任國平，趙 利，何 華

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院血液內(nèi)科 陜西 西安 710038）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally lnserted central catheter, PICC）具有保護(hù)血管、減輕穿刺痛苦等眾多優(yōu)點，解決了臨床輸液和化療藥物外滲的風(fēng)險。目前超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（modified seldinger thchnique, MST）行肘上PICC 是普遍采用的置管方法，和既往肘下傳統(tǒng)方法置管相比，可提高置管成功率，降低機(jī)械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，但仍有并發(fā)癥發(fā)生，淋巴管滲液就是其中之一[1],任何介入性操作均可引起組織不同程度的損傷，尤其是多次穿刺及送管可穿破淋巴管導(dǎo)致淋巴滲出。申屠英琴報道發(fā)生率1.23%[2]，雖然發(fā)生率低，但不易處理。淋巴滲液不僅會導(dǎo)致局部皮膚損傷，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染，非計劃拔管，它是制約PICC 導(dǎo)管長期使用的主要并發(fā)癥之一，其主要病理基礎(chǔ)是導(dǎo)管腔內(nèi)被摸的形成和微生物定植[3]。不僅增加患者治療費用、降低滿意度，還容易引起糾紛。作者在查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在傳統(tǒng)的無菌紗布和紗布繃帶加壓包扎法基礎(chǔ)上改用藻酸鹽、泡沫敷料和彈力自粘繃帶聯(lián)合運用，增加滲液吸收量、加強(qiáng)局部加壓力度的同時，且患者舒適度高、易于配合。改良后方法取得良好的治療效果，不僅明顯縮短了治愈時間，還大幅降低了治療費用，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年12 月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院血液內(nèi)科置入的578 例PICC 中發(fā)生淋巴管滲液的12 例。分為對照組4 例和觀察組8 例，對照組采用傳統(tǒng)的無菌紗布和紗布繃帶加壓包扎法，觀察組采用藻酸鹽、泡沫敷料和彈力繃帶改良加壓包扎法。對照組男2 例，女2 例，平均年齡（38.62±3.26）歲，BMI 指數(shù)平均為（18.6±1.21）kg/m2，穿刺部位均為右側(cè)貴要靜脈；觀察組男5 例，女3 例，平均年齡（38.26±3.63）歲，BMI 指數(shù)平均為（18.5±1.15）kg/m2，穿刺部位為右側(cè)貴要靜脈5 例，右側(cè)肱靜脈3 例。兩組患者一般資料如年齡、性別、穿刺部位等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。作者發(fā)現(xiàn)兩組患者BMI 指數(shù)偏低，都是較消瘦體型，考慮為B 超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)的穿刺點在肘關(guān)節(jié)上3 ～5 cm 手臂的內(nèi)側(cè)，淋巴管分布的位置與穿刺處很近，而消瘦患者皮下脂肪較少，淋巴管在上臂分布更為密集，穿刺過程中容易損傷淋巴管，致使淋巴液沿穿刺點滲出有關(guān)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者除淋巴管滲液外，無其他并發(fā)癥；②采用B 超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置管；③置管護(hù)士已獲取PICC 置管資質(zhì)；④導(dǎo)管材料采用美國巴德公司的4F 三向瓣膜式導(dǎo)管；⑤操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC 的操作規(guī)則[4]；⑥自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢置管；②依從性差；③患者治療期間轉(zhuǎn)院失聯(lián)或死亡。

1.2 方法

根據(jù)臨床表現(xiàn)，與導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成導(dǎo)致的液體外漏和低蛋白血癥導(dǎo)致的組織液外滲正確鑒別，淋巴管滲液一般發(fā)生在置管后2 ～3 d，滲液顏色為透明或淡黃色，抽回血正常，滲液量與輸液速度無關(guān)[5]。淋巴管滲液的處理原則是加壓包扎，使局部壓力大于淋巴液壓力，能有效阻止淋巴液外滲，細(xì)胞之間緊密接觸，從而加速創(chuàng)面愈合、淋巴管再生；同時，遠(yuǎn)端的組織淋巴管也會因組織液回流受阻而加快代償性增生過程，防止過多的液體積聚，也可以預(yù)防感染，加速自愈[6]。

