王萬里 李長達(dá)
(1 博興縣中醫(yī)醫(yī)院,博興,256500;2 淄博市中醫(yī)醫(yī)院,淄博,255000)
反復(fù)發(fā)作性過度睡眠(Recurrent Episodes of Hypersomnia)是指周期性過度睡眠、快速大量進(jìn)食及精神紊亂等癥狀的綜合征,也稱為克萊恩-萊文綜合征(Kleine-levine Syndrome,KLS),青少年周期性嗜睡貪食癥。青春期多見,也見于成年人,男女發(fā)病比例為3∶1?;颊邥?huì)突然發(fā)病或者緩慢起病,也有的患者是在感冒或腦部外傷后出現(xiàn)。典型患者每次發(fā)作持續(xù)1 d至數(shù)周,通常5~7 d,1年中最多發(fā)作12次,患者在發(fā)作期每晝夜睡眠時(shí)間18~20 h,覺醒時(shí)間僅用于進(jìn)食和排泄,無尿便失禁,進(jìn)食及排泄后即進(jìn)入睡眠。該病發(fā)作期臨床治療主要是采用興奮劑改善白天的嗜睡癥狀,難以根治性治療[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展,該病嚴(yán)重影響人們的工作、學(xué)習(xí)和生活,國內(nèi)臨床報(bào)道較少。吾師李長達(dá)主任醫(yī)師在中醫(yī)藥領(lǐng)域治療反復(fù)發(fā)作性過度睡眠具有一定臨床經(jīng)驗(yàn),也進(jìn)行了長期探索,常采用純中醫(yī)藥治愈4例,現(xiàn)選取2例病例做臨床報(bào)道,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 病案1 患者,某,男,21歲,淄博市博山區(qū)農(nóng)民,于2016年10月21日初診,主訴:異常睡眠5年余。每隔3~4個(gè)月出現(xiàn)過度睡眠,短則10 d,長則18 d,睡眠期間不能說話,不能交流,睡眠10余小時(shí)后可以起床吃飯、如廁。他人如果與其交流時(shí)會(huì)引發(fā)他的激烈反應(yīng),覺醒后如常人,但發(fā)病時(shí)期記憶不能清晰再現(xiàn),發(fā)作前有頭暈頭痛的先兆。曾在多家醫(yī)院檢查腦核磁、腦CT、血管成像、腦電圖、多導(dǎo)睡眠圖、腦地形圖等,均未見異常,排除癲癇、腦瘤、血管畸形等。應(yīng)用腦神經(jīng)營養(yǎng)劑及抗癲癇藥無效。
患者神志清,語言自如,形體正常,五官端正,但頭暈頭痛,面色蘊(yùn)赤,距離上次發(fā)作近3個(gè)月,舌質(zhì)紅絳,苔薄黃少,脈象弦數(shù)。中醫(yī)診斷:多寐。西醫(yī)診斷:反復(fù)發(fā)作性過度睡眠。中醫(yī)辨證:弦數(shù)在肝經(jīng),舌質(zhì)紅絳乃熱在營血,睡眠中可以暴怒打人,是肝火熾,不能完全醒來,與魂之游有關(guān)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》理論認(rèn)為衛(wèi)氣不能入營則失眠,那么反推之,營氣不能出于衛(wèi)氣則會(huì)多寐覺醒障礙,故從營衛(wèi)和肝熱動(dòng)血入手。治則:清熱涼血,息風(fēng)和營,調(diào)和營衛(wèi)。仿羚羊鉤藤湯意合桂枝湯,處方:牡丹皮12 g、鉤藤30 g、竹茹10 g、生龍骨30 g、葛根30 g、柴胡15 g、白芷12 g、川芎6 g、升麻6 g、桂枝12 g、甘草6 g、浙貝母12 g、白芍30 g、生姜3片、大棗4枚、生牡蠣30 g、水牛角6 g(研粉加藥沖),14劑水煎服,每日1劑。2017.5.4患者家屬反饋患者服藥后舊病一直沒有發(fā)作,能夠生活工作正常。2019年9月初患者家屬電話告知,患者舊病復(fù)發(fā),又反復(fù)發(fā)作長達(dá)十幾天,囑繼服前方,15劑水煎服,每日1劑?;颊呒覍儆?019年10月微信告知,患者服藥后未再發(fā)病,服藥仍然有效。
