張 怡 付阿丹 許琍文 韓永紅 王 莉 趙 靜 黃盼盼

近年來，我國人口老齡化日益加劇,慢性病的發(fā)病率逐年上升,帶病生存的老年人口數(shù)量激增，據(jù)預測2050年我國將成為超老年型國家[1-2]。老齡化社會對醫(yī)療、護理、康復、生活照料等服務存在龐大的剛性需求。患者出院回歸家庭或社區(qū)后，往往因得不到連續(xù)性的護理，健康需求得不到很好的滿足，從而導致病情惡化、再入院率升高、生活質(zhì)量下降等問題[3-4]，因此，提供高效、全方位、全周期的護理服務迫在眉睫。為了應對老齡化和醫(yī)療資源緊張等問題，我國大力推進了分級診療制度、醫(yī)聯(lián)體建設以及家庭醫(yī)生簽約服務，但目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基層護理服務模式與群眾日益增多的護理需求之間仍存在較大差距[5]。

近年來，我國互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)、技術(shù)高速發(fā)展，已滲透到人民生活的方方面面，深刻改變了人們的生活方式，為人民生活帶來便利。互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)的融合已經(jīng)引發(fā)了傳統(tǒng)行業(yè)的一系列變革和飛躍?；ヂ?lián)網(wǎng)+護理也應運而生，已成為國內(nèi)護理行業(yè)發(fā)展的新趨勢，可以更好地適應人民群眾的健康需求，助力醫(yī)院延續(xù)護理服務、社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)等的發(fā)展。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》[6]提出應創(chuàng)新護理服務模式，結(jié)合分級診療要求和群眾實際需求，鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展多元化的護理服務。擴大“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點覆蓋面，支持醫(yī)療機構(gòu)積極提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”、延續(xù)護理、上門護理等，將機構(gòu)內(nèi)護理服務延伸至社區(qū)和家庭，為出院患者、生命終末期患者或行動不便、高齡體弱、失能失智老年人提供便捷、專業(yè)的醫(yī)療護理服務。

我院于2015-2020年陸續(xù)上線了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、移動護理系統(tǒng)、居家服務平臺、智能隨訪系統(tǒng)，打造了從院前到院后閉環(huán)服務平臺，2019年3月，正式上線院外延續(xù)護理服務平臺，在華中地區(qū)首推公立醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，患者線上申請，護理人員線下為高齡、行動不便及有特殊需要的患者提供有針對性的上門護理服務。現(xiàn)已初步形成本院特色的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 互聯(lián)互通，搭建居家患者閉環(huán)式服務平臺

我院借助移動護理系統(tǒng)、智能隨訪系統(tǒng)、居家服務平臺、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，將出院準備-出院隨訪-上門服務-在線診療-機構(gòu)復診-健康指導6個環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居家患者醫(yī)療服務閉環(huán)式管理。具體如下。(1)出院前對患者進行出院準備度評估，醫(yī)護共同制定出院計劃，并將結(jié)果上傳至移動護理系統(tǒng)，根據(jù)評估結(jié)果將患者診療信息分類自動對接至智能隨訪系統(tǒng)。(2)出院后智能隨訪系統(tǒng)根據(jù)事先預制的內(nèi)容，自動進行個性化隨訪，給予健康宣教、用藥指導、康復指導、復診提醒等。(3)有上門訪視或服務需求的患者可根據(jù)自身情況，通過居家服務平臺申請醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員上門服務，平臺根據(jù)患者病情、意愿、居住地等綜合評估后派出服務人員。(4)對有診療需求的非急癥患者，延續(xù)護理服務中心指導患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺線上就醫(yī)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺為其提供圖文咨詢、視頻問診、遠程會診、電子處方以及藥品物流配送等服務；對需要復診、急癥的患者，由延續(xù)護理服務中心對接完成轉(zhuǎn)診、預約掛號、住院辦理等工作。居家患者閉環(huán)式服務平臺的搭建為患者帶來便利，使患者足不出戶就能接受專業(yè)、定期的護理，真正做到院后干預前移、服務護士對口、護理方案個性化、護理服務全程化，有利于更好地為居家老年患者提供連續(xù)、專業(yè)的護理服務。