傳統(tǒng)法。按照衛(wèi)計委《靜脈治療護(hù)理操作規(guī)范》[7]制定的我院PICC 導(dǎo)管規(guī)范和流程消毒待干后，用無菌紗布對折2 次（8 層）壓迫于穿刺點，10 cm×12 cm 透明貼膜粘貼無張力固定，用紗布繃帶對穿刺處進(jìn)行加壓包扎。2018 年2 月—2019 年5 月發(fā)生的4 例采用傳統(tǒng)方法。

改良法。藻酸鹽敷料一般尺寸為5 cm×5 cm，把敷料對折兩次，呈2.5 cm×2.5 cm 大小方塊，從中間剪開一半但不能剪斷，把導(dǎo)管放入中間縫隙處，以導(dǎo)管為中心覆蓋穿刺點，此方法可使藻酸鹽敷料完全覆蓋穿刺點皮膚，利于吸收滲液，且不會使導(dǎo)管侵泡于滲液中，在加壓包扎時造成導(dǎo)管對局部的壓傷。使用10 cm×12 cm 透明貼膜粘貼無張力固定后，在貼膜外穿刺點上方一公分處再放一個對折2 次（8 層）紗布塊，加大對局部的壓迫，最后用自粘彈力繃帶加壓包扎，采用8 字纏繞法繞臂3 ～5 圈，松緊度以能放一指為宜，使用過程中嚴(yán)密觀察患者穿刺側(cè)上肢的皮膚顏色、臂圍及感覺變化，注意觀察有無蒼白、發(fā)紫、腫脹等現(xiàn)象，隨時調(diào)節(jié)自粘彈力繃帶的壓力，根據(jù)患者穿刺點滲出情況及肥胖程度決定繃帶長度及松緊度，測量患者穿刺處手臂的臂圍，以此長度的3 ～4 倍剪取繃帶，注意調(diào)節(jié)好繃帶的長短及松緊度，不宜過緊或過松，期間每4 ～6 h 放松30 min，抬高置管側(cè)手臂，并做握拳、松拳運動，每次持續(xù)3 s，有利于靜脈及淋巴回流，避免因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的手指和前臂腫脹。治療期間避免提重物等突然發(fā)力的動作，以免影響淋巴管修復(fù)，加重淋巴滲液。根據(jù)穿刺后滲液分級：24 h 內(nèi)敷料有少量滲液為正常情況；侵液面積達(dá)1 cm×1 cm 為輕度；侵液面積達(dá)2 cm×2 cm 為中度；侵液面積達(dá)3 cm×3 cm 為重度[8]。輕度和中度滲液采用藻酸鹽，重度滲液可在藻酸鹽敷料上加貼一塊康惠爾泡沫敷料以增強(qiáng)滲液吸收。2019 年6 月—2020 年12 月發(fā)生的8 例采用改良法。

1.3 評價指標(biāo)

滲液逐漸減少，滲液分級逐漸降低，更換敷料24 h內(nèi)無滲液為治愈。統(tǒng)計兩組患者滲液的情況、治愈的時間和所需費用。治愈時間越短、所需費用越少說明治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴管滲液治愈時間、人均費用比較

觀察組治愈時間短于對照組，人均費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者淋巴管滲液治愈時間和人均費用比較（± s）

表1 兩組患者淋巴管滲液治愈時間和人均費用比較（± s）

組別例數(shù)平均治愈時間/d人均費用/（元?d-1）觀察組87.8±0.71274.0±63.26對照組450.8±25.11565.0±87.57 t 3.4245.919 P 0.0070.000

3.討論

PICC 為血液病患者提供了一條方便、安全、可靠的輸液通道，為患者帶來福音的同時，也減輕了臨床護(hù)士的工作壓力。B 超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)已被證實明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的PICC 置管術(shù)。但因其置管部位及方法的特殊性，出現(xiàn)滲液的概率也逐漸增高[9]。滲液與穿刺過程中淋巴管損傷、患者本身疾病因素、導(dǎo)管破裂、纖維蛋白鞘的形成等因素有關(guān)，臨床護(hù)理過程中需分析原因，采取相應(yīng)的處理方法[10]。置管術(shù)后的觀察和患者健康教育同為重要，護(hù)患共同參與，異常問題早發(fā)現(xiàn)、早處理。發(fā)生淋巴滲液時切勿盲目拔管，可通過正確地選擇敷料和加壓包扎得到有效處理。本文采用傳統(tǒng)方法的4 例患者和采用改良加壓包扎法的8 例患者經(jīng)處理后均能帶管至化療結(jié)束，保證治療安全。但改良后方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，不僅大大縮短治愈時間，而且降低人均費用。