按:吾師深入分析認(rèn)為,患者在睡眠過程中有不完全的覺醒,可以吃飯喝水和如廁,與常人同,但不能言語,說明大腦皮質(zhì)功能沒有被完全激活,而對(duì)人的激烈反應(yīng)是出于本能。因此,認(rèn)為患者是覺醒不完全,診斷考慮反復(fù)發(fā)作性過度睡眠。
根據(jù)患者異常睡眠5年余。每隔3~4個(gè)月出現(xiàn)睡眠,每次10~18 d左右;吾師李長達(dá)教授從內(nèi)經(jīng)經(jīng)典理論出發(fā),認(rèn)為陽入于陰則寐,陽出于陰則寤。具體表現(xiàn)在營衛(wèi)二氣?!鹅`樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》論曰:“正邪從外襲內(nèi),而未有定舍,反淫于臟,不得定處,與營衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚(yáng),使人臥不得安,而喜夢(mèng)?!边@里已經(jīng)明確論述外邪不解而入臟,再與營衛(wèi)同行而出現(xiàn)神志魂魄不寧。從此論述也可以看出神不寧首先與外邪有關(guān),其次與五臟有關(guān)。因此提示我們臨證辨治失眠,思路要廣,要從外感和內(nèi)傷兩方面去考慮。本患者脈象弦數(shù)在肝經(jīng),舌質(zhì)紅絳乃熱在營血,營陰耗傷,睡眠中可以暴怒打人,肝火熾,不能完全醒來,與魂之游有關(guān),而肝藏魂,故此病與肝有關(guān)。因此,病機(jī)是厥陰經(jīng)熱盛耗陰,營熱困衛(wèi),衛(wèi)不出營;故仿羚羊鉤藤湯意,以水牛角咸寒入血入肝腎,既可以涼肝血清熱,又可以使肝之風(fēng)火涵養(yǎng)于腎臟;鉤藤、牡蠣、龍骨協(xié)助降肝氣之逆,牡丹皮佐以涼血,柴胡、白芷、川芎、葛根升清散濁,竹茹清中焦之濕濁。加桂枝湯(桂枝12 g、白芍30 g、生姜3片、大棗4枚)調(diào)和營衛(wèi),辛甘發(fā)散衛(wèi)陽,才能使衛(wèi)氣出營而徹底醒來。全方合藥,降逆清熱涼肝血安魂,調(diào)和營衛(wèi)促醒,服藥30劑而患者病愈不再。
1.2 病案2 患者,某,女,17歲,于2019年2月11日初診,主訴:周期性發(fā)作性睡眠過度4年余?;颊咴斒鲇斜歉]炎病史,平時(shí)容易反復(fù)感冒,自2015年1月感冒發(fā)熱38.1 ℃,之后睡眠5~6 d,間隔1個(gè)月發(fā)作1次,之后服中藥治療有效,曾經(jīng)8個(gè)月未發(fā)作,之后停藥再發(fā)作。到西醫(yī)診治,服用哌甲酯有效,但開始失眠,遂停哌甲酯,2017年開始加重,每次發(fā)作連續(xù)睡眠20余天,近半年多3~4個(gè)月出現(xiàn)連續(xù)睡眠30~34 d,最近發(fā)作在2018年12月31日入睡,至2019年2月3日蘇醒。睡眠期間父母強(qiáng)行叫醒吃飯如廁,但很少能記憶,并且最近清醒狀態(tài)出現(xiàn)頭暈頭昏不清晰。曾在北京某三甲醫(yī)院住院1周,診斷:1)發(fā)作性意識(shí)障礙;2)病毒性腦炎后遺癥;3)自身免疫性腦炎抑郁狀態(tài);應(yīng)用藥物治療無效。
刻下癥見:頭暈不清晰,精神萎靡,額頭、口周痤瘡,大便小便可,納少;舌苔白薄黃,左沉細(xì)弦略數(shù),右關(guān)尺弦滑數(shù)。中醫(yī)辨證:多寐,痰濕蒙蔽。西醫(yī)診斷:1)反復(fù)發(fā)作性過度睡眠;2)鼻竇炎。
