朱木蘭 甄 莉 李雅男 龔立紅

造口周?chē)撃[是由于造口周?chē)つw破損、細(xì)菌感染引起的造口周?chē)M織感染。由于創(chuàng)腔在造口邊緣，極易被糞水滲入而導(dǎo)致創(chuàng)腔加深或愈合困難，是腸造口護(hù)理的難題[1]。造口周?chē)撃[常發(fā)生在皮下及腹壁中，腹腔內(nèi)膿腫少見(jiàn)。造口周?chē)撃[的臨床表現(xiàn)有：造口周?chē)つw紅腫、皮溫較高、有壓痛、按壓有波動(dòng)感、探查可見(jiàn)局部膿腔形成，部分可自行穿破流膿[2]。2020年10月，筆者所在醫(yī)院收治1例回腸造口周?chē)撃[導(dǎo)致大面積皮膚潰瘍并合并多重耐藥菌感染的患者，經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作診治和造口治療師精心護(hù)理，患者傷口好轉(zhuǎn)，造口順利回納?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男性，63歲，因直腸惡性腫瘤(黏液腺癌，ⅢC期)于2020年8月14日行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))+末端回腸造口術(shù)，術(shù)后曾行2次生物靶向治療聯(lián)合化療，10月5日造口下方皮膚開(kāi)始出現(xiàn)紅腫、潰爛， 10月27日入住筆者所在醫(yī)院，并請(qǐng)?jiān)炜趲煏?huì)診。入院查體：身高172 cm，體質(zhì)量71.5 kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白32.3 g/L，血紅蛋白128 g/L，白細(xì)胞10.85×109/L，C反應(yīng)蛋白70.42 mg/L。造口評(píng)估：造口類(lèi)型為回腸造口，位于右下腹部，大小3.5 cm×3.0 cm，開(kāi)口高度1.0 cm，腸黏膜顏色為100%牛肉紅色，周?chē)つw距離造口3點(diǎn)、6點(diǎn)方向出現(xiàn)皮膚破潰，最近的破潰處距造口0.5 cm，造口周?chē)つwDET評(píng)估表[3]評(píng)分10分，腹壁形態(tài)為不規(guī)則隆起，每日排黃色糊狀便約200 g，底盤(pán)滲漏約2次/d。傷口評(píng)估：傷口a位于造口6點(diǎn)方向，大小為5.0 cm×12.0 cm×0.5 cm，基底為100%黃色腐肉，無(wú)潛行、竇道，傷口滲液為黃褐色；傷口b位于造口3點(diǎn)方向，大小為2.0 cm×1.0 cm×0.2 cm，基底為100%紅色組織，距離造口僅0.5 cm，傷口滲液為紅褐色。氣味分級(jí)[4]為1級(jí)，傷口周?chē)t腫、浸漬，換藥時(shí)數(shù)字疼痛評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)[5]評(píng)分為6分。入院后經(jīng)過(guò)醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療，先找到病因，留取傷口分泌物做培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果提示超廣譜β內(nèi)酰胺酶、大腸埃希菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄糖球菌、革蘭陰性菌感染。使用美羅培南抗感染治療；局部進(jìn)行保守性銳性清創(chuàng)，合理管理滲液；加強(qiáng)疼痛管理同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)腸道菌群，給予針對(duì)性傷口處理。49 d后，患者造口周?chē)撃[處傷口大小較前縮小，基底肉芽組織紅潤(rùn)，細(xì)菌真菌培養(yǎng)陰性，感染指標(biāo)下降，白蛋白、血紅蛋白指數(shù)提升，于2020年12月14日進(jìn)行了造口回納手術(shù)，手術(shù)后繼續(xù)關(guān)注患者傷口情況，利用濕性愈合理念進(jìn)行傷口換藥，最終傷口痊愈。

2 護(hù)理

2.1 疼痛管理

94.3%的慢性傷口患者存在換藥相關(guān)疼痛，其中清洗傷口和清創(chuàng)時(shí)疼痛評(píng)分最高[6]。本例患者感染時(shí)間近1個(gè)月，疼痛劇烈，疼痛評(píng)分高達(dá)6分，影響傷口換藥及清創(chuàng)。因此，在全面評(píng)估患者疼痛情況的基礎(chǔ)上，制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案，以減輕患者疼痛。換藥前半小時(shí)，靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg，換藥前5 min，使用利多卡因注射液濕敷傷口創(chuàng)面[7-8]。

