯示右肺主支氣管、右上葉及手術(shù)殘端新生物，病理提示“右肺主支氣管鱗狀細胞癌”,考慮腫瘤復發(fā)，遂于2018年12月起采用多西他賽、奈達鉑方案化療6個周期，2019年10月起行注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)、卡鉑方案化療4次以及卡瑞利珠單抗免疫治療8次?；颊呷朐汉笸ㄟ^胸部增強CT檢查后診斷為繼發(fā)性主支氣管惡性腫瘤，予化痰等對癥支持治療，經(jīng)臨床評估有PDT指征，完善術(shù)前檢查，5月26日靜脈輸注血卟啉注射液，于5月28日行“全身麻醉下支氣管鏡腫瘤切除+PDT”,術(shù)后返回病房后，患者咳嗽、咳痰，痰中帶血，且不易咳出，面罩10 L/min吸氧下血氧飽和度為84%，予霧化吸入對癥治療,此后患者血氧飽和度波動在90%～96%，咳嗽、咳痰間斷發(fā)生。5月29日患者進行常規(guī)的PDT治療后行支氣管鏡治療。5月30日下午，患者出現(xiàn)明顯胸悶氣急，聽診喘鳴音明顯，心率增快至165次/min，呼吸40次/min，面罩10 L/min吸氧下血氧飽和度為56%，改用儲氧面罩后血氧飽和度波動在70%左右，考慮PDT治療后腫瘤壞死物質(zhì)于氣管內(nèi)蓄積并發(fā)氣道阻塞，立即予甲潑尼龍40 mg靜脈注射，快速開通兩路靜脈通路，并立即將患者送入ICU。5月30日至6月3日，每日1次床邊行支氣管鏡下支氣管蓄積分泌物清除吸引及靜脈抗感染治療。6月3日患者停用呼吸機輔助呼吸，鼻導管吸氧下血氧飽和度維持在97%～99%，患者轉(zhuǎn)回?？撇》坷^續(xù)治療。6月5日患者病情穩(wěn)定予行卡瑞利珠單抗免疫治療。6月6日，患者出院。隨訪3個月，患者復查胸部增強CT提示右肺主支氣管管腔無明顯狹窄，無腫瘤復發(fā)，未發(fā)生PDT治療相關(guān)并發(fā)癥。

2 護理

2.1 病情監(jiān)測

PDT以毒性小、無耐藥性、可保護其他臟器、治療更徹底等優(yōu)勢被認為是早期支氣管內(nèi)肺癌及晚期姑息治療的首選方法[7]。但由于該治療中光照后炎性因子釋放，血管收縮、血細胞滯留凝集、血流停滯，可能造成組織及聲門水腫，臨床中可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、口唇紫紺、喉鳴、大汗、不能平臥、血氧飽和度進行性下降、心率增快、血壓升高，嚴重時可出現(xiàn)窒息死亡[8]。有文獻報道，PDT治療后1 d,光照后的病灶組織開始壞死，壞死脫落的細胞溶解物易堵塞支氣管管腔引起呼吸困難，PDT治療后48 h內(nèi)可出現(xiàn)支氣管及喉頭急性黏膜水腫引起氣道阻塞[9]。因此，PDT治療后加強患者病情監(jiān)測，如出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生在患者PDT治療后24～48 h行第2次支氣管鏡下治療以及對癥治療。本例患者術(shù)后返回病房后即予床邊備氣切包，每班查看負壓裝置是否處于功能狀態(tài)；術(shù)后返回病房3 h后，患者咳嗽、咳痰明顯，面罩10 L/min吸氧狀態(tài)下血氧飽和度波動，最低至84%，遵醫(yī)囑給予霧化吸入對癥治療后癥狀緩解；術(shù)后第1天，患者進行常規(guī)的支氣管鏡治療，予清除氣管下段及左右支氣管及隆突的大量白色膜狀物，患者生命體征平穩(wěn)；術(shù)后第2天，患者突然出現(xiàn)明顯胸悶氣急，喘鳴音明顯，心率165次/min，呼吸40次/min，面罩10 L/min吸氧下血氧飽和度為56%，改用儲氧面罩后血氧飽和度波動在70%左右，血氧飽和度不升，予甲潑尼龍靜脈注射治療，緩解不明顯，考慮出現(xiàn)氣道阻塞，立即啟動急救小組，在急救小組趕到前進行有序的分工搶救，予心電監(jiān)護、儲氧面罩15 L/min吸氧，每5 min監(jiān)測患者生命體征及意識變化，建立兩路18號留置針靜脈通路快速輸注復方氯化鈉注射液500 mL和0.9%氯化鈉注射液500 mL，急救小組5 min后到達病房予床邊緊急氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU進行急診內(nèi)鏡下治療,遏制病情的進一步惡化。

2.2 氣道清理護理

據(jù)相關(guān)資料顯示，鱗癌患者光源照射后壞死物形成時間早，而腺樣囊性癌照射后壞死物形成時間相對晚，可出現(xiàn)在照射1周后[6]。因此，PDT治療后密切關(guān)注患者呼吸道癥狀，一旦出現(xiàn)呼吸困難需及時行急診氣管鏡下清掃壞死物，并給予氣道清理護理。本例患者床邊內(nèi)鏡下治療前后，責任護士嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、呼吸、血氣分析等指標，觀察有無心律失常、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，警惕再次發(fā)生氣道阻塞并做好詳細護理記錄；術(shù)后第2天至第6天，每日1次行床邊氣管鏡下吸除蓄積的壞死分泌物，至術(shù)后第6天患者氣管及兩側(cè)主支氣管管腔通暢，符合拔管指征,脫離呼吸機后可自主呼吸，予鼻導管3 L/min吸氧下血氧飽和度維持在98%以上；術(shù)后第9天，患者少許咳嗽、咳痰，為淡黃色清痰，易咳出，胸悶氣急癥狀不明顯，生命體征平穩(wěn)，未再次發(fā)生氣道阻塞。