按:按照五運(yùn)六氣理論分析,患者2015年1月發(fā)病,屬于甲午年(2014)六之氣。此年太宮土盛之年,少陰君火司天,陽明燥金在泉。臘月得病,病起外寒發(fā)熱,營衛(wèi)失和,脾胃濕聚,在年底六之氣,太陽寒水為重,而陽明燥熱在里,故水濕與燥熱膠著纏綿,影響營衛(wèi)調(diào)和,陽不能出陰,故多寐不醒。故以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),備化湯去附子溫陽化濕,加升清開竅之品。因患者陽明熱在里、濕熱膠著,附子恐加重陽明之熱,故去之。
治則:溫脾化濕,醒腦開竅,調(diào)和營衛(wèi),備化湯去附子合桂枝湯加味,處方如下:中藥顆粒劑(廣東一方)木瓜10 g、茯苓20 g、覆盆子10 g、牛膝20 g、干姜6 g、生地黃20 g、桂枝6 g、白芍10 g、麩炒薏苡仁30 g、生姜6 g、大棗10 g、牡蠣20 g、葛根30 g、薄荷6 g、川芎6 g、白芷12 g、公英20 g、蔓荊子10 g、白術(shù)20 g,7劑開水沖服,每日1劑,早晚分服。患者2019年2月18日二診,精神好轉(zhuǎn),面色好轉(zhuǎn),痤瘡消失大半,頭腦較前清醒,但仍然頭昏,多夢(mèng),納呆,手涼汗多,舌質(zhì)紅苔黃,脈象左弦滑細(xì),右側(cè)滑。寒濕仍重,予以完整備化湯,上方加制附子9 g,14劑,300 mL開水沖服,每日1劑,早晚分服。2019年3月4日三診,諸癥好轉(zhuǎn),頭腦清醒,精神好,痤瘡無,痕跡仍在,手腳涼,有時(shí)冷汗出,脈弦滑細(xì),舌苔薄白膩,上方生姜改干姜兼顧溫通經(jīng)脈,以改善陽虛手腳涼?;颊咦栽V上方藥苦難下咽,故改膏劑,處方:生地黃300 g、牛膝300 g、干姜120 g、制附子100 g、牡蠣150 g、葛根300 g、薄荷60 g、白芷120 g、蔓荊100 g、公英60 g、白術(shù)240 g、桂枝120 g、白芍300 g、茅根150 g、茯苓300 g、覆盆子150 g、阿膠5塊、鹿角膠84 g、煉蜜300 g、銀耳60 g、白糖300 g、大棗400 g、黃酒1瓶、核桃仁500 g,制作膏劑,15 g/次,2次/d,口服?;颊哂?019年5月20日四診,膏劑服完,沒有出現(xiàn)過度睡眠,有手腳涼,精神好,又有痤瘡但較前少,大便正常,脈滑實(shí),脈實(shí)乃正氣足,可鼓邪外出,故再出痤瘡,前方繼續(xù)制作膏劑服用。2019年7月15日五診:睡眠正常,晚上11點(diǎn)入睡至早7點(diǎn)醒來,精神可,胃脘有時(shí)不適,納少,嫌中藥苦,繼服膏劑,當(dāng)下正值夏季,夏季多濕,故膏劑加消食祛濕藥,處方如下:生地黃300 g、牛膝300 g、干姜120 g、附片100 g、牡蠣150 g、葛根300 g、薄荷60 g、白芷120 g、炒蔓荊子100 g、蒲公英60 g、白術(shù)240 g、桂枝120 g、白芍300 g、白茅根150 g、茯苓300 g、覆盆子150 g、蓮子500 g、炒白扁豆200 g、廣藿香120 g、炒山楂300 g、煉蜜300 g、銀耳60 g、白糖300 g、大棗400 g、黃酒1瓶、核桃仁500 g、阿膠5塊、鹿角膠84 g、龜甲膠10塊,服法同前。2019年9月16日六診,精神可,舌質(zhì)暗紅,舌體有瘡,大便可,面部痤瘡,舌尖紅,苔白,脈弦;上方加麥冬300 g、夏枯草300 g、制作膏劑1料。
本病在治療過程中應(yīng)用司天方合經(jīng)方,按照五運(yùn)六氣理論,2015年1月是甲午年(2014)六之氣,太宮土盛之年,少陰君火司天,陽明燥金在泉,1月得病,正值太陽寒水,患者病起外寒發(fā)熱,營衛(wèi)失和,太陽寒濕與陽明燥熱膠著纏綿,影響營衛(wèi)調(diào)和,陽不能出陰,衛(wèi)不能出于營,故多寐不醒,同時(shí)發(fā)病期間伴有頭暈、頭昏不清等癥狀乃濕濁蒙蔽清竅所致,左沉細(xì)弦略數(shù),右關(guān)尺弦滑,一派寒濕之象。吾師故以桂枝湯調(diào)和其營衛(wèi),備化湯溫陽化濕,加升清開竅之品為主要治療思路,同時(shí)根據(jù)患者病情變化及其兼癥,予以個(gè)體化辨證施治。患者服藥后效果改善明顯。