2.2 創(chuàng)面處理

入院即給予常規(guī)創(chuàng)面清洗和清創(chuàng)處理，并給予親水性銀離子抗菌敷料控制傷口感染，同時(shí)吸收滲液。二級(jí)敷料采用硅膠泡沫敷料吸收滲液，減少炎性物質(zhì)對(duì)傷口周?chē)M織浸潤(rùn)，減輕傷口基礎(chǔ)疼痛。

患者傷口換藥第2天后評(píng)估傷口。傷口a基底由原來(lái)的100%黃色腐肉，變?yōu)?5%黃色腐肉，25%紅色組織。傷口滲液量為漏出，惡臭味較前減輕，氣味分級(jí)為2級(jí)，疼痛評(píng)分降為5分。根據(jù)患者傷口局部情況，給予換藥，換藥方法如下。(1)繼續(xù)予0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，保守性銳性清創(chuàng)后，填塞磺胺嘧啶銀離子油紗保護(hù)創(chuàng)面，磺胺嘧啶銀離子油紗具有銀離子成分，有廣譜抗菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌和白色念珠菌等敏感，同時(shí)脂質(zhì)水膠體油紗具有保濕作用，不粘連傷口，不損傷新生的組織，可減輕換藥時(shí)疼痛[1]。(2)自制負(fù)壓雙套管，在吸痰管上裁剪若干大小0.5 cm、間距0.8 cm的側(cè)孔，將頭皮針穿入吸痰管最后一個(gè)側(cè)孔作沖洗管，吸痰管接負(fù)壓進(jìn)行吸引抽吸。用曲縮棉(一種專(zhuān)門(mén)用于負(fù)壓沖洗的傷口敷料，可以促進(jìn)傷口肉芽生長(zhǎng))包裹自制負(fù)壓雙套管，將傷口a與傷口b以塔橋方式填塞建立負(fù)壓加沖洗治療，設(shè)置負(fù)壓為-125 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，沖洗液為0.5%甲硝唑100 mL+0.9%氯化鈉溶液500 mL+10%氯化鈉10 mL[9-11]，沖洗管深度較吸引管深0.5 cm，3～4 d更換1次。

患者傷口換藥第3天，傷口評(píng)估發(fā)現(xiàn)造口底盤(pán)下方有滲漏，將曲縮棉改為聚氨酯泡沫。曲縮棉使用便捷、順應(yīng)性好，更易填充腔隙竇道及不規(guī)則傷口，生物相容性好，有利于上皮爬行，但滲液濃稠時(shí)易堵管。而聚氨酯泡沫敷料引流創(chuàng)面滲液能力更強(qiáng)[12-14]。

2.3 造口袋的選擇及粘貼技巧

目前造口袋及造口附件產(chǎn)品的品種及功能越來(lái)越多，如造口產(chǎn)品選擇或使用不當(dāng)則會(huì)增加造口并發(fā)癥的發(fā)生率[15-16]。應(yīng)根據(jù)患者的腹壁形態(tài)、造口的類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、患者的經(jīng)濟(jì)情況來(lái)選擇造口袋及附件產(chǎn)品。該患者為回腸造口，造口排出物為稀水樣便或糊狀便，造口周?chē)つw破潰處距排便開(kāi)口僅0.5 cm，DET評(píng)分10分，患者入院時(shí)，因疼痛明顯，而二件式造口袋需要用一定力量進(jìn)行扣合，為減輕患者疼痛，選用較為柔軟的一件式造口袋，造口周?chē)杩伤苜N環(huán)防止糞便滲漏污染傷口，佩戴完成后用手按壓15 min。第2次換藥時(shí)患者疼痛較前減輕，但因腹壁形態(tài)為不規(guī)則隆起，給造口袋的粘貼制造了難度，增加了糞便滲漏的概率，為使造口底盤(pán)更好地與皮膚粘合，改用二件式微凸造口底盤(pán)，其凸面底盤(pán)可以撐平造口周?chē)つw的折痕或褶皺，使周?chē)つw平整及填平造口周?chē)つw凹陷，實(shí)現(xiàn)皮膚與底盤(pán)間的緊密貼合，預(yù)防浸漬和滲漏。造口周?chē)杩伤苜N環(huán)防止?jié)B漏，并于造口袋內(nèi)放置吸痰管接負(fù)壓收集糞便防止?jié)B漏。為該患者佩戴腰帶以幫助固定造口袋，腰帶扣和皮膚之間墊上紙巾或紗布，減少腰帶對(duì)皮膚的摩擦，提高舒適度。佩戴完利用手的溫度及力量按壓造口底盤(pán)15 min，使皮膚與底盤(pán)間緊密貼合。