2 聚合區(qū)域醫(yī)療資源，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+護理服務

失能、高齡、癌癥晚期等行動不便的患者或特殊人群出院后復診一直是延續(xù)護理的難點，為了滿足人民群眾多樣化的健康需求，切實發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源的引領(lǐng)帶動作用，我院聯(lián)合勞動街衛(wèi)生服務中心、諶家磯衛(wèi)生服務中心兩家緊密型醫(yī)聯(lián)體單位開展延續(xù)護理，構(gòu)成“1+2”院外合作運行機制，打造了責權(quán)利明確、契合分級診療政策的服務體系[7]。醫(yī)院負責上門服務平臺的搭建、疑難病例上門服務、技術(shù)指導和質(zhì)量監(jiān)督，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責普通病例上門服務、后期電話隨訪和上門隨訪。使患者獲得“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)管理。患者通過線上申請，醫(yī)護人員線下為其提供針對性的上門護理服務，服務對象主要為我院門診、出院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者中失能、高齡、癌癥晚期等行動不便的患者或特殊人群。我院現(xiàn)已推出包含慢病管理、康復護理、專項護理、安寧療護等共35項居家服務項目。平臺上線以來，居家護理團隊成員達300余人，足跡遍及武漢各個行政區(qū)，出診1 000余次，累計服務400多個家庭，幫助患者從醫(yī)院到社區(qū)/家庭的安全順利過渡，實現(xiàn)了高質(zhì)量和低成本完美結(jié)合，為專業(yè)護理服務進入家庭開辟了新路徑。該項目得到中央電視臺、人民日報、健康報、人民網(wǎng)、新華網(wǎng)等國家、省市級主流媒體的關(guān)注報道。該項目參展了世界大健康博覽會，并在全國信息大會等進行經(jīng)驗分享。我院作為“全國護理管理創(chuàng)新與發(fā)展論壇”指定參觀醫(yī)院，接受國內(nèi)20多家醫(yī)療機構(gòu)200余名醫(yī)護人員來院參觀交流；該模式已在省內(nèi)外20余家醫(yī)療機構(gòu)推廣。

3 資源下沉，提升基層護理服務能力

切實發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護理資源的幫扶帶動作用，通過下沉或輸出管理、培訓、技術(shù)等方式，幫助提高基層護理服務能力。醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員進行業(yè)務培訓，同時邀請社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員來醫(yī)院進修。通過“走下去，引上來”的形式，對社區(qū)護理人員“傳、幫、帶”，打造帶不走的社區(qū)“三甲護理團隊”，擴展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的輻射范圍。期間我們開展基層護理人才能力提升培訓班2期，授課培訓20余次，120余名基層護理人員參加培訓，培養(yǎng)基層傷口造口專科護士8人，靜脈治療專科護士6人。

4 層層壓實，建立項目負責制管理機制

2021年我院增設延續(xù)護理服務中心，專人負責日常管理。延續(xù)護理服務中心設護士長1名，實行護理部-延續(xù)護理服務中心護士長-項目負責人三級管理。延續(xù)護理服務中心負責標準制定、組織延續(xù)護理服務項目實施、人員培訓與考核評估、服務質(zhì)量管理及控制、患者滿意度分析及持續(xù)質(zhì)量改進、績效分配、“e護到家平臺”科普公眾號運營等。項目負責人由相應科室護士長擔任，負責訂單評估、人員派單、技術(shù)指導、質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進等。通過項目負責制進行居家服務管理，使項目的技術(shù)到位、人員到位、服務到位、責任到位,實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”健康、可持續(xù)發(fā)展。

5 品牌賦能，精耕中心醫(yī)院特色居家護理服務

2021年5月，我院全國首家發(fā)布“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”品牌——“e護到家”。以打造優(yōu)質(zhì)品牌為抓手，開展“卓越e護團隊”、“金牌e護之星”評選活動；打造“e護到家平臺”公眾號，每周推出“e護課堂”，聚焦居家健康指導，一站式解決患者居家護理需求。成立“e護到家”志愿服務隊，通過開展“e護到家”志愿助老巡講活動、聯(lián)合社區(qū)入戶訪視等為居家老年患者及家屬提供健康宣教、家庭環(huán)境安全隱患排查指導等。通過品牌賦能，多維塑造品牌接觸點，以點帶面，將“e護到家”塑造成“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”品類代表，不斷提升“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質(zhì)量，提升群眾就醫(yī)獲得感。

6 小結(jié)

目前，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”提供主體主要為三級醫(yī)院，如何做好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)療機構(gòu)診療服務能力，讓“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”真正走進基層、走進社區(qū)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務真正從醫(yī)院向社區(qū)和家庭轉(zhuǎn)移是一項重大挑戰(zhàn)。為順應社會老齡化與信息化發(fā)展，應對老年人口居家護理服務需求，我院積極響應國家政策，創(chuàng)新延續(xù)護理服務模式，從平臺搭建、人才培養(yǎng)、資源下沉、項目管理、品牌賦能等多維度、全方位著手，構(gòu)建了滿足社會發(fā)展需求、符合區(qū)域發(fā)展特點、貼合醫(yī)院發(fā)展特色的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式，可從多角度為醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”提供參考依據(jù)。當然，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”仍處于初級發(fā)展階段，各省市“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”形式多樣，仍需我們進一步探索更加科學有效、符合我國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式。