反復(fù)發(fā)作性睡病可歸屬于中醫(yī)“多寐”范疇,是指不分晝夜,時(shí)時(shí)欲睡,呼之能醒,醒后復(fù)睡的病癥[2]。
我國古代對(duì)于睡眠的認(rèn)識(shí)與治療具有很多文獻(xiàn)記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于睡眠的論述頗多,《靈樞·衛(wèi)氣行》曰:“陽主晝,陰主夜?!边@是對(duì)日夜陰陽的基本認(rèn)識(shí)?!鹅`樞·口問》:“陽氣盡,陰氣盛,則目暝,陰氣盡而陽氣盛則窹矣?!比粘龆鳎章涠?。《素問·生氣通天論》曰:“故陽氣者,一日而主外。平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉。是故暮而收拒,無擾筋骨,無見霧露,反此三時(shí),形乃困薄?!卑滋烊藗冞M(jìn)行生產(chǎn)生活學(xué)習(xí),主動(dòng),狀態(tài)為陽;夜晚人們休息睡眠,主靜,狀態(tài)為陰;睡眠障礙則會(huì)影響整體的人體陰陽。這里介紹的是天人相應(yīng)的正常規(guī)律?!鹅`樞·口問》曰:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰,陰者主夜,夜者臥?!边M(jìn)一步指出營衛(wèi)的運(yùn)行規(guī)律,衛(wèi)氣晝行于陽,夜行于陰,是人體寤、寐的基礎(chǔ)。因此,古人對(duì)睡眠的認(rèn)識(shí)一開始就站在了整體的觀念,陰陽的觀點(diǎn)[3]。
多寐與不寐相對(duì)而立,李長達(dá)教授善于把握《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽營衛(wèi)理論來探究不寐多寐的病機(jī)變化。李師分析:陽蹺脈是太陽經(jīng)之別脈,從申脈穴起上行至目內(nèi)眥睛明穴;陰蹺脈屬足少陰腎之別經(jīng),從照海上行至目內(nèi)眥睛明穴,與手足太陽經(jīng)、手足太陰經(jīng)、陽蹺脈相合,再上行入腦?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,陽氣盛而陽蹺脈滿,不能與陰蹺脈相交,故目不暝,失眠。由此可見,陰陽失和是不寐的病機(jī),與太陽經(jīng)、少陰經(jīng)有關(guān),具體與陽蹺脈、陰蹺脈有關(guān)。又《靈樞寒熱篇》“陽氣盛則目,陰氣盛則瞑目”,因此,只有陰陽和合,營衛(wèi)調(diào)和,方能衛(wèi)氣入營,陽氣入陰,方能入睡安眠。在《靈樞·大惑》中“衛(wèi)氣留于陰,不得行于陽,留于陰則陰氣盛,陰氣盛則陰蹺滿,不得入于陽則陽氣虛,故目閉也”??梢娦l(wèi)氣不出于營,則多寐不醒。李教授由此認(rèn)為多寐的病機(jī)乃:“陽不出陰,衛(wèi)不出營。”綜上所述,“陰陽不和,營衛(wèi)失和”乃睡眠障礙的總病機(jī)。
影響營衛(wèi)失和的因素眾多,《素問·生氣通天論》“因于寒,欲如運(yùn)樞,起居如驚,神氣乃浮”是說感受風(fēng)寒,人的起居規(guī)律會(huì)被打破,如受驚嚇一樣,欲望想法就像旋轉(zhuǎn)的陀螺一樣靜不下來,神氣浮越,不能安靜[4]。李師認(rèn)為寒氣侵襲影響營衛(wèi)失和,導(dǎo)致神氣不定,驚擾不寐。而影響營衛(wèi)失和的因素包括六淫,風(fēng)寒暑濕燥火,包括五臟六腑,不僅僅在寒氣侵襲,因此,睡眠障礙的因素眾多,五臟六腑皆可導(dǎo)致。