2.4 多重耐藥菌感染的護(hù)理

患者存在多重耐藥菌感染，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生及實(shí)施床邊隔離，具體措施如下:(1)嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，床邊備快速手消毒液，接觸患者后進(jìn)行手消毒；(2)患者入住單間病房，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，在患者病歷夾、手腕帶、床頭牌等處做好多重耐藥菌感染的標(biāo)識(shí)；(3)醫(yī)療器械及物品，如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、輸液架等，專(zhuān)人專(zhuān)用，并及時(shí)消毒處理，不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具及用物，如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后進(jìn)行擦拭消毒；(4)患者換藥、更換引流管及沖洗液時(shí)嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌操作，換藥前后落實(shí)手衛(wèi)生及醫(yī)療垃圾分類(lèi)的處理；(5)病房地面使用單獨(dú)的拖把，便盆及尿壺專(zhuān)人專(zhuān)用，床單、被服、床間隔簾保持清潔；(6)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持環(huán)境衛(wèi)生，一切廢物按照感染性醫(yī)療廢物處理，合理規(guī)范使用抗生素。

2.5 使用濕性愈合敷料促進(jìn)傷口愈合

患者造口周?chē)撃[處傷口處理49 d后，基底肉芽組織紅潤(rùn)，細(xì)菌真菌培養(yǎng)陰性，檢查肛門(mén)直腸吻合口愈合良好，最終決定給予患者行造口還納手術(shù)。由于患者手術(shù)切口為二類(lèi)切口，予繼續(xù)關(guān)注患者術(shù)后傷口情況，手術(shù)后第1天傷口評(píng)估：傷口位于右下腹，大小1.5 cm×6.0 cm，基底為100%紅色組織，無(wú)潛行、竇道，少量淡紅色滲液，氣味分級(jí)為5級(jí)，周?chē)つw無(wú)紅腫、浸漬，換藥時(shí)疼痛評(píng)分2分。具體措施如下。(1)考慮生物膜形成，予聚維酮碘濕敷傷口3 min后予0.9%氯化鈉溶液清洗干凈，傷口表面覆蓋親水性銀離子敷料，外層紗布予無(wú)菌紗布覆蓋，換藥頻率隔日1次[17-18]。(2)造口回納術(shù)后第3天,為預(yù)防感染予短波紫外線傷口治療儀照射后，繼續(xù)使用親水性銀離子敷料,3 d更換1次[19-20]。(3)造口回納術(shù)后第7天，傷口大小縮小為0.5 cm×4.0 cm，基底100%紅色組織，為保持傷口的濕性愈合，切口處繼續(xù)予短波紫外線傷口治療儀照射，覆蓋親水性纖維銀離子敷料后予水膠體標(biāo)準(zhǔn)敷料覆蓋，造口回納術(shù)19 d后傷口愈合。整個(gè)過(guò)程歷經(jīng)68 d。

3 小結(jié)

造口周?chē)撃[是由于造口周?chē)つw破損、細(xì)菌感染引起。應(yīng)根據(jù)膿腫及多重耐藥菌情況，給予全身抗感染及局部創(chuàng)面清創(chuàng)，予銀離子抗菌敷料填塞引流后，選擇曲縮棉/聚氨酯泡沫聯(lián)合負(fù)壓沖洗方式，在有效收集滲液的同時(shí)起到抗感染治療效果。傷口換藥中注重患者的疼痛管理和感染預(yù)防，選擇凸面底盤(pán)聯(lián)合使用附件避免糞水污染創(chuàng)面。把握患者造口回納時(shí)機(jī)，使用短波紫外線治療儀及濕性敷料有效殺菌消炎、促進(jìn)傷口的愈合。造口并發(fā)癥重在預(yù)防，做好造口護(hù)理的指導(dǎo)及宣教，可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。