金 亞，湯灑瀟，盧芳燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

小腸移植手術(shù)是目前治療短腸綜合征及不可逆腸功能衰竭的有效手段之一。但由于小腸是人體內(nèi)較大的免疫器官，富集淋巴免疫組織，小腸移植術(shù)后易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，且發(fā)生率高[1]。研究指出小腸移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率可高達(dá)90%及以上，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、水樣腹瀉、腸麻痹、移植腸造口排泄物增多，嚴(yán)重者有腸出血、多器官功能衰竭等[2]。隨著小腸移植技術(shù)的發(fā)展，小腸移植手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于兒童患者。但由于患兒機(jī)體功能尚未發(fā)育成熟，對(duì)手術(shù)疼痛的耐受性及對(duì)治療的配合度較差，移植手術(shù)后使用免疫抑制劑產(chǎn)生的急性排斥反應(yīng)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果多不典型，給患兒小腸移植圍手術(shù)期并發(fā)急性排斥反應(yīng)的干預(yù)和護(hù)理帶來(lái)挑戰(zhàn)。2019年11月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝移植重癥監(jiān)護(hù)室收治1例5歲患兒行親體小腸移植術(shù)后并發(fā)急性排斥反應(yīng)，經(jīng)及時(shí)診治及護(hù)理后恢復(fù)良好，順利出院。現(xiàn)護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒男，5歲，因5個(gè)月前腹痛伴嘔吐、腸扭轉(zhuǎn)，在外院先后行“剖腹探查+腸管切開(kāi)減壓+腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位+腹腔引流術(shù)”和“壞死腸管切除+部分壞死腸壁切除+腸修補(bǔ)+腸粘連松解術(shù)”均無(wú)明顯改善，于2019年11月1日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。入院后完善術(shù)前檢查，于11月3日全身麻醉下行活體部分小腸移植術(shù)，手術(shù)后返回?zé)o菌層流監(jiān)護(hù)室，予抗排斥、抗感染、預(yù)防血栓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。11月21日，患兒體溫37.5℃，他克莫司血藥濃度為11.1 ng/mL(11月3日至20日他克莫司血藥濃度維持在15～20 ng/mL)，醫(yī)囑予調(diào)整他克莫司口服劑量。11月22日，患兒體溫38.8℃，他克莫司血藥濃度為8.5 ng/mL，在24 h入量2 000 mL的基礎(chǔ)上移植腸造口排泄量1 500 mL(11月3日至21日平均排泄量為197 mL/d)，呈黃色水樣，調(diào)整他克莫司劑量。11月24日，腸鏡檢查結(jié)果示移植小腸潰瘍、移植小腸多發(fā)淋巴管擴(kuò)張，考慮疑似排斥反應(yīng)伴急性感染。遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍40 mg每日一次，連續(xù)沖擊治療7 d，兔抗人胸腺細(xì)胞免疫蛋白50 mg隔天一次，連續(xù)2次，2次后改50 mg，隔4 d一次。11月25日開(kāi)始患兒他克莫司血藥濃度>15 ng/mL。11月27日，腸鏡檢查結(jié)果考慮排斥反應(yīng)，排除感染性病變，繼續(xù)原方案治療。12月2日腸鏡檢查結(jié)果示移植腸-結(jié)腸吻合口黏膜充血水腫，近造口端黏膜充血水腫，病理活檢結(jié)果較前改善。12月10日，腸鏡檢查結(jié)果顯示移植腸黏膜表現(xiàn)和病理活檢結(jié)論均為黏膜正常，遵醫(yī)囑停止使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫蛋白，移植腸造口排泄量680 mL，為黃色稀糊狀。2020年1月8日,行腸造口回納術(shù)+腸粘連松解術(shù)，1月16日患兒恢復(fù)良好出院。

2 護(hù)理

2.1 早期識(shí)別排斥反應(yīng)

急性排斥反應(yīng)的發(fā)熱特征是先有1～2 d超過(guò)37℃的低熱,之后體溫>38.5℃。因此，加強(qiáng)患兒體溫監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化，及時(shí)識(shí)別排斥反應(yīng)；一旦出現(xiàn)體溫變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生處理識(shí)別排斥反應(yīng)。移植手術(shù)后遵醫(yī)囑使用免疫抑制劑需要預(yù)防感染，采取單間病房保護(hù)性隔離，專(zhuān)人照護(hù)；限制探視；氯己定漱口液和復(fù)方碳酸氫鈉漱口液交替漱口，每2 h漱口1次；每天更換衣褲及床單被套，洗必泰消毒濕巾擦拭全身皮膚和制霉菌素甘油擦拭皮膚皺褶處，4次/d；500 mg/L含氯消毒液及消毒濕巾擦拭床單位和儀器設(shè)備2次/d(早晚各一次)。本例患兒術(shù)后第18天體溫37.5℃，存在低熱，加強(qiáng)觀察；術(shù)后第19天體溫達(dá)到38.8℃，出現(xiàn)高熱，立即報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)觀察，給予調(diào)整他克莫司劑量；術(shù)后第21天，體溫升高至39.1℃，精神萎靡、煩躁，無(wú)寒戰(zhàn)表現(xiàn)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、使用退熱貼降溫，并關(guān)注患兒出汗情況，同時(shí)給予腸鏡檢查，考慮疑似排斥反應(yīng)伴急性感染，按醫(yī)囑調(diào)整用藥后3 d，體溫36.5℃。