在中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的世界中,就是天地人,天有風(fēng)寒暑濕燥火六氣輪回,地有木火土金水五行變換,人在其中;人由天地之所生,《素問·寶命全形論》“天地合氣,命之曰人”,當(dāng)然要順應(yīng)天地之變化,要“與天地相應(yīng),與四時(shí)相符”。這就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》一個(gè)重要的理論思維方法——五運(yùn)六氣。李長達(dá)老師經(jīng)過多年的臨證感悟認(rèn)為,五運(yùn)六氣理論廣泛應(yīng)用在中醫(yī)理論研究和臨床實(shí)踐中,陰陽五行理論和五運(yùn)六氣理論,才是真正的天人相應(yīng)、操作性極強(qiáng)的完備的醫(yī)學(xué)理論,陰陽五行五運(yùn)六氣指導(dǎo)下的八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證才能呈現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)的鮮活生命力。在病例2中,李師就結(jié)合患者發(fā)病時(shí)的五運(yùn)六氣特點(diǎn),用司天方合經(jīng)方治愈患者[5]。
在臨床治療反復(fù)發(fā)作性過度睡眠過程中,李教授多采用調(diào)和營衛(wèi)之法。歷代醫(yī)家關(guān)于調(diào)和營衛(wèi)治不寐一癥的論述頗多,元代著名醫(yī)家程杏軒《醫(yī)述·雜證匯參》曰:“不寐一證,責(zé)在營衛(wèi)之偏勝,陰陽之離合。醫(yī)家于衛(wèi)氣不得入陰之旨而細(xì)心體會(huì)之,則治內(nèi)虛不寐,何難之有?”指出治療不寐關(guān)鍵在于調(diào)和營衛(wèi),使衛(wèi)陽能入于陰。張仲景《傷寒論》應(yīng)用桂枝加龍骨牡蠣湯溫陽固衛(wèi),鎮(zhèn)靜安神,治療失眠心悸,夢(mèng)遺等等。張肇青醫(yī)案治療王右不寐案也是用桂枝加龍牡湯再加制半夏。唐容川則提出用二加龍牡(桂枝加龍牡湯再加白薇、附子)加酸棗仁、阿膠、五味子治療。對(duì)于治療陰陽氣血兩虧,心中氣血不足所致的不寐,《難經(jīng)·十四難》曰:“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)。”其本意亦是補(bǔ)氣益血,調(diào)和陰陽,以達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)的目的。遵此法則,醫(yī)圣張仲景立炙甘草湯之法,以辛甘發(fā)散化陽,甘潤收斂養(yǎng)陰,補(bǔ)氣益血陰陽和調(diào)。上述2例醫(yī)案,李教授亦是以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)為主,使衛(wèi)出于營來治療多寐病癥,臨床療效顯著。此外,除了藥物調(diào)治睡眠,還應(yīng)通過氣功、武術(shù)、飲食等方法,加強(qiáng)機(jī)體的體能,以振奮陽氣,做到“無擾筋骨,無見霧露”,使衛(wèi)氣的出陽入陰形成良好的晝夜循行規(guī)律,從而使“晝精而夜瞑”,形成良好的睡眠[4]。
李長達(dá)教授勤求古訓(xùn),追本溯源,從內(nèi)經(jīng)理論出發(fā),順應(yīng)陰陽五行學(xué)說,揆度奇恒、知常達(dá)變,臨床治療睡眠障礙患者療效顯著,總結(jié)了許多寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn),特以此2例醫(yī)案與大家分享交流,從而進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)在睡眠障礙治療領(lǐng)域的發(fā)展。