傳統(tǒng)方法采用的無菌紗布吸收性差，滲液量多時需隨時更換，滲液量少時按2016 版美國INS 靜脈輸液指南要求，至少每兩天更換一次紗布敷料，而紗布易與穿刺點粘連不易摘除，強(qiáng)制摘除會加重?fù)p傷，頻繁的更換不利于淋巴管的修復(fù)。而改良方法使用的藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維，含有85%天然藻酸鹽纖維，15%的羧甲基纖維素納，主要功能就是吸收滲出液，形成凝膠，與滲液發(fā)生Na+/Ca2+離子交換[11]。在實際工作中發(fā)現(xiàn)與報道一致，在淋巴滲液多時，由于藻酸鹽吸收性能好，可吸收自身質(zhì)量20 倍的滲液量（為紗布的5 ～7 倍）。吸收液體后膨脹成藻酸鈉凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體物質(zhì)[12],使傷口同外界隔絕，形成一個密閉的無大氣氧環(huán)境，加速新生微血管增生，對維持濕潤環(huán)境、提高表皮細(xì)胞的再生能力、加快表皮細(xì)胞移動、促進(jìn)創(chuàng)面愈合有重要意義[13]。臨床使用發(fā)現(xiàn)藻酸鹽敷料柔軟、容易折疊、貼敷容易，是個理想的填充物，在與傷口接觸時，藻酸鹽中的鈣離子能置換傷口滲液中的鈉離子，從而在傷口表面形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，有助于滲液的凝固，促進(jìn)傷口愈合。吸收滲液后變硬對穿刺點有局部壓迫作用，且浸濕后不黏附于穿刺處，容易摘除，不會導(dǎo)致再次損傷。輕度和中度滲液采用該方法效果顯著，重度滲液加貼一塊康惠爾泡沫敷料以增強(qiáng)滲液吸收?？祷轄柵菽罅鲜且环N活性親水材料，與藻酸鹽聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以增強(qiáng)滲液吸收量，而且其密閉的環(huán)境有效隔絕外界環(huán)境細(xì)菌的侵入，減少傷口感染的發(fā)生[14]。此敷料有彈性吸收層，有利于細(xì)胞的移入和肉芽組織形成，還可避免傷口的皮膚浸漬[15]，起到一種類似皮膚角質(zhì)層的作用，從而為創(chuàng)面提供一個理想的愈合環(huán)境；可保持局部低氧張力，刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，改善缺血缺氧的癥狀，促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低局部靜脈硬化、壞死、滲出的情況，加速局部毒物的代謝和吸收，促進(jìn)炎癥消退，減輕疼痛[16]。傳統(tǒng)方法中使用紗布繃帶加壓固定，紗布繃帶無彈性，固定力度不易掌握，過松容易滑脫，起不到加壓作用，過緊則手臂腫脹。而改良方法采用的自粘彈力繃帶具有不粘毛發(fā)、皮膚，輕薄、透氣、舒適等特點，不影響關(guān)節(jié)活動，患者感覺舒適，易被接受；可任意調(diào)節(jié)加壓力度，壓迫滲液效果良好且減少手臂腫脹；容易固定和拆卸，便于觀察滲液量。貼膜外穿刺處上方一公分處再放置一個紗布塊是為了精準(zhǔn)定位滲液點，8字纏繞法取自外科繃帶包扎法，即繃帶纏繞時，一上一下呈8 字形，中間以貼膜外放置的紗布塊為交匯點，纏繞3 ～5 圈，該方法不易滑脫還可加大對局部的壓迫，利于淋巴管修復(fù)。

綜上所述，對比使用無菌紗布和紗布繃帶傳統(tǒng)加壓包扎法，藻酸鹽、泡沫敷料和自粘彈力繃帶聯(lián)合運用的改良加壓包扎法，經(jīng)臨床觀察治療淋巴滲液的效果更佳，不僅治愈時間明顯縮短，而且大大減少了更換敷料的頻繁，降低經(jīng)濟(jì)費用；患者易于接受和配合治療；所用材料二甲醫(yī)院以上均有使用，取材容易，值得臨床應(yīng)用。但本次觀察例數(shù)太少，還需繼續(xù)積累觀察。