2.2 移植腸造口的護(hù)理

小腸移植手術(shù)后可通過(guò)移植腸造口觀察黏膜色澤變化和造口排泄物，以監(jiān)測(cè)小腸移植手術(shù)后急性排斥反應(yīng)和移植腸血液循環(huán)。故術(shù)后由專(zhuān)人每30 min記錄觀察移植腸造口黏膜、造口排泄物情況。由于小腸移植手術(shù)后的移植腸造口周?chē)つw感染是常見(jiàn)的造口并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)26.9%[3]，因此要做好造口袋的更換護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)移植腸造口周?chē)つw觀察。選用經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒后的小兒兩件式造口袋，按照造口大小修剪為合適的孔徑，底盤(pán)孔和造口邊緣空隙長(zhǎng)度約 1 mm，減少造口袋更換頻率。清潔時(shí)使用溫0.9%氯化鈉溶液清洗造口及周?chē)つw后用干紗布吸干，3M液體敷料噴灑在造口周?chē)纬善つw保護(hù)膜，造口周?chē)褂梅缆└喾乐古判刮锝n刺激周?chē)つw，滲漏時(shí)及時(shí)更換，減少皮膚感染的發(fā)生。本例患兒術(shù)后第19天移植腸黏膜紅潤(rùn)未見(jiàn)黏膜水腫，但移植腸造口排泄量增多，為黃色水樣液體，量達(dá)1 500 mL，報(bào)告醫(yī)生處理。由于在小腸移植術(shù)后做好患兒造口袋的更換護(hù)理，患兒在術(shù)后第66天行腸造口回納術(shù)+腸粘連松解術(shù)前未發(fā)生腸造口周?chē)つw感染。

2.3 腸鏡檢查的配合及護(hù)理

小腸移植手術(shù)后并發(fā)排斥反應(yīng)的主要診斷方法是內(nèi)鏡檢查[4]。由于腸鏡檢查為侵入性操作，患兒會(huì)有抗拒、耐受性和依從性差等表現(xiàn)，檢查前向家長(zhǎng)介紹腸鏡檢查的目的、流程及注意事項(xiàng)，請(qǐng)家長(zhǎng)協(xié)助與患兒溝通。檢查前一晚晚餐后開(kāi)始禁食。腸鏡檢查內(nèi)鏡需從移植腸造口進(jìn)入，體位為仰臥或半臥位。檢查過(guò)程中患兒哭鬧不配合，遵醫(yī)囑靜脈使用鎮(zhèn)靜劑，吸氧，密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，防止誤吸或鎮(zhèn)靜過(guò)度出現(xiàn)呼吸抑制?；純呵逍押笠虿贿m感哭鬧，通過(guò)與家長(zhǎng)通話、給予玩具緩解其不適感。觀察移植腸造口排泄物的顏色、性狀及量，關(guān)注患兒情緒變化及主訴，如嘔血、腹痛、不適感等情況，以便及時(shí)處理。該患兒行腸鏡檢查結(jié)果顯示移植腸造口處的腸黏膜顏色無(wú)明顯改變，但近造口端黏膜充血水腫，同時(shí)前2次腸鏡檢查顯示移植小腸黏膜多發(fā)潰瘍，第3次潰瘍減輕，最后1次黏膜恢復(fù)正常。

2.4 使用免疫抑制劑的護(hù)理

免疫抑制劑治療的基本原則是聯(lián)合用藥，以減少單一藥物劑量，在增加免疫抑制協(xié)同效應(yīng)的同時(shí)減輕其不良反應(yīng)。該患兒遵醫(yī)囑聯(lián)合使用他克莫司、兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白等預(yù)防和控制排斥反應(yīng)。兒童的他克莫司推薦量為0.075～0.3 mg/(kg·d)，以達(dá)預(yù)期的血藥濃度[5]。同時(shí)，使用他克莫司期間，加強(qiáng)該藥血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥劑量，維持血藥濃度15～20 ng/mL[6]。加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)宣教，他克莫司用藥期間患兒可能會(huì)有消化道癥狀及頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的不良反應(yīng)，停藥和減藥后均會(huì)消失。兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白需要2～8℃避光保存和運(yùn)輸，不得冰凍，現(xiàn)配現(xiàn)用。由于兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白使用易發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、惡心/嘔吐、腹瀉、低血壓或高血壓、皮疹等不良反應(yīng)，臨床上用此藥前靜脈使用皮質(zhì)醇或抗組胺類(lèi)藥物預(yù)防不良反應(yīng)。本例患兒手術(shù)當(dāng)日予他克莫司靜脈制劑4 mg(60 mL)以0.5 mL/h微泵靜脈給藥，手術(shù)8 h后改他克莫司口服制劑經(jīng)胃造瘺管管飼，用藥期間未發(fā)生不良反應(yīng)；術(shù)后第4天臨時(shí)使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白與他克莫司聯(lián)合使用，預(yù)防排斥反應(yīng)，之后停止使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白，術(shù)后第21天，腸鏡檢查后考慮為排斥反應(yīng)，按醫(yī)囑增加兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白和糖皮質(zhì)激素，用藥期間未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

排斥反應(yīng)是細(xì)胞組織和器官移植術(shù)后的特有現(xiàn)象，小腸移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率較高，早期識(shí)別排斥反應(yīng)，加強(qiáng)患兒移植腸造口護(hù)理及腸鏡檢查的配合和護(hù)理，促進(jìn)檢查和治療的順利，正確合理使用免疫抑制劑降低排斥反應(yīng)的發(fā)生率等。經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治與護(hù)理，患兒恢復(fù)良好，術(shù)后順利康復(fù)出院。