2.3 感染的預防和控制

該患者因肺部陰影不排除感染，且近期內(nèi)需在氣道內(nèi)進行反復的有創(chuàng)操作，易加重感染。因此，予左氧氟沙星0.5 g/d靜脈滴注抗感染治療，甲潑尼龍40 mg/d靜脈注射促進炎癥吸收?；颊呷隝CU后第3天，體溫37.8℃，白細胞計數(shù)為4.7×109/L，C反應蛋白由8.2 mg/L升高至55.5 mg/L，考慮抗感染效果不佳，予改用派拉西林他唑巴坦4.5 g靜脈滴注每8 h 1次抗感染治療共4 d,同時因真菌感染不能除外,予伏立康唑200 mg靜脈滴注每12 h 1次抗真菌治療共4 d,并采取密閉式吸痰技術(shù)留取痰培養(yǎng),為抗生素的應用提供依據(jù)；用藥期間密切觀察患者有無藥物相關(guān)的不良反應，確保用藥安全。本例患者經(jīng)上述治療3 d后，體溫恢復正常。

2.4 規(guī)范避光護理

PDT治療后皮膚光敏反應為常見的不良反應，典型表現(xiàn)為輕至中度紅斑，重者可發(fā)生腫脹、瘙癢、燒灼感或水泡，其中眼周圍皮膚對光更為敏感[9]。一旦違背避光原則，身體照射部位可能會產(chǎn)生皮膚光敏反應。因此，對患者進行避光宣教，告知其避光的時間及程度；將患者置于單間，使用深色窗簾，輸注血卟啉注射液起即采取避光措施，并提前備齊各種防護用品，如墨鏡、帽子、手套等；術(shù)后第1天，外出行支氣管鏡治療時，嚴格執(zhí)行戴墨鏡、帽子、口罩、手套，避免皮膚的直接暴露，并盡量減少待在室外時間，向患者講解病房中只可使用一個≤60瓦燈泡或是11瓦節(jié)能燈泡的原因，病情許可下可佩戴墨鏡觀看電視，但需確保距離電視大于2 m，避免使用手機、電腦等電子產(chǎn)品；術(shù)后第2～7天，逐步恢復病室內(nèi)正常照明，白天避免靠近窗戶，同時在患者術(shù)后第2天和第6天，患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU途中均嚴格遵循避光原則，穿戴避光裝備，避免身體皮膚直接暴露在陽光下；術(shù)后第9天患者出院時，再次告知患者術(shù)后14 d內(nèi)仍需避免陽光直射，可進行少許戶外活動，時間控制在10～15 min，且仍要穿戴避光裝備；避光2周后，囑患者可慢慢接受陽光直接照射,逐步回到正常狀態(tài)，但30 d內(nèi)避免強光眼部檢查,3個月內(nèi)不宜進行日光浴。通過規(guī)范化的宣教及護理，出院前患者全身皮膚完整，未發(fā)生皮膚光敏反應，術(shù)后1月回訪，患者無相關(guān)問題發(fā)生。

2.5 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的預防及護理

該患者為肺癌復發(fā)，且年齡較大，因此在患者入院后采取Caprini量表[10]評價，評分為4分；術(shù)后第2天病情變化時，重新評估，Caprini評分為5分,風險警示該患者為VTE中高危，入ICU 后在患者床尾放置紅色的VTE高危提醒牌，強化護士的防范意識。該患者入ICU第1天即行雙下肢靜脈超聲檢查，確認無深靜脈血栓依據(jù)后對雙下肢采用間歇充氣加壓裝置進行物理預防，每日訓練2次，每次1 h，并予常規(guī)抬高下肢25°左右；每2 h為患者實施翻身側(cè)臥，以減少對下腔靜脈的壓迫?？紤]到患者近期需反復經(jīng)支氣管鏡治療可能會引起創(chuàng)面出血[9]，暫不予預防性藥物抗凝治療?；颊邭夤懿骞芎粑鼨C輔助通氣，不能經(jīng)口進食，為避免血液濃縮，評估無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證后置入胃管，通過腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈補液交替治療方式，保證每日補液量及營養(yǎng)攝入量，每班準確記錄出入量。同時，選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，避免下肢輸液。護士每班對VTE相關(guān)護理計劃進行評估及評價，如潛在并發(fā)癥“肺栓塞”和“血栓栓塞/深靜脈血栓形成”，密切觀察患者意識水平，呼吸頻率節(jié)律、雙側(cè)呼吸音，心率及心律，口唇及指甲的顏色，血氣分析結(jié)果及血氧飽和度，皮膚溫度、感覺、色澤、彈性和完整性，并詢問患者疼痛情況及睡眠時間，關(guān)注實驗室檢查凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體等指標的變化趨勢，做好每日交接班。本例患者2次雙下肢靜脈彩色超聲檢查未見血栓形成，2次復查D-二聚體均在正常范圍，未發(fā)生VTE。

3 小結(jié)

支氣管鏡腫瘤切除術(shù)加PDT治療晚期肺癌復發(fā)患者，效果較好，但可能并發(fā)氣道阻塞。護理重點為做好病情監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理氣道阻塞；重視氣道清理護理，警惕再次發(fā)生窒息；按醫(yī)囑做好用藥護理，以預防及控制感染；同時，做好規(guī)范避光護理和VTE預防及護理，以促進患者早日康復。